La dernière solution? Le don d ovocytes en europe
Il était une fois... Pregnancy established in an infertile patient after transfer of a donated embryo fertilised in vitro. (Trounson A. et al, BMJ 1983) Non-surgical transfer of in vivo fertilised donated ova to five infertile women: report of two pregnancies. (Buster JE et al, Lancet 1983) The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and embryo donation in a patient with primary ovarian failure. (Lutjen P.,Trounson A et al, Nature 1984)
La situation légale en Europe légal illégal...le tourisme procréatif
..Le tourisme procréatif... «...Patience.., ça va marcher... vous devriez juste partir en vacances...»
the bigger the choice,the harder to choose : La situation légale en europe pays législative anonymat compensation critère donneuse critère receveuse Espagne 1988,rev.2006 oui oui (1200CHF) 18-35a -50a France 1994,rev. 2004 oui non jusqu à 35 a, au moins 1 enfant -42a royaume-uni 1985,rev.2004 non (2004) oui (actuellement 1000CHF) 18-35a -50a belgique rev 2007 oui/non seulement avec donneuse recrutée par les receveurs)) oui (600CHF) jusqu à 39 a, au moins 1 enfant -42a Grèce 2002, rev.2005 oui??.»egg sharing» possible -50a Russie? oui/non (possible avec propre donneuse) pratiquée par les cliniques (250-300 CHF) 20-35a,au moins un enfant -50a
...aller si loin pour un enfant...? Don d ovocytes en Europe (ESHRE) pays 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Espagne 1577 1635 2059 2711 4801 5875 6547 royaume-uni 2135 2271 2204 2027 2150 2149 1763 Russie 452 645 581 704 944 1053 1110 France 143 111 233 251 264 168 573 Belgique 500 485 580 662 513 531 563 Czech Rep. 125 511 Finlande 290 588 743 419 872 426 385 Ukraine 85 122 184 166 59 226 338 Pologne 35 45 53 60 104 333 315 Grèce 244 241 169 316 381 249 152 Total 6530 7171 7677 7548 10334 11475 12685
La receveuse
Les indications classiques du don d ovocytes
La receveuse Limite d âge : 42 ans (France,Belgique), 50ans (Espagne, Russie,UK), autres?? En général : Investigations sérologiques, bilan général (formule sanguine, bilan hépatique) Examen gynécologique ( bilan hormonal, échographie pelvienne, frottis cervicovaginal) Espagne : à partir de 45 ans: examens de santé exigés (surtout status cardiologique)
Taux de grossesse en relation Avec: Budak E et al, fertil steril 2007
Taux de réussite I. influence de l âge de la donneuse : Pas de différence jusqu à 34 ans : Life Birth rate <30a : 24,1% 30-34a : 25% 35-39a : 20,7% >40a : 11,5% (Wang YA Human Reprod 2011) II.influence de l âge paternel : pas d influence négative sur le taux de grossesse jusqu à 55ans tendance du taux de grossesse diminué et des taux des fausses couches augmentés à partir de 60ans (Luna M Fertil Steril 2009, Whitcomb BW Fertil Steril 2011)
Aspects cliniques-obstétriques des grossesses: Problèmes typiques en relation avec la FIV: grossesses multiples taux des césariennes élevées à 40-75% Risques associés à l âge maternel (surtout >45ans) : Hypertension, diabète gestationnel (rôle d obésité) Prématurité, poids bas de l enfant Réceptivité de l endomètre diminuée >45ans (Toner JP Fertil Steril 2002, Soares SR Fertil Steril 2008) Taux de Fausse couche élevé >45ans (Soares SR Fertil Steril 2008) Pas d augmentation des malformations congénitales (Sheffer-Mimouni 2002)
Risques spécifiques associés au don d ovocytes : Aspects immunologiques des grossesses : non-dépendant de l âge maternel Risque 3-4x élevé -de pré-éclampsie (hypertension gestationnelle, Syndrome de HELLP, Abruptio placentae) et -de prématurité (Klatsky PC et al Obstet Gynecol 2010) Incidence de pré-éclampsie plus importante si donneuse non-parente avec la receveuse :20% vs 8% avec don par sœur gémellaire (Kim HS et al 2005) incidence d hémorragie durant 1er trimestre de 40-53% (Soderstrom-Antilla V Human Reprod 1998,Sheffer-Mimouni G Human Reprod 2002)
Pathologie placentaire liée au Don d ovocytes (DO): Grossesse en général: phénomène immunologique en vue de l acceptation du tissu foetal par la mère malgré un matériel semi-allogénique Mécanisme de la régulation locale partiellement connu : activation de cellules du T-système pour maintenir une down-regulation = immuno-suppressive environnement dans l utérus enceint!
Réaction immunologique don d ovocytes: Altérations expliquées comme réaction graft-versus-host connue de transplantation d organe Déciduite chronique du placenta de DO,caractérisée par la présence de déposition de fibrinoïde dans le plateau basal,infiltration par des cellules: CD4,T-helper et CD56+ natural killer cells.! (Gundogan F et al Fertil Steril 2009)!
