Périodique mensuel Juin 2012 Volume 5 Numéro 1 Folia Pharmacotherapeutica Edition Dentistes Nouveaux anticoagulants oraux dans la fibrillation auriculaire > > p. 1 Lien vers les notices pour le public sur le site Web du CBIP > > p. 3 Connaissez-vous Folia Express? > > p. 3 Spécialité originale ou spécialité génériques: quels facteurs influencent le choix? > > p. 4 Nouveautés 2006: état de la question 5 ans plus tard > > p. 7 En bref: essais cliniques promotionnels > > p. 7 Principaux changements dans l édition 2012 du Répertoire Commenté des Médicaments > > p. 8 Visualisation des médicaments les moins chers dans les tableaux comparatifs des prix sur le site Web du CBIP > > p. 9 Bureau de dépôt: 8400 Oostende Mail P209156 www.cbip.be
CE MOIS-CI DANS L EDITION DENTISTES DES FOLIA Le dabigatran et le rivaroxaban, deux nouveaux anticoagulants oraux, ont été enregistrés récemment dans le cadre de la prévention thromboembolique en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire. Ce numéro des Folia fait le point sur leurs propriétés pharmacologiques, leurs avantages et leurs inconvénients, ainsi que sur les mesures à prendre en cas d intervention dentaire ou d hémorragie. Les nouvelles règles relatives au remboursement des médicaments suscitent ces derniers temps beaucoup de discussions au sujet des différences entre les spécialités originales et génériques, et au sujet de la substitution. Le présent numéro des Folia se penche sur les différences ayant un impact clinique entre les spécialités contenant les mêmes principes actifs au même dosage et sous la même forme pharmaceutique. L attention est particulièrement attirée sur les excipients à effet notoire, et sur leur impact dans le choix entre deux spécialités équivalentes. Les changements récents concernant la prescription en DCI ont également des répercussions sur notre site Web (www.cbip.be). Le présent numéro essaie d apporter quelques éclaircissements à ce sujet. La nouvelle édition du Répertoire Commenté des Médicaments sera distribuée d ici peu. Outre la mise à jour classique des textes introductifs, quelques petits changements ont à nouveau été apportés cette année. Vous pouvez trouver de plus amples informations dans le présent numéro, ainsi que dans le Répertoire. VISITEZ NOTRE SITE WEB www.cbip.be ou www.bcfi.be ADRESSES DE Correspondance Rédaction (à propos du contenu des publications du C.B.I.P.) C.B.I.P. c/o Campus Heymans - Blok B, 1 er étage De Pintelaan 185, 9000 Gent E-mail: redaction@cbip.be Administration et problèmes techniques C.B.I.P. c/o Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS) Eurostation, bloc II, 8ème étage Place Victor Horta 40, boîte 40, 1060 Bruxelles Adresses e-mail: specialites@cbip.be (à propos des spécialités reprises dans le Répertoire Commenté des Médicaments) administration@cbip.be (changements d adresse postale pour les pharmaciens, changements d adresse e-mail, demandes des Folia ou du Répertoire; en ce qui concerne les médecins et les dentistes, les changements d adresse postale se font automatiquement par la Banque Carrefour de la Sécurité Sociale) informatique@cbip.be (à propos des aspects techniques concernant le site Web et les versions électroniques du Répertoire) COMITE DE REDACTION T. Christiaens (Universiteit Gent), G. De Loof (Domus Medica) en J.M. Maloteaux (Université Catholique de Louvain), hoofdredacteurs M.H. Antoine (Université Libre de Bruxelles), G. Beuken (Société Scientifique de Médecine Générale), M. Bogaert, D. Boudry, M.L. Bouffioux (Federaal Agentschap voor Genees middelen en Gezondheidsproducten), R. Cauwels (Universiteit Gent), P. Coessens (Verbond der Vlaamse Tandartsen), A. Crepel, P. De Paepe (Universiteit Gent), N. Fierens, F. Froyman, L. Hamtiaux, G. Laekeman (Katholieke Universiteit Leuven), I. Latour, J. Valembois (Chambres Syndicales Dentaires), T. Roisin (Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking), C. Spaas (Vlaamse Beroepsvereniging voor Tandartsen), J. Van Campen, E. Vandenoostende (Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Tandheelkunde), R. Vander Stichele (Universiteit Gent), A. Van Ermen, Th. van Nuijs (Société de Médecine Dentaire), L. Vansnick (Algemene Pharmaceutische Bond) Les Folia Pharmacotherapeutica Edition Dentistes sont publiés sous l égide et la responsabilité du Centre Belge d Information Pharmacothérapeutique (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie), a.s.b.l. agréée par l Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS) Editeur responsable: J.M. Maloteaux Chaussée de Bruxelles, 633 6210 Les Bons Villers Les informations publiées dans les FOLIA PHAR- MACOTHERAPEUTICA ne peuvent pas être reprises sans l autorisation du Comité de rédaction. Elles ne peuvent en aucun cas servir à des fins publicitaires. B Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be
NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FIBRILLATION AURICULAIRE Le dabigatran et le rivaroxaban, deux nouveaux anticoagulants oraux, ont été enregistrés récemment dans le cadre de la prévention thromboembolique en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire. Cet article fait le point sur leurs propriétés pharmacologiques, leurs avantages et leurs inconvénients, ainsi que sur les mesures à prendre en cas d intervention dentaire ou d hémorragie. Chez la plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire, un traitement antithrombotique de longue durée doit être envisagé en prévention d un accident vasculaire cérébral ou d une embolie systémique [pour plus de détails sur la fibrillation auriculaire en général, voir Folia Edition Dentistes de décembre 2011]. En présence d un risque thromboembolique élevé, un antagoniste de la vitamine K tel que l acénocoumarol (Sintron ), la phenprocoumone (Marcoumar ) ou la warfarine (Marevan ) représente le traitement de référence [voir Folia de novembre 2009]. Bien que l efficacité des antagonistes de la vitamine K soit clairement démontrée, ces médicaments présentent toutefois un certain nombre d inconvénients tels qu une marge thérapeutique-toxique étroite, de nombreuses interactions avec des médicaments ou avec l alimentation, et la nécessité d un monitoring de l INR (International Normalized Ratio) et d une adaptation de la posologie [dans le cadre de la fibrillation auriculaire, on vise un INR entre 2 et 3]. Il existe dès lors un grand intérêt pour de nouveaux anticoagulants oraux d usage moins contraignant tels que le dabigatran (Pradaxa ) et le rivaroxaban (Xarelto ), deux nouveaux anticoagulants oraux qui étaient déjà enregistrés pour la prévention de thromboembolie veineuse en chirurgie orthopédique et qui ont été enregistrés récemment dans le cadre de la fibrillation auriculaire non valvulaire. Contrairement aux antagonistes de la vitamine K, ces médicaments ont comme avantage qu ils ne nécessitent pas de contrôle de l INR ou d adaptation posologique; d autre part, il n existe pas d antidote spécifique. Bien que le développement de nouveaux anticoagulants oraux n ayant pas les inconvénients des antagonistes de la vitamine K suscite beaucoup d intérêt, il n y a pas de raison de changer de traitement chez les patients bien contrôlés par des antagonistes de la vitamine K (dans les valeurs cibles de l INR). L apixaban (Eliquis ), un autre anticoagulant oral, est disponible depuis peu (voir 'Informations récentes' dans les Folia de mars 2012); il est enregistré uniquement pour la prévention des thromboembolies veineuses dans le cadre de la chirurgie orthopédique. Dabigatran Le dabigatran étexilate est une prodrogue métabolisée en dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine. La demi-vie du dabigatran est d environ 12 à 14 heures. Les principaux effets indésirables du dabigatran consistent en des hémorragies (surtout au niveau du système digestif) et des troubles digestifs (nausées). L administration concomitante de dabigatran et d un inhibiteur de la glycoprotéine P (tel que l amiodarone, le Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be 1
