Nouveaux indicateurs. La Direction. La médecine du travail. Le laboratoire

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1 Nouveaux indicateurs Règles de remplissage/contrôle/preuves inconnus: En 2012, on devra saisir 2011 Eléments «nouveaux» (officieux et pas définitifs) Il faut idéalement d ici le 31 décembre pour: La Direction Inclure la LIN dans CPOM, projet médical, contrat de pôles Nommer un coordonnateur de la gestion des risques Formaliser les procédures de gestion de crise Inclure la LIN dans les contrats logistiques Dégager du temps de secrétariat dédié pour l UHLIN La médecine du travail Ecrire/mettre en place la procédure de suivi des immunisations Le laboratoire Informer le service si antériorité BMR lors d une réadmission (bien sur, s il y a envoi d un bilan au labo)

2 Nouveaux indicateurs L EOH Modifier les grilles d auto-évaluation en outils d aide à l observance Formaliser les procédures de transmission et de contrôle de l information Formaliser un protocole d'analyse des causes des événements infectieux graves Le bloc Rédiger un protocole d hygiène au BO Tous les docteurs Informer les patients s ils sont porteurs d une BMR Pour qui comprend ce que ca veut dire Le suivi des ISO se fait en utilisant le système d information hospitalier

3 Année 2011 (campagne 2012) 2012 (campagne 2013) Modalités d affichage Indicateurs, 2ème génération de processus Indicateurs de résultats par ES Indicateur 2ème génération, ICATB Indicateurs, 2ème génération de processus Indicateurs de résultats par ES Auprès des ES Sur le site Icalin.sante. gouv.fr Opposabilité Des indicateurs de qualité et de sécurité des soins Oui Oui Oui Oui Non Non Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui

4 Affichage public des taux triennaux SARM avec : Classes de performance selon la méthode de percentiles à 5 classes Affichage de l évolution de ces taux par ES A partir des données recueillies en 2009 A B C D E Catégories P10 P30 P70 P90 CHR CHU 0,321 0,472 0,662 0,812 CH INF 300 0,219 0,394 0,705 0,990 CH SUP 300 0,318 0,435 0,729 1,007 HOPITAL LOCAL 0,068 0,139 0,309 0,511 MCO 0,110 0,239 0,547 0,911 SSR - SLD 0,072 0,152 0,360 0,749 On est la!

5 Indicateur stupide Le problème actuel de BMR, c est les BLSE et les EPC, pas les SARM Indicateur discriminatoire Pas de tri acquis/importés Pas de tri SARM communautaire/nosocomial Pénalise les établissements à fort recrutement d infection ostéo-articulaires Peut on déposer un recours en tribunal administratif/conseil d état?

6 ICALIN 2011 organisation Respect des ratios en personnel médical de l EOH 7,5 Le personnel médical ou pharmaceutique a une formation diplômante 0,5 Respect des ratios en personnel para médical IDE de l'eoh 7,5 Le personnel paramédical a une formation diplômante 0,5 une autre catégorie de personnel fait partie de l EOH 1 Il existe un temps de secrétariat dédié 0,5 Il existe un réseau de correspondants dans les secteurs d activités 2,5 Mise à disposition du matériel de sécurité dans tous les services concernés 1 Mise à disposition des équipements de protection individuels dans dans tous les services concernés 1 Il existe une formation pour les nouveaux arrivants, 2 Il existe une formation pour les intérimaires, étudiants. 1 Le personnel médical a bénéficié d une formation validée par l EOH 1 Le personnel paramédical a bénéficié d une formation validée par l'eoh 1 Il existe une formation pour les autres personnels permanents 1 Une formation en hygiène hospitalière est prévue dans le cahier des charges des prestataires intervenant dans le cadre des fonctions logistiques 2

