Prise en charge de la Douleur Troisième soirée CAS CONCRETS 4 Décembre 2003 François CHRISTIANN
Mme C., 45 ans... Conversion II-III Pose - Dépose de fentanyl TTS
Cas n 1 (1) Mme C., 45 ans Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles prévus Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN Douleurs d hypocondre droit et osseuses diffuses A gravi les paliers de l OMS avec échec des paliers I et II Que proposer comme instauration de palier III? 1.DB MLP 10 mg x 2 / DS MLI 5 mg 2.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg 3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
Cas n 1 (1) Mme C., 45 ans Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles prévus Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN Douleurs d hypocondre droit et osseuses diffuses A gravi les paliers de l OMS avec échec des paliers I et II Que proposer comme instauration de palier III? 1.DB MLP 10 mg x 2 / DS MLI 5 mg 2.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg 3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg 4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
Cas n 1 (2) Diriez-vous qu avec cette prescription et la co-prescription de laxatif et anti-émétique 1. le traitement de Mme C est complet 2. il faut ajouter un AINS 3. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate 4. il faut envisager un flash de radiothérapie
Cas n 1 (2) Diriez-vous qu avec cette prescription et la co-prescription de laxatif et anti-émétique 1. le traitement de Mme C est complet 2. il faut ajouter un AINS 3. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate 4. il faut envisager un flash de radiothérapie
Cas n 1 (3) La titration est parfaitement comprise par la patiente La dose permettant d obtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de l AINS (et sa protection gastrique), et du biphosphonate Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente? 1.de s en tenir à ce traitement 2.de passer à une MLP de très longue durée d action à une prise par jour 3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI 4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl transmuqueux
Cas n 1 (3) La titration est parfaitement comprise par la patiente La dose permettant d obtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de l AINS (et sa protection gastrique), et du biphosphonate Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente? 1.de s en tenir à ce traitement 2.de passer à une MLP de très longue durée d action à une prise par jour 3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI 4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl transmuqueux
Cas n 1 (4) Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données, comment réaliser ce relais? 1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le matin de J0 2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch simultanément 3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et reprendre une gélule de MLP le soir de J0 4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0
Cas n 1 (4) Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données, comment réaliser ce relais? 1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le matin de J0 2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch simultanément 3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et reprendre une gélule de MLP le soir de J0 4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0
Cas n 1 (5) Un épisode de neutropénie fébrile (39,6 C) survient un matin en post chimiothérapie. Il convient de déposer le patch Comment envisager ce geste? 1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg 2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir 3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP 4.glacer le patch
Cas n 1 (5) Un épisode de neutropénie fébrile (39,6 C) survient un matin en post chimiothérapie. Il convient de déposer le patch Comment envisager ce geste? 1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg 2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir 3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP 4.glacer le patch vers cas n 2
Mme A., 77 ans Titration MLI - MLP Prévention et traitement des effets secondaires
Cas n 2 (1) Mme A., 77 ans Carcinome pancréatique découvert au stade de carcinose péritonéale Pas d exérèse, simple biopsie sur quelques nodules péritonéaux CT GEMOX (gemcitabine-éloxatine) J1-J8, reprise à J28 Aujourd hui :.Vient en HdJ à l occasion de C2J8.Dl épigastrique à 8 à l EN : -------------------------------.dl parfois diffuse à tout l abdomen.irradiation vers le dos et les 2 épaules.ttt.par IPP totalement inefficace.par DPPX-Paracétamol très partiellement efficace
Cas n 2 (2) Quelle est la physiopathologie de cette douleur? 1.douleur d allure neuropathique par compression du plexus splanchnique 2.douleur nociceptive 3.douleur dorsale projetée 4.douleur psychogène
