DIABETE ET EXAMENS COMPLEMENTAIRES Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 1
1 Les examens sanguins a Le cycle glycémique b L hypoglycémie provoquée par voie orale (HGPO) c L hémoglobine glycosylée (HbA1c) 2 Les examens d urines * a Les dosages sur 24 h * b Dosage avec une bandelette urinaire réactive Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 2
3 Glycémie capillaire 4 L angiographie rétinienne Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 3
a Le cycle glycémique Le cycle glycémique consiste à pratiquer une glycémie plusieurs fois dans la journée afin d estimer les variations de la glycémie. Il se fait le matin à jeun, en pré-prandial midi et soir (avant le repas) et postprandial midi et soir (après le repas). Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 4
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b Hypoglycémie provoquée par voir orale (HGPO) Définition : Test permettant d'obtenir des renseignements sur les variations de la glycémie (taux de sucre dans le sang) deux heures après l'absorption par voie orale (en avalant) de glucose à raison de 75 g le plus souvent. Ce test permet de dépister certaines variétés de diabète tel que le diabète fruste ou diabète latent quand la glycémie à jeun n'est pas très élevée. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 6
Indications : Elle n est cependant plus considérée comme le test de premier choix pour le diagnostic de diabète sucré ou de la diminution de tolérance au glucose. Elle est indiquée : * dans la recherche d un diabète gestationnel (examen effectué entre la 24è et la 28 semaine d aménorrhée). Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 7
* Cet examen permet également d affirmer un diagnostic de diabète lorsqu il y a un doute sur la pathologie (en cas de glycémie à jeun comprise entre 6,3 et 7,7 mmol/l). Le diagnostic de diabète est posé lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 7,7 mmol/l soit 1,28 g/l à plus de 2 reprises. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 8
Réalisation de l examen : Précautions à prendre : - Il est important de respecter un régime équilibré (notamment en sucres) les 3 jours précédant le test et d'avoir une activité physique normale (pas d'alitement prolongé). Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 9
- Penser à signaler d'éventuels traitements en cours car certains médicaments diminuent la tolérance au glucose : diurétiques (de la famille des thiazidiques), œstro-progestatifs, bêtabloquants, corticoïdes... - Il est impératif d'être à jeun depuis 12 heures au moins, suppression du tabac. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 10
Technique : Sujet au repos pendant la durée de l épreuve, suppression du tabac. - - Vidange de la vessie et absorption de 75 g de glucose chez l adulte (1,75 g/kg de poids chez l enfant avec quantité maximale de 75 g, chez la femme enceinte 100 g de glucose) en 5 mn maximum, dilué dans 250 ml d eau. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 11
- Prélèvements sanguins toutes les 30 mn pendant 2 H pour doser la glycémie. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 12
Résultats : Valeurs normales : - Pic ou flèche glycémique atteignant 150 % de la glycémie de base à la 30è mn. - Retour à la glycémie de base en moins de 180 mn. - Absence de sucre dans les urines. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 13
Valeurs pathologiques : - Pic glycémique > 1,60/l. - Sucre dans les urines si le seuil de réabsorption rénale est dépassé. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 14
PATHOLOGIES GLYCEMIE A JEUN 2 H après le repas ou 30 mn après l HGPO Normal < 1,05 g/l < 1,40 g/l Intolérance au glucose (état «prédiabétique») < 1,20 g/l 1,20 1,80 g/l Diabète sucré > 1,20 g/l > 1,80 g/l Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 15
- Une glycémie mesurée 2 heures après ingestion de 75 grammes de glucose par voie orale supérieure à 7,8 mmol/l, soit 1,40 g/l est en faveur d'un diagnostic de diabète. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 16
- Chez les personnes diabétiques connues, la montée de la glycémie post-prandiale (GPP) est plus intense et plus prolongée que chez les sujets non diabétiques. La mesure de la valeur de la GPP permet d'apprécier l'influence des repas sur le contrôle global de la glycémie. C'est un bon indice général de l'équilibre ou du déséquilibre du diabète, qui aide à adapter les traitements. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 17
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c L hémoglobine glycosylée (HbA1c) L hémoglobine glycosylée (HbA1c) est un examen donnant l estimation de l équilibre du diabète sur les 3 mois antérieurs. C est une fraction d une part de l hémoglobine qui capte le glucose. - 4 à 6 % chez le sujet normal ; - 8 % maximum chez le sujet diabétique ; - au-delà de 8 %, on considère que le sujet est mal équilibré. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 19