7 ICALIN 2011 moyens Respect des ratios en personnel médical de l EOH 7,5 Le personnel médical ou pharmaceutique a une formation diplômante 0,5 Respect des ratios en personnel para médical IDE de l'eoh 7,5 Le personnel paramédical a une formation diplômante 0,5 une autre catégorie de personnel fait partie de l EOH 1 Il existe un temps de secrétariat dédié 0,5 Il existe un réseau de correspondants dans les secteurs d activités 2,5 Mise à disposition du matériel de sécurité dans tous les services concernés 1 Mise à disposition des équipements de protection individuels dans dans tous les services concernés 1 Il existe une formation pour les nouveaux arrivants, 2 Il existe une formation pour les intérimaires, étudiants. 1 Le personnel médical a bénéficié d une formation validée par l EOH 1 Le personnel paramédical a bénéficié d une formation validée par l'eoh 1 Il existe une formation pour les autres personnels permanents 1 Une formation en hygiène hospitalière est prévue dans le cahier des charges des prestataires intervenant dans le cadre des fonctions logistiques 2

8 ICALIN 2011 actions Il existe un protocole de prise en charge en urgence des AES actualisé dans les 5 dernières années 1 Il existe une procédure de vérification de l immunisation vis à vis du VHB 0,5 Il existe une surveillance de la couverture vaccinale de la grippe 1 Il existe une surveillance de la couverture vaccinale et /ou de l immunisation pour la rougeole 1 Il existe une surveillance de la couverture vaccinale et /ou de l immunisation pour la varicelle et pour la coqueluche 0,5 Il existe un protocole d hygiène des mains actualisé dans les 5 ans 1 Une rétro information de cette consommation est faite au moins une fois par an dans les secteurs d activités 1,5 une évaluation des pratiques relative à l hygiène des mains a été faite dans les 5 ans 3,5 Il existe un protocole actualisé dans les 5 dernières années relatif aux précautions standard 1 Une évaluation des pratiques relatifs aux précautions standard autre que l hygiène des mains a été faite a été faite dans les 5 ans 2

9 ICALIN 2011 actions Il existe un protocole actualisé dans les 5 dernières années relatif au x précautions complémentaires «contact» 1 Il existe un protocole relatif aux précautions complémentaires de type «air et / ou gouttelettes» 1 Une évaluation du respect des précautions complémentaires de type «contact» a été faite dans les 5 dernières années 2 Une évaluation du respect des précautions complémentaires de type «air et / ou gouttelettes» a été faite dans les 5 dernières années 2 Il existe un protocole associé à la prévention de l infection ur inaire sur sonde actualisé dans les 5 ans 1 Il existe un protocole associé à la prévention des infections sur cathéters veineux périphériques actualisé dans les 5 ans 1 Il existe un protocole associé à la prévention des infections sur cathéters veineux centraux ans actualisé dans les 5 ans 1 Il existe un outi l d aide à l observance relatif à la prévention des infections urinaires 1 Il existe un out il d aide à l observance relatif à la prévention des infections sur dispositifs intravasculaires (autres que les CVC) ou pour 1 dispositif sous-cutané Il existe un outil d aide à l observance relatif de la prévention des infections des infections sur cathéters veineux centraux 2 Une évaluation des pratiques relative à la prévention des infections urinaires sur sonde urinaire a été faite dans les 5 ans 4 Une évaluation des pratiques relative à la prévention des infections sur dispositifs intravasculaires a été faite dans les 5 les 5 ans 4 Un autre thème a fait l objet d une évaluation 2

10 Environne ment Surveillance Analyse approfondie des causes d un évènement infectieux grave A.6 Il existe une démarche de prévention lié à l environnement (eau, air) 3 3 Une enquête de prévalence ou une enquête d incidence a été réalisée A.7.1 dans l année (autre qu ISO, ou BMR ou hémodialyse) 3 A.7.2 Cette surveillance se fait dans le cadre d un réseau 1 Les résultats de la surveillance ont été rendus aux servi ces 7 A.7.3 participants 2 La commission ou la conférence médicale d établissement de santé A.7.4 est destinataire des résultats des surveillances 1 A.8 Il existe une démarche d analyse des causes en cas d évènement infectieux grave 4 4

