/ / ( ) c.c. FONDS du LOGEMENT de la REGION de BRUXELLES-CAPITALE s.c.r.l. DEMANDE de LOCATION d un LOGEMENT Veuillez joindre à votre demande : 1) Une photocopie recto/verso de la carte d identité ou du passeport de tous les membres majeurs du ménage. 2) Une composition de ménage délivrée par l administration communale (EXEMPT DU TIMBRE en vertu des dispositions de l arrêté du Régent du 26 juin 1947 (Code des droits de timbre)). (datant de moins de 3 mois) 3) L avertissement extrait de rôle relatif aux revenus imposables afférents à : - L année précédant l avant dernière année qui précède la date de la demande si vous introduisez votre demande dans les 6 premiers mois de l année civile en cours (demande du 5 mai 2015 = revenus 2012 exercice d imposition 2013) - L avant dernière année qui précède celle de la date de la demande si vous introduisez votre demande dans les 6 derniers mois de l année civile en cours (demande du 15 juillet 2015 = revenus 2013 exercice d imposition 2014) doc. : Siège Social : rue de l Eté, 73 1050 Ixelles Tél. : 02/504.77.00 Fax : 02/504.32.03 1
Le candidat prend acte de ce qui suit : Le formulaire de demande de location doit impérativement être complété et accompagné des documents nécessaires au contrôle des conditions d admission. Le candidat introduit sa demande au moyen du formulaire soit par lettre recommandée, soit par pli simple ou au siège de la société contre accusé de réception. Seuls le cachet de la poste ou la date de l accusé de réception feront foi quant à la date d introduction de la candidature. Par le fait de sa demande, il autorise le Fonds à se faire délivrer tout document nécessaire au contrôle des conditions d admission le concernant, ainsi que ceux relatifs aux personnes de son ménage. Le candidat communique sans délai, toute modification de la composition de ménage, tout changement d adresse ou toute information qui modifierait son inscription originale, faute de quoi sa candidature pourra être radiée. Est radié du registre, le candidat qui : 1 Ne répond plus aux conditions d admission à l aide locative. 2 Retire sa demande. 3 Omet de confirmer son inscription, spontanément et annuellement sa demande, au plus tôt deux mois avant et au plus tard un mois après chaque anniversaire de son inscription dans le registre. 4 Refuse par deux fois, sans motif valable reconnu par le Fonds, de prendre en location un logement du Fonds. 5 Ne réside plus au lieu figurant dans son dossier d inscription et qui n a pas fait connaître son nouveau lieu de résidence. 6 Ne réagit pas dans les délais fixés suite à la proposition ou à la notification d une attribution de logement. 7 Fait de fausses déclarations ou omissions lors du dépôt de sa candidature, à l occasion du ou des renouvellements de celle-ci ou lors de l attribution de logement. Fait à..le. Signature par le candidat locataire et par toutes les personnes majeures du ménage concerné par la demande de logement. 2
A. COMPOSITION DE MENAGE DU CANDIDAT CANDIDAT CONJOINT OU COHABITANT Nom : Nom : Prénom : Prénom : Sexe : masculin - féminin Sexe : masculin - féminin / / / / Lieu de Lieu de Etat civil : Etat civil : Nationalité : Nationalité : Registre national : Registre national : Profession : Profession : Handicapé : oui - non Handicapé : oui - non Téléphone : Adresse mail : Téléphone : Adresse mail : Adresse : Rue... N... Code Postal : Commune :.. Date domiciliation :. Adresse : Rue... N... Code Postal : Commune :.. domiciliation :.. Si adresse courrier différente : Rue / avenue / chaussée* :...................................... n........ bte...... Code postal :............. Commune :........................... ENFANTS A CHARGE* FAISANT PARTIE DU MENAGE à charge = enfant pour lequel vous touchez des allocations familiales Nom Prénom Naissance Sexe Handicap (degré) 1 M / F 2 M / F 3 M / F 4 M / F 5 M / F 6 M / F * biffer la mention inutile 3
ENFANTS NON A CHARGE FAISANT PARTIE DU MENAGE ou COHABITANTS non à charge = enfant pour lequel vous ne touchez pas d allocations familiales Nom Prénom lien de parenté Naissance 1 M / F Sexe Handicap (degré) 2 M / F 3 M / F Composition de ménage jointe datée du../ / Si vous êtes séparés ou divorcés, n oubliez pas de joindre une copie des conventions et/ou du jugement précisant l hébergement des enfants. B. REVENUS DU MENAGE 1. Complétez le montant et le type de revenu (salaire, chômage, mutuelles, CPAS, pension, ) ainsi que la date à laquelle vous avez perçu ce revenu pour la première fois. Monsieur Madame Allocations familiales Montant type depuis.... /./. Pension alimentaire parent Pension alimentaire enfants Autres Autres TOTAL 2. Les revenus imposables : joindre l avertissement extrait de rôle pour les revenus de l année..- exercice d imposition (ou à défaut le dernier avertissement dont vous disposez) de chacune des personnes majeures faisant partie de votre ménage. C. DONNEES DU LOGEMENT ACTUEL Vous occupez votre logement depuis :.... /.... /.......... S agit-il d une : unifamiliale bifamiliale plurifamiliale. Identité du propriétaire de votre logement actuel : Nom :.................................. Adresse :........................................... n....... bte.... code postal :............ commune :.......................... 4