vérapamil, la quinidine, la clarithromycine, le kétoconazole, l itraconazole, la ciclosporine ou le tacrolimus) entraîne une augmentation des concentrations plasmatiques du dabigatran et un risque accru d hémorragies, et est à éviter. Vu que le dabigatran est principalement éliminé par voie rénale sous forme inchangée, toute diminution de la fonction rénale (p. ex. due à un âge avancé ou à la prise de certains médicaments) expose à un risque accru d hémorragie. Le dabigatran est contre-indiqué en présence d une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Contrairement aux antagonistes de la vitamine K, le dabigatran ne nécessite pas de contrôle de l INR ni d adaptation de la posologie, mais il impose un contrôle de la fonction rénale (entre autres avant l instauration du traitement, au moins 1 fois par an pendant le traitement et lors de toute suspicion de diminution de la fonction rénale). Si nécessaire, la mesure du Temps de Céphaline Activée (TCA) et du Temps de Thrombine (TT) peut être utile pour évaluer l effet anticoagulant. Rivaroxaban Le rivaroxaban est un inhibiteur spécifique du facteur Xa. Sa demi-vie est d environ 7 à 11 heures. Les principaux effets indésirables du rivaroxaban consistent en des hémorragies (surtout au niveau du système digestif), des troubles digestifs (nausées) et une élévation des enzymes hépatiques. Etant donné que le rivaroxaban est excrété en partie par les reins, la prudence s impose chez les patients atteints d une insuffisance rénale sévère. Le rivaroxaban lui-même peut entraîner une diminution de la fonction rénale. Le rivaroxaban est contre-indiqué chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et un risque de saignement. Comme le dabigatran, le rivaroxaban ne nécessite pas de contrôle de l INR ni d adaptation de la posologie, mais la prudence s impose en cas de diminution de la fonction rénale ou hépatique, et d utilisation de médicaments susceptibles de modifier les concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Si nécessaire, la mesure du Temps de Prothrombine (PTT) peut être utile pour évaluer l effet anticoagulant. Que faire en cas d intervention dentaire? En cas d intervention dentaire ou chirurgicale, la question se pose de savoir si le traitement antithrombotique doit être interrompu ou non. L attitude proposée est la même qu avec les antagonistes de la vitamine K, sauf qu ici, un contrôle de l INR n est pas utile et si l on décide d interrompre le rivaroxaban ou le dabigatran, il convient de le faire seulement 24 heures avant l intervention (ou plus longtemps en cas d insuffisance rénale prononcée). - En cas d interventions mineures associées à un faible risque d hémorragie (telles qu une intervention dentaire, une intervention au niveau de la peau, la chirurgie de la cataracte ou une endoscopie), le traitement peut en principe être poursuivi, et il importe surtout de prendre des mesures locales visant à prévenir et à traiter les hémorragies. - En cas d interventions majeures associées à un risque élevé d hémorragie, il convient d interrompre temporairement le traitement (24 heures avant l intervention ou plus longtemps en cas d insuffisance rénale prononcée). La question se pose alors de savoir si un traitement de substitution doit être instauré. En cas de risque thromboembolique élevé, on administrera temporairement une héparine de bas poids moléculaire; 2 Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be
p. ex. en cas de prothèse valvulaire mécanique mitrale, tricuspide ou pulmonaire, de prothèse valvulaire mécanique aortique + fibrillation auriculaire, de valvulopathie mitrale + fibrillation auriculaire, d antécédents d embolie cardiaque ou systémique, de thromboembolie veineuse profonde récente (< 3 mois), de pontage périphérique avec des antécédents de thrombose, de thrombophilie due entre autres à une mutation du facteur V de Leiden. Chez les patients présentant un faible risque thromboembolique, il n est généralement pas nécessaire de passer temporairement à l héparine. Que faire en cas d hémorragie? Il n existe pas d antidote spécifique contre ces nouveaux produits; la vitamine K (utilisée comme antidote en cas de problèmes avec un antagoniste de la vitamine K) et la protamine (antidote de l héparine) n ont ici aucun effet. En cas d intervention dentaire, mais aussi lors de toute intervention chirurgicale, il importe surtout de prendre des mesures locales visant à prévenir et à traiter les hémorragies. En cas d hémorragie sévère irrémédiable, du plasma frais ou des concentrés de facteurs de coagulation peuvent s avérer nécessaires. Lien vers les notices pour le public sur LE site Web DU CBIP Les notices pour le public peuvent désormais aussi