L'hémoglobine glycosylée, ou hémoglobine glyquée, ou HbA1c, est le témoin de la moyenne des glycémies, minute après minute, jour après jour, sur une période de deux mois (la durée de vie d'un globule rouge est de 120 jours). L'HbA1c est donc un index rétrospectif et cumulatif sur deux mois, du niveau du glucose dans le sang. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 20
Autrement dit : plus le taux de glucose a été élevé au cours des deux derniers mois plus l'hba1c est élevée, et plus le taux de glucose a été normal au cours des deux derniers plus l'hba1c est normale. Le résultat du laboratoire est exprimé en pourcentage de l'hémoglobine totale l'interprétation de ce pourcentage est simple en termes de risques de complications : Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 21
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- En ce qui concerne les tout petits vaisseaux (rétine, reins) et les nerfs : * En l'absence de diabète, la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie diabétiques n'existent pas. * Une HbA1c inférieure à 7,0 % signifie que le risque de complications microvasculaires est extrêmement faible. * Une HbA1c entre 7,0 et 8,5 % correspond à un risque un peu plus important qui augmente parallèlement à la valeur du pourcentage. * Lorsque l'hba1c est entre 8,5 et 10 %, le risque augmente plus rapidement qu'entre 7,0 et 8,5 %. * Au-dessus de 10 % le risque augmente encore plus rapidement qu'entre 8,5 et 10,0 %. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 23
- En ce qui concerne les gros vaisseaux (cœur, artères des jambes et du cerveau) : le risque de complications comme l'infarctus du myocarde ou l'artérite des membres inférieurs existe même en l'absence de diabète. * En cas de diabète le risque augmente dès que la limite supérieure de la normale de l'hba1c est dépassée. * Le risque progresse de façon régulière, parallèlement à la valeur du pourcentage. Dans les deux cas, toute diminution de 1 % de l'hba1c diminue d'environ 20 % la fréquence des complications. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 24
L'HbA1c est le témoin de la moyenne des glycémies des deux derniers mois Elle permet de bien mieux mesurer le diabète que la glycémie à jeun Il est recommandé de doser l'hba1c tous les trois mois En moyenne toute diminution de 1 % de l'hba1c diminue de 20 % la fréquence des complications Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 25
a Les dosages sur 24 h Ils sont réalisés par une diurèse de 24 H. On réalise : * Un ionogramme urinaire, * Une glycosurie des 24 h, * Une protéinurie des 24 h à la recherche de microalbuminurie qui permet de renseigner sur une microangiopathie rénale. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 26
- En cas de diabète insulino-dépendant (ou diabète de type 1), la présence d une microalbuminurie dans les urines reflète l état de fonctionnement du rein. Elle signe l existence d une atteinte diffuse des petits vaisseaux de l organisme. Cette atteinte est souvent visible au niveau de la rétine (= la rétinopathie). Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 27
- En cas de diabète non-insulino-dépendant (ou diabète de type 2), la signification de la microalbuminurie est différente : elle est à la fois un marqueur : * d un risque plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire (touchant le cœur et les vaisseaux) * d un risque de développer une maladie rénale chronique. Le risque cardiovasculaire concerne le cœur avec un risque d angine de poitrine, dénommée «cardiopathie ischémique» par les médecins. Sa forme maximale est l infarctus du myocarde. L atteinte des vaisseaux de notre organisme se traduit par une augmentation du risque de faire un accident vasculaire cérébral, par exemple. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 28
Une micro-albuminurie supérieure à 30 mg/24h peut-être le signe d'une atteinte rénale débutante. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 29
b Dosage avec une bandelette urinaire réactive * La bandelette urinaire réactive permet de doser la glycosurie et les corps cétoniques. * Elle est réalisée le matin et le soir sur des urines fraîchement émise. * Il faut vérifier la date de péremption des bandelettes placées { l abri de la lumière et de la chaleur. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 30
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Que ce soit pour le diabète de type 1 ou le diabète de type 2, l autosurveillance glycémique permet d adapter les doses d insuline et demeure un acte incontournable dans la prise en charge du diabète. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 33
Un contrôle régulier est ainsi nécessaire afin de maintenir l équilibre glycémique du patient, de diminuer le risque de complications vasculaires micro et macro-angiopathiques et d éviter les complications métaboliques aiguës. Composé d un lecteur de glycémie, d électrodes et de bandelettes (ou capteurs), le dispositif d autosurveillance permet le dosage à domicile du taux de sucre dans le sang capillaire, grâce à un autopiqueur. Le patient (ou son entourage) est ainsi capable de surveiller lui-même sa glycémie. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 34