Cas n 2 (2) Quelle est la physiopathologie de cette douleur? 1.douleur d allure neuropathique par compression du plexus splanchnique 2.douleur nociceptive 3.douleur dorsale projetée 4.douleur psychogène
Cas n 2 (3).TTT habituel post-ct : sétron-corticoïde durant 4 jours.me présente un morceau de papier : Durogésic a été écrit pas l IDE AD, le mari explique qu on lui a dit que c était bien.compréhension très limitée de M. et Mme A. Quelles options thérapeutiques peut-on envisager? 1. obtempérer en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à 25 µg 2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine 3.tenter d expliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI 4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours
Cas n 2 (3).TTT habituel post-ct : sétron-corticoïde durant 4 jours.me présente un morceau de papier : Durogésic a été écrit pas l IDE AD, le mari explique qu on lui a dit que c était bien.compréhension très limitée de M. et Mme A. Quelles options thérapeutiques peut-on envisager? 1. obtempérer en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à 25 µg 2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine 3.tenter d expliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI 4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours
Cas n 2 (4) Conduite thérapeutique :.début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2.entredoses de 10 mg MLI / h maxi.co-prescription laxatif / anti-émétique Le lundi :.appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à l alimentation, deshydratation.hospitalisation Que se passe-t-il? 1.confusion liée à la prise du corticoïde 2.confusion liée à la prise de morphine 3.confusion liée à l anti-émétique, également neuroleptique 4.métastase cérébrale vraisemblable
Cas n 2 (4) Conduite thérapeutique :.début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2.entredoses de 10 mg MLI / h maxi.co-prescription laxatif / anti-émétique Le lundi :.appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à l alimentation, deshydratation.hospitalisation Que se passe-t-il? 1.confusion liée à la prise du corticoïde 2.confusion liée à la prise de morphine 3.confusion liée à l anti-émétique, également neuroleptique 4.métastase cérébrale vraisemblable
Cas n 2 (5) Analyse.iatrogénie.dose élevée chez la personne âgée, bien que DFG correct Effets secondaires et prévention
Cas n 2 (6) Quelle prise en charge proposer? 1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour 2.s assurer de l absence de cause organique ou biologique susceptible d expliquer la confusion 3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2 4.nutrition parentérale
Cas n 2 (6) Quelle prise en charge proposer? 1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour 2.s assurer de l absence de cause organique ou biologique susceptible d expliquer la confusion 3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2 4.nutrition parentérale
Cas n 2 (7) Conduite tenue :.diminution des doses à MLP 10 mg x 2.nutrition parentérale.transfusion CG Evolution :.retour à la normale rapide Revue à la CT suivante (J28) :.retour à l état antérieur des fonctions supérieures.non algique, doses non modifiées, peu d entredoses utilisées Prescription de Durogésic?.difficile ici étant donné l équidose 60 mg M 25 µg fentanyl TTS vers cas n 3
M. D., 47 ans Rotation d opioïdes
Cas n 3 (1) M. D., 47 ans Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT CT UFT, vu en consultation mensuelle TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité TTT.par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg.par laxatif et anti-émétique Vient en consultation car est toujours douloureux (flanc droit). Pas de constipation notable Que proposer à ce patient? 1.il est inutile d augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d opioïde 4.TTT par DB MLP 100 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
Cas n 3 (1) M. D., 47 ans Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT CT UFT, vu en consultation mensuelle TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité TTT.par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg.par laxatif et anti-émétique Vient en consultation car est toujours douloureux (flanc droit). Pas de constipation notable Que proposer à ce patient? 1.il est inutile d augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d opioïde 4.TTT par DB MLP 100 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
Cas n 3 (2) Aujourd hui :.Vient de façon inopinée, amené par sa femme.constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie) Que lui proposer cette fois? 1.il est inutile d augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d opioïde 4.TTT par DB MLP 120 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
Cas n 3 (2) Aujourd hui :.Vient de façon inopinée, amené par sa femme.constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie) Que lui proposer cette fois? 1.il est inutile d augmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice n étant attendu 2.augmenter le nombre de DS 3.une rotation d opioïde 4.TTT par DB MLP 120 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