être consultées sur le site Web du CBIP, en cliquant sur le plus petit symbole gélule bleue en regard du conditionnement des spécialités (juste avant le signe euro et après la grande gélule bleue ). Ce lien renvoie au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP, anciennement la notice scientifique). Ce service a été mis en place en collaboration avec l Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS). Les notices pour le public et les RCP sont accessibles sur notre site Web pour autant qu ils le soient également sur le site Web de l AFMPS. Connaissez-vous Folia Express? Si vous souhaitez être averti(e) lorsqu un nouveau communiqué paraît dans la rubrique Bon à savoir sur notre site Web, et lorsqu un nouveau numéro des Folia et la mise à jour mensuelle du Répertoire peuvent être consultés, inscrivez-vous gratuitement sur notre site Web www.cbip.be en cliquant en haut à gauche de la page d accueil sur Inscription à Folia Express. Attention: prière de bien vouloir nous avertir spontanément des changements d adresse e-mail à l adresse administration@cbip.be Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be 3
Spécialité originale OU spécialité générique: quels facteurs influencent le CHOIX? Suite à la nouvelle règlementation relative au remboursement des antibiotiques et des antimycosiques, ainsi que des médicaments prescrits en DCI, le présent article se penche sur les facteurs susceptibles d influencer le choix entre plusieurs spécialités (originales et/ou génériques) contenant le même principe actif. Une comparaison est d abord faite entre les conditions d enregistrement des spécialités originales et celles des spécialités génériques. Ensuite, les différences éventuelles entre les spécialités originales et les spécialités génériques sont discutées, avec une attention particulière pour les excipients. La conclusion en ce qui concerne les excipients est que la présence de ceux-ci influence rarement le choix d un médicament et que, le cas échéant, ce facteur intervient autant pour les spécialités originales que pour les génériques. La nouvelle règlementation relative aux médicaments prescrits en DCI (depuis le 1 er avril 2012) et aux spécialités à base d antibiotiques ou d antimycosiques (depuis le 1 er mai 2012) consiste à ne rembourser ces médicaments qu à la condition que le pharmacien délivre une des spécialités indiquées par l INAMI comme étant les moins chères, sauf si le médecin mentionne sur la prescription une exception approuvée par l INAMI. Plus de détails sur le site Web de l INAMI, via www.riziv. fgov.be/drug/fr/drugs/general-information/ prescription/index.htm. Sur le site Web du CBIP, vous pouvez retrouver les médicaments les moins chers entre autres dans les tableaux comparatifs des prix (voir l article Visualisation des médicaments les moins chers dans les tableaux comparatifs des prix sur le site Web du CBIP'). Dans le présent article, nous nous penchons sur les facteurs susceptibles d influencer le choix lorsqu il existe plusieurs spécialités contenant les mêmes principes actifs au même dosage et sous la même forme pharmaceutique, comme c est souvent le cas. Il peut s agir de spécialités originales et/ ou de génériques. Conditions d enregistrement des spécialités originales et des spécialités génériques - Les exigences de qualité liées à la production sont les mêmes pour toutes les spécialités. Le fabricant doit introduire un dossier analytique, discutant entre autres du processus de production et du contrôle de qualité du médicament (entre autres stabilité, pureté). Le fabricant ne peut produire des médicaments que s il dispose d un certificat de Bonnes Pratiques de Fabrication (Good Manufacturing Practice ou GMP). - Les spécialités originales sont enregistrées sur base d un dossier d enregistrement complet, incluant les résultats des études cliniques sur le profil d efficacité et d innocuité. Un générique peut être lancé sur le marché après l expiration du brevet de la spécialité originale sans que les études cliniques ne doivent être refaites. Ceci ne peut se faire qu à la condition que le générique et la spécialité originale soient essentiellement équivalents. Sont dits 'essentiellement équivalents' les médicaments ayant la même composition qualitative et quantitative en principe(s) actif(s) et la même forme pharmaceutique, et dont la bioéquivalence avec le produit de référence a été démontrée (le produit de référence étant la spécialité originale sur laquelle 4 Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be
