Gestion des risques
Le risque Le risque fait partie de toute activite humaine, a fortiori dans un domaine complexe et en constante e volution comme celui de la sante : Vie privé Vie collective: Scolaire Professionnelle Loisirs Institution
Quelques définitions La vulne rabilite : incapacite a prote ger ses propres inte re ts entrai nant une menace sur l autonomie, la dignite, l inte grite physique et/ou psychique (OMS) Le risque : contingence inde sirable, appre hende e, pluto t anodine (diffe rence avec danger) et statistiquement peu probable La perception du risque : phe nome ne subjectif, voire irrationnel, de perception d une situation donne e dans un environnement donne
Le risque en santé Pour faire face a la maladie, les professionnels de sante mettent en œuvre diffe rentes actions (pre ventives, diagnostiques, the rapeutiques) et diffe rentes organisations, souvent innovantes, dont l objectif est d apporter un be ne fice aux patients. Cependant ces actions et ces organisations peuvent avoir des conse quences ne gatives, appele es e ve nements inde sirables, expressions possibles de risques insuffisamment maitrise s.
Évènement indésirable Un e ve nement inde sirable est un e ve nement de favorable survenant chez un patient ou dans le processus de soin, quelles qu en soient la gravite ou la nature, conse cutif aux strate gies et actes de pre vention, de diagnostic, de traitement, de soins, ou de re habilitation. Il s agit d un e ve nement qui s e carte des re sultats escompte s ou des attentes du soin et qui n est pas lie a l e volution naturelle de la maladie.
Évènement indésirable Un e ve nement inde sirable peut e tre grave (EIG) comme un de ce s inattendu, une complication grave mettant en jeu le pronostic vital ou la perte permanente d une fonction qui ne re sulte pas de l e volution naturelle de la maladie. Il peut aussi e tre sans conse quence s il est de tecte et re cupe re a temps. On parle alors de «near-miss» ou d e ve nement porteur de risque (EPR) (au Que bec on parle d «e chappe e belle») dont l analyse est aussi riche d enseignements qu un EIG.
Importance des évènements indésirables De nombreuses publications rappellent l importance des risques associe s a la prise en charge des patients et le fait qu ils ne sont pas aujourd hui correctement maitrise s. Le premier rapport e tablissant ce fait date de 1999 et de montrait que les de ce s dus aux e ve nements inde sirables e taient plus fre quents que les morts par accidents de la route aux USA. En France, l enque te sur les e ve nements inde sirables graves associe s aux soins (ENEIS) en 2009 montre que : La fre quence des e ve nements inde sirables graves (EIG) survenus pendant l hospitalisation est de 6,2 EIG pour 1000 jours d hospitalisation Soit environ un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits.
On appelle se curite des patients l e tat dans lequel le risque d e ve nement inde sirable est re duit au minimum.
Causes syste miques ou latentes Les travaux consacre s a la gestion du risque ont montre que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima ou de Bhopal) ne re sultent jamais des seules erreurs humaines mais de l imbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants. On comprend ainsi que: la mauvaise organisation du travail, l ambition excessive du rendement, un personnel mal forme ou en nombre insuffisant, des coordinations mal pense es, une gouvernance locale instable et peu pre sente, sont la source principale des catastrophes observe es, bien avant les questions de manque de compe tences techniques de chaque acteur implique.
Quelles sont les causes ne cessaires pour que cet e ve nement inde sirable, ou cette de faillance se produise?
La gestion de la sécurité dans le secteur aéronautique Human error : models and management, James Reason, BMJ, 2000
Le problème des «erreurs humaines» peut être considéré de 2 manières Approche individuelle Approche collective Chaque approche : - a son propre modèle pour expliquer l origine des erreurs, - aboutit à des philosophies de gestion des erreurs différentes.
Approche individuelle Approche collective Vision Les actes dangereux sont liés à des erreurs de procédures commises par les individus : - oublis, - inattention, - manque de motivation, - négligences, - imprudences => responsabilité de l individu Vision L individu est faillible, les erreurs sont inévitables, même dans les meilleures organisations. Les erreurs sont des conséquences et non des causes. Les accidents ne sont pas dus à la «perversité» humaine => imperfections du système en amont
Approche individuelle Approche collective Objectif Réduire les variabilités comportementales indésirables Méthode Campagnes sur «le sens du devoir», réécriture des procédures voire introduction de nouvelles procédures, mesures disciplinaires, gestion des litiges, blâmes «Traitement des erreurs comme des problèmes moraux : les mauvais évènements arrivent aux mauvais professionnels» Objectif Il est difficile de changer l individu, mais plus facile de changer les conditions dans lesquelles il travaille. Méthode Agir sur les systèmes de défense et d alerte et les conditions d exercice professionnel. «Si un accident se produit, l essentiel n est pas de savoir qui a fait une faute, mais d identifier pourquoi et comment le système de défense a failli».