11 ICALIN «organisation»: 14/20 Très «politique». Vérification de l application de HPST. ICALIN «moyens»: 23,5/30 Super sévère Si on a pas strictement le ratio de personnel on perd 15 points/100 Contraintes de formation potentiellement très lourdes ICALIN «actions»: 35/50 Incertitude sur ce qu est un outil d aide à l observance En l état, je ne nous donne que 72.5/100, contre 100/100 sur l icalin actuel

12 Organisation O.1 LISO.1 L EOH est destinataire des données de la surveillance 4 O2 LISO.2 Les chirurgiens sont impliqués dans la validation clinique des infections du site opératoire LISO. 3 Les résultats de la surveillance sont rendus à la CME au moins une fois par an Moyens M.1 LISO.4 Le suivi des infections du site opératoire se fait en utilisant le système d information hospitalier A.1.2 LISO.5 Il existe un outil d a ide à l observance des mesures de prévention du risque péri-opératoire 4 Prévention A.1.3 LISO 6 Il existe un protocole relatif à l hygiène au bloc opératoire 4 A.1.1 LISO.7 Il existe une maintenance préventive de l air au bloc opératoire Actions A.1.3 LISO.8 Il existe un protocole de préparation cutanée de l opéré actualisé dans les cinq dernières années 4 A.1.4 LISO.9 Il existe un protocole d antibioprophylaxie actualisé dans les cinq dernières années 74 4 A.2.1 LISO.10 Toutes les disciplines de chirurgie font l objet d une surveillance 16 A.2.3 LISO.11 Au moins une discipline fait l objet d une surveillance dans le cadre d un réseau 6 Surveillance 30 A.2.4 LISO.12 Les résultats de la surveillance sont rendus au bloc opératoire, bloc obstétrical 4 A.2.5 LISO.13 Les résultats de la surveillance sont rendus au service clinique, ou pôle, ou secteur d activité 4 Évaluation A.3.1 LISO.14 Une évaluation des pratiques d antibioprophylaxie a été réalisée dans les 5 dernières années 12 des pratiques A.3.2 LISO.15 Une évaluation du protocole de préparation cutanée de l opéré a été réalisée dans les 5 24 dernières années 12

13 ICALISO «organisation» A voir selon éléments de preuve Pas clair: «L EOH est destinataire des données de la surveillance» ICALISO «moyens» Pas clair: «Le suivi des infections du site opératoire se fait en utilisant le système d information hospitalier» ICALISO «actions» A peu pres correct Un point est completement crétin: pondérer des points selon la proportion de services faisant de la surveillance et pas par le % de lits ou d interventions surveillées En l état, je nous donne 82/100

14 Organisation Politique de maîtrise des BMR BMR - O.1 BMR - O.2 BMR - O.3 BMR - O.4 Il existe une liste définissant les bactéries multi -résistantes prioritaires Il existe une politique de dépistage en fonction de l activité à la recherche de BMR Il existe un plan activable en cas de détection d un phénomène émergent à haut risque infectieux Les résultats de la surveillance sont rendus à la CME BMR - M1.1 Il existe une procédure d information rapide entre le laboratoire de biologie, le secteur d activités, le pôle, service et l EOH 16 Moyens Actions d informations Prévention A.1 Surveillance A.2 BMR - M.1.2 L information du patient sur le portage de BMR est faite BMR - M.1.3 Il existe un/ ou des protocole(s) d information de la colonisation ou de l infection par une BMR lors de transfert inter, intra ES, et en cas de réadmission BMR - A.1.1 Il existe une procédure de vérification par l EOH de la mise en place des précautions recommandées lors d une colonisation ou d infection d un patient par une BMR BMR - A.2.1 Il existe une surveillance qui permet de calculer un taux BMR - A.2.2 Cette surveillance est faite en réseau 24 6 Les résultats de la surveillance sont rendus aux secteurs BMR - A d activités 8

15 ICA-BMR «organisation» Rien à dire ICA-BMR «moyens» A voir selon éléments de preuve demandés ICA-BMR«actions»: 2 items corrects 2 pas clairs En l état, je nous donne 56/100 en étant strict, 88/100 en étant souple.