se base le générique). On parle de bioéquivalence lorsque le profil de concentration plasmatique en fonction du temps est comparable après l administration d une même dose. Pour déterminer la bioéquivalence, on compare chez un certain nombre de sujets sains les profils de concentration plasmatique en fonction du temps du médicament testé et du médicament de référence. Lorsque deux médicaments sont bioéquivalents, c.-à-d. lorsque leur profil de concentration plasmatique en fonction du temps est équivalent, ils sont en principe équivalents sur le plan thérapeutique et on peut admettre dans ces cas-là que les profils d efficacité et d innocuité sont identiques. Pour plus de détails concernant la vérification de la bioéquivalence, nous vous renvoyons aux Folia de février 2010. - Les titulaires d enregistrement que ce soit de spécialités génériques ou de spécialités originales doivent disposer d un système de pharmacovigilance qui leur permet de rassembler et d évaluer les effets indésirables des médicaments, et de prendre des mesures pour limiter les risques. Différences entre les spécialités génériques et les spécialités originales - Les génériques sont en principe moins chers que les spécialités originales. En effet, au moment où le remboursement est accepté, le médicament générique doit être au moins 30 % moins cher que le produit de référence. Les prix peuvent toutefois varier au fil du temps, et il est donc possible que la spécialité originale soit aussi bon marché voire même moins chère que le générique. - Le générique peut différer de la spécialité originale en ce qui concerne la couleur, la forme, l odeur, le goût, la taille de la forme pharmaceutique et au niveau de l emballage. - Les principes actifs peuvent se présenter sous différentes formes de sels, par exemple le diclofénac sodique et le diclofénac potassique. Généralement, la solubilité, la stabilité et la toxicité des différents sels d un même principe actif sont similaires. Les génériques peuvent avoir une forme de sel différente de celle du produit de référence, mais ceci n est pas un problème pour la substitution entre eux, étant donné que leur bioéquivalence a été démontrée. - Dans les discussions sur les génériques, on insiste souvent sur le fait qu une spécialité générique peut contenir des excipients différents de ceux de la spécialité originale. Ces différences sont-elles importantes? Les excipients dans les spécialités La présence des excipients est mentionnée dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP, anciennement la notice scientifique). Il n est pas obligatoire de mentionner la quantité de ces excipients, ce qui peut s avérer problématique. Les excipients dont on sait qu ils peuvent poser des problèmes portent la mention excipients à effet notoire. De telles substances se retrouvent aussi bien dans des spécialités originales que dans des spécialités génériques. - Chez la plupart des patients, la présence d excipients ne pose pas de problèmes, et il n est pas nécessaire de les vérifier au moment de la prescription et de la délivrance. - Chez d autres patients, la présence de certains excipients peut toutefois poser des problèmes mais il est difficile d en évaluer la fréquence et la gravité: les données à ce sujet reposent principalement sur des rapports de cas. Par ailleurs, en cas d apparition de réactions allergiques ou d autres effets indésirables après la prise d un médicament, on ignore souvent si ces effets sont causés par le principe actif ou par l un des excipients. - Les excipients à effet notoire (avec la voie d administration et la valeur-seuil à partir de Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be 5
