La protection sociale complémentaire des frais de santé Des incantations au principe de réalité

Transcription

1 La protection sociale complémentaire des frais de santé Des incantations au principe de réalité Muller Fabienne Université de Strasbourg sept 2015

2 Au départ une bonne idée Améliorer la couverture des soins garantie par la sécurité sociale notamment sur Frais d optique Frais dentaires Les autres prothèses Le ticket modérateur et les dépassements d honoraires

3 La part des dépenses de santé prise en charge par les complémentaires DREES Comptes nationaux santé 2013

4 Les différences de prise en charge selon la nature des soins soins et hébergement, honoraires des praticiens lors hospitalisation complète DREES Comptes nationaux santé 2014 soins dispensés par les médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, actes d'analyse en laboratoire, cures thermales

5 Les différences de prise en charge selon la nature des soins DREES Comptes nationaux santé 2014 Optique, prothèses, petit matériel et pansements

6 Diminuer le reste à charge des ménages

7 D autant que les contrats collectifs offrent en moyenne une meilleure couverture que les contrats individuels Classe A : la meilleure couverture Classe E :la moins bonne

8 Illustration du point de vue d un DRH alsacien Une nouvelle obligation à compter du 1 janvier 2016: mise en œuvre d une complémentaire santé pour l ensemble de ses salariés Avec quels outils?

9 La DRH attend Un choc de simplification pour les entreprises (et les particuliers) Que la branche joue son rôle sur le champ de la prévoyance (obligation de négocier + rapport Combrexelle) Que les règles soient claires et simples

10 Définir le niveau des garanties Recommander un assureur (à défaut de pouvoir le désigner!) S imposer à toutes les entreprises Obligation de négocier entre le 1 juillet 2013 et le 1 juillet 2014 Le rôle de la branche??

11 Un flux normatif non régulé! Parution des décrets sur les planchers et les plafonds des garanties : septembre et novembre 2014 Parution du décret sur les recommandations d un assureur le 11 décembre 2014 Parution du décret sur la procédure de mise en concurrence préalable à la recommandation d un ou de plusieurs organismes assureurs le 8 janvier 2015 Une négociation à l aveugle ou pas de négociation

12 La réduction de la marge de manœuvre des branches professionnelles Contrat collectif recommandation transparence Contrat responsable

13 Les branches et la recommandation d un assureur Seules les branches ayant instauré «des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité» peuvent recommander un organisme assureur la définition de la solidarité encadré: «des prestations à caractère non directement contributif, pouvant notamment prendre la forme d'une prise en charge partielle ou totale de la cotisation pour certains salariés ou anciens salariés, d'une politique de prévention ou de prestations d'action sociale»

14 La procédure de mise en concurrence préalable à la recommandation d un ou de plusieurs organismes assureurs (décret nº du 8 janvier 2015: D912-1 et s ) Avis d appel à la concurrence qui doit comporter les conditions de recevabilité et d éligibilité des candidatures, les critères d évaluation des offres et leur pondération ou hiérarchisation le contenu du cahier des charges (luimême défini par le CSS D912-5) nombre maximum d'organismes susceptibles d'être recommandés.

15 L extension des accords avec recommandations bloquée Par l arrêté du 19 août 2015 qui définit la liste des pièces à joindre à la demande d'extension d'une convention ou d'un accord collectif comportant une clause de recommandation, dans le cadre d'une procédure de mise en concurrence préalable au choix du ou des organismes assureurs

16 Conclusions Une hémorragie de textes réduisant l autonomie des partenaires sociaux L ordre public conventionnel? Non parus en temps opportun pour les partenaires sociaux Paralysant le jeu des acteurs Le Renvoi de fait à la négociation d entreprise

17 Le DRH alsacien Pourrait espérer que le régime local fasse le nécessaire pour Se mettre à niveau / aux nouvelles obligations Sans l impliquer financièrement pour autant!

18 Le niveau des prestations 90% du tarif (ss compris) consultations Médicaments remb à 65% Prothèses Examens laboratoire 100% du tarif (ss compris) Consultations Médicaments remb à 65% 125% du tarif Soins dentaires Forfaits optiques (variables selon degré de correction) Régime local Les nouvelles règles

19 Illustration: une paire de lunette à 405 Remb SS 60% de 2,84 (monture) 60% de 3,66 (1verre) Total: 6,09 Régime local 90% -60% de 2,84 (monture) 90%- 60% de 3,66 (1verre) Total: 3,04 Régime compl Forfait incluant monture + verres: Mini: 200 D911-1 Maxi : 750 R871-2 CSS

20 Adapter le régime local? «tant qu'elles n'ont pas été remplacées par les dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, des dispositions législatives et réglementaires particulières aux départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle peuvent demeurer en vigueur ; qu à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d application n est pas élargi» Cons. Constit. du 5 août 2011, Société Somodia

21 Notre DRH ne pouvant rien attendre de la branche et rien du régime local doit agir Remboursé avant d'être débité Vos lunettes à l'oeil Comparez les meilleurs fournisseurs

22 Est il en mesure de procéder à des comparaisons entre assureurs? DREES rapport 2014

23 Part des charges de gestion dans les primes pour les contrats santé 2013 DREES rapport 2014

24 Les frais de gestion/prise en charge des soins en % Rapport IGAS 2013 AMO AMC

25 Un cadre juridique simple LOI n du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l emploi, article 1 LOI n du 8 août 2014 LFSS rect. Décret du 8 juillet 2014 sur caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire Décret n du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L CSS Décret 18 novembre 2014 sur le contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales LOI n du 22 décembre LFSS Circulaire DSS du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales Circulaire ACOSS du 12 aout 2015, sur le respect du caractère collectif et obligatoire

26 Une obligation de négocier encadrée Des garanties minimales: Ticket modérateur Frais dentaires Forfait hospitalier Des plafonds Frais d optique Dépassements d honoraires Des contrariétés entre règles.. Des catégories bénéficiaires à construire Exonération Exclusion

27 Illustration Le plancher des garanties des contrats collectifs :D CSS Le plancher des garanties du contrat responsable: R871-2 Le plafond des garanties du contrat responsable: R b) équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ; LOL

28 Notre DRH est découragée..

29 Mais de nouvelles réformes sont en vue Le rapport Libault ou comment gérer les effets négatifs de la concurrence souhaitée par le conseil constitutionnel autoriser la co-désignation d opérateurs en prévoyance, encourager les cotisations proportionnelles au revenu et les mesures en faveur des retraités par des incitations fiscales créer des «conventions collectives de Sécurité sociale»: accords de branches instaurant un haut degré de solidarité (avec une contribution atteignant 10% des cotisations)