Votre propriétaire est : un privé une ville/commune une société de logement social autres lequel Logement : Etage : Loyer :. Charges :.. Votre logement se compose de : séjour cuisine s.d.b. douche w.c. Autres : Nombre de chambres : Type de chauffage :.. Etat général :. D. ETES-VOUS OU UN MEMBRE DE VOTRE MENAGE PROPRIETAIRE D UN BIEN IMMOBILIER? En Belgique oui non A l étranger oui non Si oui, veuillez nous fournir quelques informations sur cette propriété, à savoir : - L adresse et un descriptif (copie éventuelle du plan, photos,.) du logement reprenant sa superficie et les pièces qu il comporte.. - Son prix d achat et la date à laquelle vous êtes devenus propriétaire :.../ /.. - Sa destination (est loué, ) et les revenus locatifs éventuels.... E. QUEL LOGEMENT DESIREZ VOUS OBTENIR? Y a-t-il des informations dont il y a lieu de tenir compte en vue de vous proposer un logement qui convient au mieux à votre situation? OUI NON Si oui, lesquelles? S il s agit de critères médicaux merci de nous fournir une attestation médicale précisant clairement ce dont vous avez absolument besoin (étage,..)...................................................................................................................................................................................................... Si l un des membres du ménage exerce la profession d artiste, souhaitez-vous être candidat pour un logement spécifiquement destiné à ce type de profession à Molenbeek? OUI NON 5
F. PRECISEZ VOTRE CHOIX DE COMMUNES Veuillez indiquer ci-après dans quelles communes vous souhaitez habiter. Si vous limitez votre choix vous devez cocher au minimum trois communes dans la colonne A (cette colonne reprend les communes dans lesquelles le Fonds dispose de minimum 50 logements). Vous pouvez bien entendu en choisir plus. Dans la colonne B (cette colonne reprend les communes dans lesquelles le Fonds dispose de peu de logements) le choix est libre. A (minimum 3 communes ) B (au choix ) Anderlecht Berchem-Sainte-Agathe Bruxelles Etterbeek Forest Evere Jette Ganshoren Molenbeek-Saint-Jean Ixelles Saint-Gilles Koekelberg Saint-Josse-Ten-Noode Laeken Schaerbeek Neder-Over-Heembeek Uccle Woluwé I. DEMANDE DE DEROGATION AU NOMBRE DE CHAMBRE Le logement à attribuer doit être adapté à la taille du ménage au regard des normes d occupation définies par l Arrêté ministériel du 23 janvier 2014 déterminant les normes d adéquation des logements pour l application de l Arrêté du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale du 28 novembre 2013 instituant une allocation de relogement. Est adapté à la taille du ménage, le logement qui comprend, en fonction de la composition de la famille, le nombre de chambres suivant : 1 une chambre pour une personne isolée ou un couple marié ou vivant maritalement. Les flats et studios sont réservés à des candidats isolés ou en couple 2 une chambre supplémentaire par enfant. Cependant, peuvent occuper une seule chambre : - Deux enfants de sexe différents lorsqu ils ont moins de 12 ans ou 2 personnes du même sexe. La surface doit être au minimum de 9m² - Trois enfants de moins de 12 ans. La surface doit-être au minimum de 12m² 3 une chambre supplémentaire pour la personne majeur seule ou le couple marié ou vivant maritalement faisant partie du ménage. 4 pour une famille monoparentale, le nombre de chambres à coucher nécessaires pour les enfants. En dérogation au point 1, si le logement est occupé par une personne majeure seule et un ou plusieurs enfants, la personne majeure est autorisée à dormir dans l espace réservé au coucher situé dans la salle de séjour. Le ou les enfants sont logés dans une ou des chambres en tenant compte des dispositions du point 2 Il est tenu compte du ou des enfants bénéficiant de modalités d hébergement chez l un ou l autre des membres du ménage, telles qu actées dans une décision judiciaire ou une convention Acceptez-vous que (différents options sont possibles) : - Si vous êtes isolé ou en couple d occuper un flat ou studio : - Deux enfants de sexe différents de moins de 12 ans occupent une même chambre : - Deux enfants de même sexe occupent une même chambre : - Trois enfants de moins de 12 ans occupent la même chambre : 6
- Si vous êtes un parent isolé de limiter le nombre de chambres au nombre nécessaire pour les enfants : «Au plus le nombre de chambres est important, au plus le loyer est élevé» Le(s) soussigné(s) déclare(nt) que les informations figurant sur le présent document sont sincères, complètes et véritables. Ils s engagent à communiquer immédiatement, par écrit au Fonds du Logement, toute modification aux informations figurant ci avant et reconnaissent expressément que toute proposition de logement faite par le Fonds qui s avérerait inadapté par défaut d information de leur part sera considérée comme ayant été refusée par eux. Nous déclarons avoir annexé aux présentes, les documents ci-après : Composition de ménage (datant de moins de 3 mois) Copie de convention et ou jugement précisant l hébergement des enfants Avertissement extrait de rôle. nombre : Copies des cartes d identités. nombre : Déclaration sur l honneur :.. Autres :. Fait à........................, le.... /.... /......... Signature par le candidat locataire et par toutes les personnes majeures du ménage concerné par la demande de logement. Ainsi qu il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la présente candidature et du bail sont traitées à des fins de maintenance des fichiers des candidats. Le responsable du traitement est la SCRL Fonds du logement de la Région de Bruxelles-Capitale dont le siège est à 1050 Bruxelles, rue de l Eté 73. Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 08 décembre 1992 sur la protection de la vie privée. Il vous appartient de nous communiquer tout élément susceptible de modifier votre dossier de candidature sous peine d être radié si les informations en notre possession s avèrent incorrectes ou incomplètes. CASE RESERVEE AU FONDS confirmation :.. Observations F.L.B. Nombre de chambres à attribuer 7