La donneuse
La donneuse les grands principes du don : altruisme, volontariat,gratuité, +/- anonymat Examens exigés en général chez les donneuses : Investigations sérologiques (HIV, Hép.B et C, Syphilis, Cytomégalie) Prélèvement cervico-vaginal et urétral, Cytologie cervicale Echographie pelvienne Caryotype +/- entretien psychologique L âge : Espagne,Russie,UK: 18-35ans (moyenne 25-26a), France jusqu à 35ans, Belgique : jusqu à 39ans France, Belgique,Russie : au moins un enfant Compensation: oui: Espagne (1000CHF), UK (1000CHF), Russie (250-300CHF), Belgique (600CHF) non: France Limite du don d ovocytes : en Espagne: max. 6 enfants, en France: max. 10 enfants cliniques en Espagne avec limitation des cycles : max. 6 cycles
La donneuse Motivation pour le don : altruisme (50%) et compensation (50%): financière, éducative et médicale) Composition sociale des donneuses (en Espagne): 40% d étudiantes, 60% : de femmes «normales» 40-50% de femmes ayant au moins un enfant Don d ovocytes : Technique aux limites éthiques? - exploitation de jeunes femmes qui ne bénéficient pas de traitement en ce qui concerne leur santé - abus d une situation économique difficile?
Risques directs de complications associés au traitement : Des complications «minimes» : 8 à 23%, modérées: 1à 6% et sévères: 0,2 à1,8% (Maxwell K Fertil Steril 2008) -Syndrome d hyperstimulation ovarienne (HSO) prévention pour l utilisation : 1. du protocole antagoniste avec déclenchement par GnRh agoniste (Bodri D et al Fertil Steril 2009, Griesinger G Fertil Steril 2007) 2. D une dose de stimulation adaptée à la donneuse (cave PCOS) avec les mêmes taux de réussite chez la receveuse (Rubio C Human Reprod 2010) - thrombo-embolie (survenue la plupart du temps lors d une HSO) - risques de l anesthésie générale (troubles de la respiration, réactions allergiques) -complications de la ponction ovarienne (0,7 à 1,7%) : hémorragie, blessure d un organe intrapéritonéal et infection pelvienne suite à la ponction ovarienne - torsion annexielle (0,1%)
La Donneuse: Risques «long-terme» : Augmentation du risque oncologique? Problèmes généraux : 1. la plupart des médicaments utilisés à partir des années 1980 - follow-up trop court concernant des cancers connus pour être dépendants des hormones 2. pas d étude chez des donneuses (follow-up encore plus court), mais seulement auprès de femmes avec problème d infertilité - avec risque de cancer élevé a priori? - Risque associé au traitement spécifique pour l infertilité (comme Clomifène, Progestérone) et la durée dudit traitement? L étude de grande cohorte danoise des >54000 femmes sous traitement de fertilité 1963-1998 (Clomifène surtout jusqu aux années 1980, Gonadotrophines et GnRh à partir du début des années 1990, HCG, Progestérone) utilisation moyenne: du Clomifène et HCG 13a, Gonadotrophines 6,3a, GnRh 4,8a, Progestérone 7,6a Mean follow-up après utilisation des gonadotrophines : 10ans
1. Cancer du sein : pas d association entre traitement et cancer du sein, possible risque par utilisation de progestérone (Jensen A et al Am J Epidemiol 2008) possible augmentation du cancer mammaire 20 ans après utilisation de Clomifène (Brinton et al Human Reprod 2004) Zreik TG et al Breast Cancer Res. 2010
don d ovocytes Risques «long-terme» : 2. Cancer ovarien : pas d association entre utilisation de médicaments de fertilité (gonadotrophines, Clomifène, HCG) et cancer de l ovaire (Jensen B BMJ 2009) 3. Cancer thyroïdien : possible association entre utilisation de Clomifène et Progestérone et le cancer thyroïdien (RR 2,2), pas de risque sous traitement par Gonadotrophines, GnRh et HCG (Etude danoise, Hannibal CG, Human Reprod 2008) 4. Cancer de l endomètre : risque 3,5 fois élevé auprès des femmes traitées en général, surtout sous traitement par Clomifène (Jerusalem Perinatal Study 1974-2004 : >15000 femmes,mean follow up : 29a,Calderon-Margalit R Am J Epidemiol 2009) 5. Mélanome : possible association entre Mélanome et traitement par Clomifène (RR 2,5; Calderon-Margalit R 2009) ou par Gonadotrophines (Hannibal CG et al HR2008) 6. Lymphome de type non-hodgkin : risque augmenté par excès d œstrogènes? RR 2,6 après traitement de fertilité en général (Jerusalem Perinatal Study,Calderon-Margalit 2009)
don d ovocytes Risques «long-terme» : Diminution de la fertilité de la donneuse? pas d évidence d une réserve ovarienne réduite en raison de FIV à répétition (Luk J Curr Opin Obstet Gynecol2010, Jain A Am J Obstet Gynecol 2005) AMH pas diminuée après plusieurs cycles de don d ovocytes (Bukulmez O Fertil Steril 2010)
...et a l avenir..?
...et a l avenir..? I.don d ovocytes par «oocyte cryo-banking»: vitrification des ovocytes avec: 89-95% de taux de survie après décongélation même taux de: fécondation, embryons de haute qualité, taux de grossesse comme avec des ovocytes frais (Rienzi L et al Human Reprod 2010, Cobo A et al Human Reprod 2010, Garcia JI Human Reprod 2011) Pas de différence concernant complications obstétriques, poids de naissance, malformations congénitales en comparaison avec les grossesses post-fiv (Chian RC RBMOnline2008, Noyes N RBMOnline2009) -Possibilité d éviter liste d attente pour les patientes -Investigation sérologique pour eliminer risques de transmission (screening 3 mois après le don) II.préservation de fertilité par vitrification jusqu à 35 ans des propres ovocytes ou du tissu ovarien (Donnez J Ann Med 2011,Silber S Fertil Steril 2010)
...et a l avenir..? ET: le don d ovocytes en Suisse? Sous quelles conditions imaginables?