Demande de logement. Demande de mutation. N de contrat SRCJ : L / (si vous êtes déja locataire à la SRCJ) Dossier arrivé le : CADRE RÉSERVÉ À LA SRCJ

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1 Demande de logement Demande de mutation N de contrat SRCJ : L / (si vous êtes déja locataire à la SRCJ) CADRE RÉSERVÉ À LA SRCJ N Dossier :... Date d enregistrement :... Nom :... Prénom :... Communes demandées : Dossier arrivé le : / / ypologie demandée :

2 1. Votre identité : Demandeur (chef de famille) M. Mme Melle NOM :... PRÉNOM(S) :... NOM (Jeune fille) :... NAIONALIÉ :... Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Séparé(e) Pacsé Né(e) le : à :... N tél. domicile : N tél. portable : N tél. professionnel : Co-Demandeur M. Mme Melle NOM :... PRÉNOM(S) :... NOM (Jeune fille) :... NAIONALIÉ :... Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Séparé(e) Pacsé Né(e) le : à :... N tél. domicile : N tél. portable : N tél. professionnel : 2. Votre logement actuel : Demandeur (chef de famille) Adresse :... CP :... Ville :... Votre Logement Appartement Maison Locataire Propriétaire Cohabitant Chez parents Nbre de chambres :... Nbre de personnes vivant dans ce logement :... Si vous êtes locataire Nom et adresse du propriétaire :......éléphone : Avez-vous un préavis : Oui Non Si oui, combien :... Montant loyer actuel net :...` Charges :... ` Montant AL/APL :...` Co-Demandeur Adresse :... CP :... Ville :... Votre Logement Appartement Maison Locataire Propriétaire Cohabitant Chez parents Nbre de chambres :... Nbre de personnes vivant dans ce logement :... Si vous êtes locataire Sur-occupation + enfant(s) mineur(s) à charge Dépourvu(e) de logement (hébergé, SDF, décohabitation ) Menacé(e) d expulsion sans relogement (décision de justice) En structure d hébergement ou de transition (foyers ) Nom et adresse du propriétaire :......éléphone : Avez-vous un préavis : Oui Non Si oui, combien :... Handicapé(e) (bénéficiaire AAH ou AES) Logement insalubre / dangereux (sans arrêté d insalubrité) Aucune de ces situations Montant loyer actuel net :...` Charges :... ` Montant AL/APL :...` Autres, précisez :... Sur-occupation + enfant(s) mineur(s) à charge Dépourvu(e) de logement (hébergé, SDF, décohabitation ) Menacé(e) d expulsion sans relogement (décision de justice) En structure d hébergement ou de transition (foyers ) Handicapé(e) (bénéficiaire AAH ou AES) Logement insalubre / dangereux (sans arrêté d insalubrité) Aucune de ces situations Autres, précisez :...

3 3. Votre composition familiale (personnes vivant au foyer hormis demandeur et co-demandeur) : Nom et Prénom Sexe (H/F) Né(e) le Lieu de naissance Lieu de scolarisation En situation de divorce : Garde alternée Droit de visite À préciser : Votre situation professionnelle : Artisan, commerçant Cadre moyen Retraité Ouvrier Profession exercée par le demandeur Profession libérale, cadre sup Employé Sans emploi Autres catégories : Artisan, commerçant Cadre moyen Retraité Ouvrier Profession exercée par le co-demandeur Profession libérale, cadre sup Employé Sans emploi Autres catégories : RESSOURCES MENSUELLES Demandeur Co-demandeur + Autres personnes du foyer Salaire mensuel net Allocation chômage Retraites / Pensions Prestations familiales (AF, API, RMI, AAH,...) Revenu fiscal de référence N-2 Pension alimentaire versée Pension alimentaire perçue Autres :... CAF de : N allocataire : Avez-vous un garant? Oui Non Si oui, FSL LOCAPASS Garantie Familiale Garantie Employeur 5. Logement demandé : Villes, communes : Quartiers : Nombre de chambres souhaitées : Loyer maximum à supporter : 1 er choix 2 e choix 3 e choix Niveau : rez de chaussée étage Logement : individuel collectif Stationnement : parking garage Aménagements spécifiques :... Motivations :