laquelle des effets sont possibles, ainsi que des explications sur les groupes à risque) sont définis dans une directive de la Commission européenne Excipients in the label and package leaflet of medicinal product for human use (juillet 2003, via www.emea.europa.eu/pdfs/ human/productinfo/3bc7a_200307en.pdf). Les excipients susceptibles de provoquer des réactions allergiques, tels que certains colorants (en particulier les colorants azoïques tels que la tartrazine), peuvent déjà poser des problèmes en très petites quantités. Chez les rares patients ayant des antécédents d allergie à ces produits, la présence de tels excipients allergisants doit être vérifiée. On estime qu environ 2 à 3 % des patients hypersensibles à l acide acétylsalicylique le sont également à la tartrazine, et cela vaut probablement aussi pour les autres colorants azoïques. En ce qui concerne le lactose, on présume que les faibles quantités présentes dans les médicaments ne posent pas de problèmes chez la plupart des personnes intolérantes au lactose. Cela peut toutefois poser problème chez les personnes présentant une intolérance marquée au lactose. La quantité de sodium varie fortement d une spécialité à une autre, elle est surtout substantielle dans les préparations effervescentes. Un exemple: selon les RCP, le Perdolan en comprimés effervescents de 500 mg contient par comprimé 144 mg de sodium (correspondant à 366 mg de chlorure de sodium), et le Dafalgan en comprimés effervescents de 500 mg contient par comprimé 412,4 mg de sodium (correspondant à 1 g de chlorure de sodium). Il convient d en tenir compte chez les patients devant suivre un régime pauvre en sel strict. La quantité de sucre (entre autres glucose,fructose, sucrose) ne pose pas de problèmes pour la plupart des préparations, sauf pour les sirops. Il peut être utile d en tenir compte chez les patients diabétiques. Substitution d une spécialité par une autre Nous avons déjà signalé antérieurement dans les Folia que la substitution (d une spécialité originale par une spécialité générique ou inversement, d une spécialité générique par une autre, ou d une spécialité originale par une autre) ne pose presque jamais de problèmes. - Dans le cas des médicaments à marge thérapeutique-toxique étroite, il est préférable d éviter de substituer une spécialité par une autre. Si l on décide quand même de substituer, cela doit se faire avec prudence et le patient doit être surveillé de près afin de détecter à temps des problèmes éventuels [voir Folia de février 2006 et de février 2010]. - Lors de la substitution d une spécialité par une autre, la préférence du patient peut influencer le choix de la spécialité. Certains facteurs tels que l odeur et le goût, ou la taille des comprimés par exemple, peuvent être importants pour le patient et influencer ainsi l observance du traitement. - Chez les patients âgés ou les patients polymédiqués en particulier, il peut y avoir confusion entre différentes spécialités contenant le même principe actif, et il est préférable en cas de traitement médicamenteux chronique de poursuivre le traitement autant que possible avec la même spécialité. Le Centre Belge de Pharmacovigilance reçoit parfois des notifications d effets indésirables liés au fait que le patient prend le même principe actif sous différentes dénominations. Le risque d effets indésirables s en trouve évidemment accru et il est donc important de bien communiquer avec le patient. 6 Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be
NOUVEAUTES 2006: ETAT DE LA QUESTION 5 ANS PLUS TARD Chaque mois, les Informations récentes dans les Folia et dans la rubrique Bon à savoir sur notre site Web vous informe de la commercialisation des nouveaux principes actifs. Les données à ce moment ne sont cependant pas toujours suffisantes pour préciser leur place dans l arsenal thérapeutique, et leur profil d effets indésirables est encore souvent trop peu connu. Un article paru dans les Folia classiques de janvier 2012 tente, 5 ans après leur commercialisation, de faire le point sur un certain nombre de nouveautés parues en 2006: l atomoxétine (Strattera ), la brivudine (Zerpex, Zonavir ), la glucosamine (Dolenio, Donacom, Glucosamine Phar ma Nord ), l omalizumab (Xolair ), l oxy co do ne (Oxy Contin, Oxy Norm ), la rasagiline (Azilect ), la tolcapone (Tasmar ), le vaccin contre rotavirus Rotarix, le vaccin contre papillomavirus Gardasil, et la varénicline (Champix ). Par exemple, pour l oxycodone, un dérivé semi-synthétique de la morphine, le message est qu elle n apporte pas de plus-value par rapport à la morphine en termes d efficacité et d effets indésirables dans le traitement de la douleur. En bref - Les Archives of Internal Medicine [2011; 171:1100-7 (doi:10.1001/archinternmed. 