Le prélèvement capillaire par étape a - Préparez votre matériel Autopiqueur. Lancette (utilisez une lancette neuve à chaque prélèvement). Bandelette (vérifiez leur date de péremption avant usage). Lecteur de glycémie (contrôlez régulièrement votre lecteur). Collecteur de déchets de soins (pour éliminer bandelettes, lancettes, aiguilles, seringues). Carnet de surveillance et/ou feuille de surveillance. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 35
b - Préparez votre site de prélèvement Demandez ou nettoyez les mains du patient { l eau tiède et au savon, et essuyez-les bien. N'utilisez ni désinfectant, lotion ou crème car cela altère les résultats ; de même la sueur ou des traces de sucre sur les doigts peuvent fausser le résultat. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 36
Afin de favoriser un afflux de sang au bout des doigts vous pouvez : Secouer la main vers le bas, Masser de la paume vers l'extrémité du doigt qui va être utilisé pour la piqûre. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 37
c - Réglage de la profondeur de prélèvement Pour obtenir une goutte de sang suffisante sans aller trop profondément, il faut tenir compte : de l'épaisseur de la peau, variable d'un individu à l'autre et d'un doigt à l'autre, du volume de sang nécessaire au lecteur de glycémie (inutile d'avoir une grosse goutte si le lecteur ne demande qu'une micro-goutte). Les autopiqueurs à profondeur variable permettent de sélectionner la profondeur de prélèvement dont vous avez besoin. Commencez par la profondeur la plus faible, puis augmentez si la goutte de sang est insuffisante.. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 38
d - Choisissez l endroit du prélèvement Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 39
Faites une rotation des points de piqûres pour éviter les callosités : En alternant main droite/main gauche En alternant chaque côté des doigts (le côté des doigts est moins douloureux que la pulpe). Après avoir prélevé, ne pressez pas trop fortement le doigt : cela extrait du liquide lymphatique et dilue l'échantillon de sang. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 40
Eliminez tout le matériel usagé dans un collecteur de déchets : bandelettes, tissus absorbant, lancettes. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 41
Entretien du matériel * Étalonnage correct * Vérifier code correspondant à chaque changement de boite de bandelettes * Nettoyer régulièrement la tête de lecture (eau + coton tige) * Changer les piles quand nécessaire (réétalonner). Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 42
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L'angiographie rétinienne permet à l'ophtalmologiste de visualiser les artères et les veines de la rétine en réalisant différents clichés photographiques. Cet examen est particulièrement utile pour apprécier l'état de la vascularisation rétinienne au cours de toutes les maladies où elle peut être atteinte, notamment le diabète. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 44
La visualisation des vaisseaux de la rétine est rendue possible grâce à l'injection préalable dans une veine de l avant-bras, de fluorescéine, substance qui remonte la circulation jusqu au niveau des vaisseaux rétiniens et qui rend fluorescents. Des clichés sont pris avec un flash, à un rythme très rapide après l'injection de la fluorescéine. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 45
L'angiographie rétinienne permet de visualiser la circulation sanguine de la rétine. Elle renseigne sur la morphologie, le calibre et l'aspect des vaisseaux. Elle permet également de calculer le débit circulant dans les vaisseaux. De l'ensemble de ces paramètres, l ophtalmologiste peut déduire l'existence éventuelle d'une atteinte de la rétine et surveiller l évolution de certaines maladies, comme les complications au niveau de la rétine du diabète. Cet examen permet de déterminer si une intervention au laser peut être utile. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 46
Précautions : Il est nécessaire de rester parfaitement immobile pendant la prise des clichés. La pupille est préalablement dilatée et parfois anesthésiée { l aide d un collyre mis en place quelques minutes avant de commercer l examen de l œil. La dilatation de la pupille et le flash des clichés photographiques provoquent une sensation d éblouissement, plus inconfortable que douloureuse. Le colorant injecté est éliminé au cours des 24 à 48 heures qui suivent l examen et sont { l origine d une coloration jaune des urines. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 47
L examen dure entre 10 et 20 minutes. Huguette Miguel - Promotion 2008-2011 48