Pour rappel, toute demande doit être accompagnée d une prise de rendez-vous au niveau du 115. Le dossier doit être envoyé ou déposé au 115 de Valenciennes soit par courrier ou en main propre au 10 Rue Jean Bonmarché 59300 Valenciennes soit par mail à antoine-vals@siao59secteursud.fr Dossier unique de demande de logement adapté : Demande formulée : Maison relais Résidences sociales Maison relais résidence Accueil Partie réservée à l Association N CAUV : Dossier n : Déposé le : Enregistré le : Transmis par : Le demandeur Le co-demandeur (Si demande couple) Nom : Nom : Nom de jeune fille : Nom de jeune fille : Prénom : Prénom : Date de naissance : / / Date de naissance : / / Lieu de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Nationalité : Situation familiale : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubinage Veuf(ve) Divorce en cours Adresse actuelle ou domiciliation postale : Téléphone : / / / / Composition familiale : Enfants : Oui Non droit de garde Droit de visite Si oui, Combien et quel âge: Page 1
ASPECT BUDGETAIRE Situation socioprofessionnelle des personnes concernées Salarié(e) CDD CDI Contrat aidé Intérimaire Stagiaire En formation Nom et adresse de votre employeur/centre de formation : Demandeur d emploi Invalide Commerçant /artisan Retraité Pensionné Autre (précisez) : Ressources mensuelles Salaire Pension d invalidité ASSEDICS ASS RSA Retraite Indemnités JournalièresFormation/Stage Sans ressources Autre : Montant total : Crédits en cours, dettes : organisme Montant de la dette Mensualités mise en place Date de début Date de fin TOTAL : Dossier de surendettement oui non Date de dépôt : Dépenses et charges mensuelles Charges / Dépenses Loyer Charges locatives (Eau, EDF, Gaz, etc) Participation hébergement Téléphone Pension alimentaire Mutuelle Transports Assurance Autres (préciser) : Montant TOTAL : Page 2
ASPECT LOGEMENT Logement actuel Propriétaire Locataire d un logement privé Locataire d un logement social Incarcéré Dans un hôtel Hébergé par la famille/par un tiers Sans domicile fixe Résident en foyer d urgence/chrs En squat ou habitat de fortune Résident en FTM/ FJT/ résidence sociale Autre : Motif de votre demande Séparation /Décohabitation Sans domicile fixe Expulsion Sortie de détention Loyer actuel inadapté Changement de situation Fin de bail / Vente du logement Logement actuel inadapté Logement actuel temporaire Logement actuel indécent /insalubre Autre : Localisation souhaitée Studio communes souhaitées, numérotez par ordre de préférence : Résidence Sociale : Anzin Denain Fresnes sur Escaut La Sentinelle Lourches Marly Quiévrechain Valenciennes Choix indifférent Pension de famille (maison relais, résidence accueil) : Résidence accueil La Sentinelle Maison relais Marly Maison relais d Onnaing Personne à mobilité réduite : Oui Non Si oui précisez : Animal : Oui Non Démarches logement Avez-vous un numéro CAF? Oui Non Si oui, quel est votre numéro : Un dossier FSL a-t-il été déposé? Oui Non Si vous avez reçu votre certificat de recevabilité : date de validité : Avez-vous déjà bénéficié du FSL? Oui Non Quand : Disposez-vous d un numéro unique départemental? Oui Non Si oui, quel est votre numéro : Auprès de quel bailleur votre dossier a-t-il été déposé? Page 3
Parcours Hébergement / Logement Avez-vous déjà été résident d une association Accueil Hébergement Insertion (ex : hébergement d urgence, CHRS, Stabilisation, etc)? Oui Non Si oui, dans quelle(s) structure(s) et quand? Merci de nous indiquer votre parcours logement : Date / Année Lieu / Ville / Nom de la structure ASPECT SANTE Situation santé du demandeur Votre numéro de sécurité sociale : Couverture sociale : Régime Général CMU CMU-C Mutuelle MSA Autre, préciser : Avez-vous un médecin traitant : Oui Non Avez-vous un traitement médical quotidien : Oui Non Avez-vous un dossier MDPH : Oui Non Si oui, préciser la raison : Page 4
INFORMATIONS DIVERSES Oui Non Si oui : Accompagnement social organisme Référent Coordonnées Si vous le souhaitez, vous pouvez nous indiquer des informations qui vous semblent importantes par rapport à votre situation (ex : projet en cours, possible présence d un handicap, suivi quotidien particulier, etc) : (facultatif) Cette partie peut être remplie soit par la personne concernée soit par un travailleur social Page 5
Pièces à joindre obligatoirement en fonction de votre situation (Les éléments ou catégories surlignés en jaune sont à fournir IMPERATIVEMENT) Tout dossier est étudié et aucune décision, favorable ou défavorable, ne sera prise au préalable et sans passage en Commission d Attribution Unique du Valenciennois (CAUV). Etat civil : Photocopie de la carte d identité Attention! Tout Photocopie de la carte de séjour dossier incomplet Copie du livret de famille (si enfants) ne pourra être Ressources : Trois derniers bulletins de salaire examiné en Trois derniers avis de paiement des ASSEDICS commission Dernier décompte de prestations CAF Dernier décompte des pensions, retraites Imposition : Derniers avis d imposition ou de non-imposition de l année 2017 et 2018 Attestation sur l honneur Justificatifs de domicile : Trois dernières quittances de loyer Attestation d hébergement en structure Attestation sur l honneur de l hébergeant (en cas de cohabitation) Attestation de domiciliation postale Documents complémentaires : Copie de la carte vitale ou attestation mutuelle/cmu Copie des attestations d enregistrement des demandes de logements (numéro unique départemental) ou attestation prouvant la démarche en cours Copie du certificat de recevabilité FSL Un Relevé d Identité Bancaire (RIB) Une note sociale du travailleur social (obligatoire pour les pensions de famille/souhaitée pour les résidences sociales) L entrée dans les lieux est conditionnée par le versement du dépôt de garantie, la signature du contrat d occupation, du règlement intérieur, du contrat d accompagnement et de la présentation de l assurance habitation. Ces informations sont destinées à l instruction de votre demande. Vous pouvez exercer votre droit d accès et de rectification de ces informations vous concernant en vous adressant au SIAO. Je certifie sur l honneur l exactitude des informations données. (Signature du demandeur ou du mandataire judiciaire) Fait-le à Page 6