4 6. À remplir par l employeur (impérativement) : Attestation firme du demandeur N Siret de la firme :... Raison sociale :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Représenté par M, Mme, Melle... Agissant en qualité de :... éléphone : atteste ne pas participer à l effort de construction 1 % atteste cotiser à l effort de construction 1 % auprès du collecteur suivant (nom et adresse) Signature et cachet obligatoire : Attestation firme du co-demandeur N Siret de la firme :... Raison sociale :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Représenté par M, Mme, Melle... Agissant en qualité de :... éléphone : atteste ne pas participer à l effort de construction 1 % atteste cotiser à l effort de construction 1 % auprès du collecteur suivant (nom et adresse) Signature et cachet obligatoire : Je déclare sur l honneur ces renseignements exacts. A... le Signature du demandeur Signature du co-demandeurr

5 Études & Cartographies Armentières Arnèke Attiches Auchy les Orchies Bachy Bailleul Baisieux Bauvin Beuvry lez Béthune* Bois-Grenier Bondues Bourbourg* Bourghelles Camphin-en-Pévèle Comines Croix Cysoing Denain* Don Dourges Dunkerque Eecke Emmerin Ennevelin Erquinghem-le-Sec Erquinghem-Lys Escautpont* Essars* Faches-humesnil Flêtre Fleurbaix Fretin Godewaersvelde Gondecourt Grande Synthe* Hallennes-lez- Haubourdin Halluin Haubourdin Hellemmes Herlies Houplin-Ancoisne La Chapelle d Armentières La Madeleine Lambersart Leers Lesquin Lille Lomme Lompret Loos Lys-lez-Lannoy Marquette-lez-Lille Marquillies Merris Merville Mons-en-Baroeul Mouvaux Neuf Berquin Nieppe Peuplingues* Phalempin Preseau* Provin Quesnoy-sur-Deûle Raimbeaucourt* Renescure Ronchin Roncq Roubaix Sailly-sur-la-Lys Sainghin-en-Mélantois Santes Seclin Sequedin St-André St Martin-Boulogne* Steenwerck St-Jans-Cappel St-Sylvestre-Cappel emplemars empleuve humeries ourcoing Villeneuve d Ascq Wambrechies Wannehain Wasquehal Wattrelos Wavrin Wervicq Sud Zermezeele * en projet Service Clientèle : [email protected] Dossier à retourner : 7, rue de enremonde - BP Lille - él. : Fax : Société Anonyme d H.L.M. - Capital : » - R.C.S. Lille :

6 Liste des pièces à joindre Pièces justificatives d identité (copie pièce d identité, copie livret de famille, copie de la carte de séjour). Copie des 2 derniers avis d imposition ou de non-imposition + dernière déclaration de revenus en cours. Copie des justificatifs de prestations familiales : allocations familiales, allocation parent isolé, allocation adulte handicapé 3 dernières quittances de loyers ou 3 derniers avis d échéance recto verso ou attestation d hébergement. Relevé d identité bancaire ou postale (RIB ou RIP). Pour les personnes salariées : Copie du contrat de travail (à défaut, fournir une attestation de l employeur) et copies des 3 dernières fiches de paie. Pour les travailleurs indépendants : Production des 2 derniers bilans. Pour les personnes retraitées ou pensionnées : Justificatifs des retraites ou des pensions. Pour les demandeurs d emploi : Notification d ASSEDIC + les 3 derniers justificatifs d ASSEDIC. Pour les étudiants : Copie carte d étudiant + justificatif de ressources. Autres situations : En cas d invalidité : pièces justificatives. En cas de situation de divorce : copie du paragraphe du jugement de divorce énonçant «par ces motifs» ou ordonnance de non-conciliation. INFORMAION POUR LES GARANS Les pièces à fournir sont les mêmes que celles indiquées ci-dessus et une lettre d engagement.