Cas n 3 (3) Sit 2 : diminution des doses ; traitement des effets indésirables ; +'/'-' discussion d'une rotation Sit 4 : rotation indiquée Effic M -> Effets 2 + - + 2 1-4 3 Sit 1 : situation stable idéale Sit 3 : réévaluation du mécanisme, de la dose
Cas n 3 (3) C A B (en savoir plus)
Cas n 3 (4) Comment pratique-t-on cette rotation? 1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 800 µg
Cas n 3 (4) Comment pratique-t-on cette rotation? 1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg 2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 800 µg
Cas n 3 (5) Conduite tenue :. DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg Evolution :.antalgie obtenue.constipation résolue Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors d une prochaine consultation, à situation stable? 1.poursuivre le TTT à l identique 2.revenir MLP / MLI 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 200 µg
Cas n 3 (5) Conduite tenue :. DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg Evolution :.antalgie obtenue.constipation résolue Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors d une prochaine consultation, à situation stable? 1.poursuivre le TTT à l identique 2.revenir MLP / MLI 3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg 4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 200 µg Fin
Annexes du Diaporama
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (1) - Effets secondaires digestifs - Constipation Duphalac 1-3 sachets par jour Jamylène 1-3 cp par jour Mestinon 1-2 cp par jour Nausées Haldol III-V gouttes 1 heure avant les repas Motilium 1-2 cp 3 fois par jour Primpéran 1-3 cp par jour
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (2) - Effets secondaires cognitifs - Hallucinations Haldol III gouttes 3 fois par jour Agitation Tranxène posologie à adapter à la situation clinique
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (3) - Sécheresse buccale - Sulfarlem S25 1 cp 3 fois par jour Salagen 5 mg 1-2 cp 3 fois par jour
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (4) - Rétention aigüe d urine - Mestinon 1 cp/jour (anticholinestérasique) Narcan
Prévention et traitement des effets secondaires de la morphine (5) - Autres effets secondaires - Prurit Zyrtec 1 cp/jour voire Rifampicine 300-600 mg/jour Tremblements Rivotril V gouttes au coucher Myoclonies Envisager une rotation d opioïdes Comitialité Narcan
En cas d hyperthermie augmentation de la résorption cutanée (VD) avec augmentation de la température + 3 C + 33% de C max glacer localement enlever le patch si θ > 39 C pendant plus de 8 h revenir à MLP - MLI après 12 heures
Rotation d Opioïdes (1) Concept de base.concept développé dans le cadre d un échec ou d une intolérance d un traitement morphinique.socle du concept :.rapport bénéfice / risque différent pour chaque opioïde.tolérance croisée partielle.but :.diminution des signes de toxicité.prévenir l accoutumance (= tolérance)
Rotation d Opioïdes (2) Définition. pre-emptive rotation :.rotation préventive.discutable. changement d un médicament opioïde par un autre.changement de voie : hors champ
Bases pharmacologiques 1ère hypothèse Rotation d Opioïdes (3).µ1 à µ>7 ; δ ; NMDA. up regulation / down regulation 2ème hypothèse Métabolisme de la morphine morphine antalgie Théorie des récepteurs et leurs sous-types Théorie des métabolites M3G rôle d'une accumulation?? ; non antalgique M6G antalgique ; toxicité normorphine myoclonies Changement d'opioïde ó changement de métabolites hydromorphone / drug design / fonction cétone en C6 / pas de glucuronoconjugaison en 6 oxycodone
Rotation d Opioïdes (4) DOULEURS CANCEREUSES : INDICATIONS.Seule indication : " situation dans laquelle la morphine orale ne peut être utilisée ".Plusieurs raisons : effets secondaires trop importants myoclonies hallucinations, dysphorie troubles cognitifs nausées - vomissements efficacité antalgique insuffisante réévaluation du mécanisme : mixte, neurogène, reprise en compte des différentes composantes
Les molécules des opiacés La morphine L hydromorphone L oxycodone Le fentanyl
Citrate de FENTANYL, comprimé avec dispositif pour application buccale Une dose est consommée en 15 minutes. Si une seconde dose est nécessaire pour contrôler l'accès paroxystique, elle doit commencer à être utilisée 15 minutes après la fin de l'utilisation de la première dose (soit 30 minutes après le début de l'utilisation de la première unité) Un accès douloureux ne doit jamais donner lieu à la prise de plus de 2 doses Ne pas dépasser 4 unités par jour Laisser fondre le comprimé entre la gencive et la joue, en déplaçant de temps en temps le comprimé à l'aide du dispositif. Ne pas croquer, ne pas sucer Accès douloureux Actiq Actiq Actiq Actiq dose n 1 fin dose n 1 dose n 2 fin dose n 2 minute 0 minute 15 minute 30 minute 45