Sur 1 000 000 de décollages Accident (1 vol) Technologie, Météorologie Incidents (1 000 vols) Erreur humaine, Communication Pas d incident (999 000 vols) En 2004 il y a eu 475 morts morts lie s a l aviation civile dans le monde en 2004, versus 1,2 millions de morts et 50 millions de blesse s pour les voitures
Le «SWISS CHEESE MODEL» Un accident se produit à partir du moment ou des faiblesses («trous») dans les défenses et les barrières de sécurités sont en perspective. - défenses technologiques, - sécurités liées aux acteurs eux-mêmes, - barrières correspondant aux procédures, - contrôles administratifs
Le «SWISS CHEESE MODEL» défenses technologiques, sécurités liées aux acteurs eux-mêmes, A partir du moment ou l on améliore la sécurité à 1 seul des niveaux, l accident ne se produit pas
Transposition du modèle à l univers de la gestion des risques chez les personnes âgées
CHAQUE PROFESSIONNEL : Une relation spécifique, Une connaissance particulière de la vie des malades âgés et de leurs comportements Une connaissance particulière de la structure et de ces limites Médecins spécialistes Médecin généraliste Malade âgé Prescripteurs Hôpital Chir. Dentiste Pharmacien? Infirmière Kinésithérapeute Entourage Savoir accepter les remarques des autres professionnels sur sa propre pratique
Gestion des risques Le risque lie aux soins La gestion des risques est une obligation pour les e tablissements de sante (loi HPST, de cret 12 nov 2010) EIAS = effet inde sirable associe aux soins Tout incident pre judiciable a un patient hospitalise, survenu lors de la re alisation d un acte de pre vention, d investigation ou de traitement
Plusieurs facteurs intriqués
Trois facteurs intriqués Le patient: -Personnalité -Pathologie chronique -Pathologie aigue La pathologie : -Se ve rite de l affection -Type d affection -Comportements Environnement: -locaux, procédures, professionnels, -Identification et gestion des risques, Événement indésirables
Risque lié à la maladie Les troubles du comportement : agitation,+/- anxie te, +/- de ambulation +/- intrusions violence physique : he te ro-agressivite sur les autres malades, les soignants et auto-agressivite (avec contagion de la violence) fugues avec risques d accident, de chute, de de shydratation cris-agitation des autres malades attouchements, abus sexuel... Anosognosie Troubles cognitifs Les complications lie es a la maladie : chutes, troubles de la de glutition, constipation...
Risque lie à l environnement Attitudes inadapte es des soignants, parfois inductrices d angoisse, d agressivite... ou attitudes manquant de cohe rence Prise de risque des soignants : Ex : soins ne cessitant la pre sence de 2 soignants Formation insuffisante des soignants Effectifs insuffisants = surveillance insuffisante Environnement non adapte : se curite insuffisante des fene tres, salle de bain, mate riel de contention
Risque lié au patient Difficultés de faire la part entre des troubles lie s a la maladie et lie s a l individu. Prise de risque du sujet Comorbidite (Anticoagulant, ) Vulnérabilité
Conflit éthique: Balance bénéfice/risque
Fil directeur éthique De marche e thique inte gre e dans la de marche soignante : Se poser des questions sur les risques Analyser la situation en e quipe De terminer ensemble une ou des solution(s) et tracer les de cisions Rester cohe rent au niveau de l e quipe Evaluer les effets Rectifier si ne cessaire Toutes les situations ne sont pas ame liorables
Conclusion Notre socie te accepte mal le risque Il faut se pre munir du fantasme de pouvoir tout mai triser La complexite des situations et la modestie de nos possibilite s nous invitent a la vigilance mais aussi a l humilite Elle nous confronte a nos limites soignantes
Approche sche matique des grandes cate gories de risques en e tablissement de sante
Pre vention des risques Enjeu : prote ger les malades et les soignants en re duisant les risques par une de marche collective: Protection des malades Protection des soignants Protection des familles
Pourquoi combiner une approche a priori et une approche a posteriori? La se curite ne peut pas e tre garantie en analysant uniquement le passe (approche a posteriori). Il est e galement important d identifier des risques potentiels (approche a priori) afin de les maitriser. C est pour cela que l on combine les deux approches : une approche dite a priori (ou proactive), qui permet d anticiper au maximum la survenue d e ve nements inde sirables e ventuels, en se demandant ce qui pourrait mal se passer. et une approche dite a posteriori (ou re active), qui, en pre sence d e ve nements inde sirables qui sont survenus, permet de s interroger sur ce qu il s est passe.
On appelle se curite des patients l e tat dans lequel le risque d e ve nement inde sirable est re duit au minimum.