2011.241)] ont récemment publié un article sur l étude STEPS, portant sur la spécialité Neurontin (à base de gabapentine) dans l épilepsie. Les auteurs de cet article concluent que l étude STEPS était un essai clinique promotionnel ( seeding trial ). Dans un commentaire invité, publié dans le même journal [2011;171:1107-8 (doi:10.1001/archinternmed.2011.232)], on aborde la problématique générale des essais cliniques promotionnels. Un essai clinique promotionnel y est défini comme l étude d un médicament ou d un dispositif récemment autorisé dont le premier objectif n est pas de répondre à une question scientifique importante mais d introduire le nouveau produit et d inciter les cliniciens à l utiliser. Il convient de bien faire la distinction entre les essais cliniques promotionnels et les études authentiques de phase IV qui évaluent la valeur ( effectiveness ) du médicament dans la pratique journalière, donc après sa commercialisation. De telles études de phase IV sont absolument nécessaires, en particulier pour détecter des effets indésirables plus rares ou des effets qui se manifestent après un usage prolongé, mais également pour mieux positionner le produit en termes d efficacité. Il est important d encourager les patients à participer à des études cliniques, entre autres des études de phase IV, mais de telles études doivent être correctes du point de vue de la méthodologie, et la question posée doit être pertinente. Il importe que les cliniciens et les comités d éthique médicale protègent les patients contre la participation à des essais cliniques promotionnels. La nouvelle législation européenne concernant la pharmacovigilance, qui entrera en vigueur en 2012, prévoit un contrôle plus strict par les autorités des projets et des réalisations d études de sécurité observationnelles (non interventionnelles). Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be 7
Principaux changements dans l édition 2012 du Répertoire Commenté des Médicaments La nouvelle édition du Répertoire Commenté des Médicaments (2012) sera distribuée d'ici peu. La version imprimée reprend les spécialités disponibles en Belgique au 1 er janvier 2012. La version électronique du Répertoire sur notre site Web (www.cbip.be) est adaptée à la version imprimée de 2012, mais avec les spécialités mises à jour. - Comme chaque année, les textes introductifs des différents chapitres ont été révisés, entre autres grâce à la collaboration de nombreux experts. Ces textes introductifs visent à positionner les médicaments, avec leurs avantages et inconvénients. Ils donnent un aperçu de l état des connaissances actuelles en pharmacothérapie, sans en donner tous les détails possibles. C est le cas par exemple pour les effets indésirables dont la fréquence et la gravité sont des éléments déterminants dans la décision de les mentionner ou non dans le Répertoire. La sélection d informations pertinentes du point de vue clinique n est pas toujours facile non plus en ce qui concerne les informations sur les interactions et l usage de médicaments en période de grossesse et d allaitement (voir ci-dessous), d autant plus que les sources faisant autorité ne sont pas toujours unanimes à ce sujet. - En ce qui concerne l Introduction du Répertoire, les changements suivants ont été apportés. L Introduction est mieux structurée, avec numérotation des (sous-)chapitres, ce qui permet un renvoi plus direct des chapitres du Répertoire vers l Introduction. Les tableaux d interactions CYP ont été mis à jour selon une méthodologie standardisée, décrite dans le chapitre Intro.2. Le tableau récapitulatif Ic de l édition 2011 qui reprenait toutes les interactions mentionnées dans le Répertoire a été supprimé. - Les rubriques Grossesse et allaitement ont été révisées avec une attention particulière dans tout le Répertoire. L ouvrage Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk (Briggs et al., 9e édition, 2011) a été utilisé comme principale référence. - Les antidépresseurs (chapitre 10.3.) sont maintenant classés en fonction de leur structure chimique et de leur mécanisme d action. La sélectivité du mécanisme d action n est cependant jamais complète, et il n est pas toujours clair dans quelle mesure les différences dans le mécanisme d action induisent des avantages ou des inconvénients ayant un impact clinique. - Les adresses utiles, ainsi que les manuels, périodiques et sites Web concernant les médicaments ont été rassemblés dans une annexe, à la fin du Répertoire. - Toute suggestion ou remarque concernant le contenu du Répertoire peut être envoyée à l'adresse redaction@cbip.be. Les remarques concernant les spécialités peuvent être envoyées à l'adresse specialites@cbip.be. Les remarques peuvent également être envoyées par courrier postal à l adresse suivante: CBIP, c/o Campus Heymans, Blok B, 1ste verdieping, c/o De Pintelaan 185, 9000 Gent. - Comment se procurer un exemplaire de l édition 2012 du Répertoire? Les personnes qui reçoivent régulièrement les publications du CBIP recevront automatiquement un exemplaire du Répertoire dans le courant du mois de juillet ou août. Les personnes qui ne reçoivent pas nos publications et qui sont actives dans le secteur 8 Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be
des soins de santé peuvent demander un exemplaire du Répertoire via l adresse e-mail administration@cbip.be Quatre exemplaires maximum seront expédiés par la poste; toute commande excédentaire devra être retirée sur rendezvous à l adresse suivante de correspondance à Bruxelles: CBIP, c/o Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS), Eurostation, bloc II, 8e étage, Place Victor Horta 40, bte 40, 1060 Bruxelles. Visualisation des médicaments les moins chers dans les tableaux comparatifs des prix sur le site Web du CBIP Quelques changements ont été apportés sur le site Web du CBIP suite aux décisions administratives prises au sujet de la prescription en DCI. Dans les tableaux comparatifs des prix, accessibles en cliquant sur le symbole euro mentionné auprès de chaque conditionnement, on trouve un aperçu des spécialités contenant les mêmes substances actives aux mêmes concentrations (par ex. amoxicilline à 500 mg par voie orale). Ces spécialités sont classées du médicament le moins cher au médicament le plus cher, selon le ticket modérateur par unité (par comprimé par ex.). On y mentionne également quels sont les médicaments au sein de chaque groupe qui appartiennent à la catégorie des médicaments bon marché (symbole en vert sur notre site Web). Depuis le 1 er avril 2012, de nouvelles règles relatives à la prescription en DCI sont entrées en application [voir www.inami.fgov. be/drug/fr/drugs/general-information/ prescription/index.htm]. Une nouvelle catégorie de médicaments les moins chers a été définie par l INAMI pour les spécialités répondant aux conditions requises (voir lien ci-dessus). Les critères utilisés pour attribuer le statut de médicament le moins cher diffèrent de ceux qui sont utilisés pour le statut bon marché : ces différences viennent surtout du fait que le statut moins cher est considéré pour chaque taille de conditionnement disponible. -- Dans les tableaux comparatifs des prix sur notre site Web, les spécialités indiquées par l INAMI comme étant les moins chères apparaissent sur fond vert clair. Le statut de médicament le moins cher peut être attribué à des médicaments ayant le statut bon marché (symbole sur notre site Web), mais étant donné qu il doit y avoir au moins 2 choix possibles par conditionnement, il arrive parfois aussi que des médicaments qui ne sont pas considérés comme bon marché (symbole ou, resp. en orange et en bleu sur notre site Web) aient également le statut de médicament le moins cher ; un exemple peut être trouvé dans le tableau comparatif des prix de la rosuvastatine. -- Les spécialités avec le symbole qui n ont pas le statut de médicament le moins cher apparaissent sur fond gris; un exemple peut être trouvé dans le tableau comparatif des prix de la simvastatine. -- Les spécialités avec le symbole ou qui n ont pas le statut de médicament le moins cher, ainsi que les médicaments non remboursés, apparaissent sur fond blanc. Folia Edition Dentistes 5, juin 2012 www.cbip.be 9
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