Fiche d adhésion. Conjoint survivant (Concubin / PACS) Conjoint divorcé/séparé Enfant orphelin suite au décès de l ouvrant droit

Mutuelle Nationale des Personnels Air France soumise au livre II du Code de la Mutualité, n SIREN 379 718 653 Fiche d adhésion Conjoint survivant (Concubin / PACS) Conjoint divorcé/séparé Enfant orphelin suite au décès de l ouvrant droit Adresse retour : Centre de Gestion MNPAF 92137 ISSY LES MOULINEAUX CEDEX Quelle garantie souhaitez-vous souscrire? ALTITUDE 300 ALTITUDE 350 ALTITUDE 400 L ASSURE(E) PRINCIPAL(E) CONJOINT SURVIVANT CONJOINT DIVORCE/SEPARE ENFANT ORPHELIN NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le : N SS : EX OUVRANT DROIT DE L ASSURE(E) PRINCIPAL(E) NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le : N SS : Date du décès (pour les cjts survivants et les orphelins) : VOS COORDONNEES Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Adresse e-mail (en lettres capitales) : @ La communication de votre adresse e-mail nous permet de vous adresser : des informations de gestion, vos décomptes de prestation après chaque remboursement et le magazine Escale Santé. Vous pouvez à tout moment la modifier ou la supprimer sur www.mnpaf.fr rubrique «espace adhérents». VOS ENFANTS A ne remplir que si vous souhaitez l affiliation de vos enfants SEXE NOM Prénom M F M F M F M F M F Date de naissance N de Sécurité Sociale JOINDRE A LA PRESENTE FICHE TOUTES LES PIECES JUSTIFICATIVES LISTEES AU VERSO. Fait à : Le : Signature de l assuré(e) principal(e) (précédée de la mention «lu et approuvé») Le régime obligatoire peut transmettre informatiquement vos décomptes (télétransmission NOEMIE) au centre de gestion. Vous avez la faculté de refuser ce service en le notifiant par écrit sur papier libre joint avec le présent document. Les informations déclarées ci-dessus serviront de base à l adhésion. Toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, l Assuré dispose d un droit d accès, de rectification et de suppression de toute information le concernant. Ce droit peut notamment être exercé à l adresse cnil@plansante.com Janvier 2015

BAREME DES COTISATIONS MENSUELLES 2015 ALTITUDE 300 CONJOINT Moins de 30 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70 ans et plus 30 40 49 65 70 75 ALTITUDE 350 CONJOINT Moins de 30 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70 ans et plus 44 54 64 83 92 98 ALTITUDE 400 CONJOINT Moins de 30 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70 ans et plus 76 87 106 128 134 143 BAREME 2015 ENFANT ORPHELIN Pour l enfant orphelin de père et de mère ou orphelin du parent ouvrant droit et dont le parent survivant n est pas adhérent à la MNPAF, la cotisation est fixée forfaitairement de la façon suivante : jusqu au 31 décembre de l année d anniversaire des 20 ans, la cotisation mensuelle est MINOREE. au-delà et jusqu à ses 26 ans la cotisation mensuelle est FORFAITAIRE. Cependant si l enfant est étudiant (fournir certificat de scolarité) il peut être maintenu avec une cotisation MINOREE. L enfant orphelin handicapé peut rester à la mutuelle sans limite d âge mais au-delà de 26 ans sa cotisation sera d office FORFAITAIRE sans possibilité de minoration. ALTITUDE 300 ALTITUDE 350 ALTITUDE 400 Cotisation MINOREE 24 30 43 Cotisation FORFAITAIRE 39 45 59 PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR IMPERATIVEMENT le mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé, un Relevé d'identité Bancaire (R.I.B.), une copie des attestations VITALE des membres de la famille sur laquelle sera mentionnée «Bon pour accord télétransmission Sécurité Sociale» afin de pouvoir en bénéficier.

Objet : Mandat de prélèvement SEPA Madame, Monsieur, Pour la mise en place des prélèvements bancaires de vos cotisations, veuillez nous retourner par voie postale, l'intégralité de ce courrier complété, daté et signé, accompagné d'un RIB comportant les mentions IBAN - BIC. Nous vous remercions de faire parvenir ces deux pièces à l'adresse de votre Centre de Gestion, indiquée ci-dessous. Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de notre considération. Votre Centre de Gestion En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ; sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Référence Unique du Mandat (RUM) - Zone réservée aux services de gestion þ Prélèvement Récurrent Veuillez compléter, en MAJUSCULES, les champs obligatoires marqués * Références de l'assuré Nom - Prénom* :... MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Titulaire du compte à débiter Nom - Prénom* :... Adresse* :......... Code Postal* :... Ville* :... Pays* :... Créancier Nom : MNPAF ICS : FR05ZZZ390830 Identifiant Créancier SEPA MNPAF Les coordonnées de votre compte IBAN* (Numéro d'identification international du compte bancaire) 39//M396679879/0129/1/2 V1091013 BIC* (Code International d'identification de votre banque) Mandat à retourner, accompagné d'un RIB, à l'adresse suivante : Centre de Gestion MNPAF 92137 Issy-les-Moulineaux cedex A* :... Le* :.../.../... Signature* Date et signature obligatoires Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés en écrivant à votre Centre de Gestion à l'adresse indiquée. Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. La personne concernée dispose d'un droit d'accès qui s'exerce auprès de la CNIL dans les conditions définies à l'article L561-45 du code Monétaire et Financier.

NOTICE D INFORMATION ADHESION INDIVIDUELLE (hors PLURIEL) La MNPAF est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, n SIREN 379 718 653. Les Statuts et les Règlements Mutualistes approuvés par l Assemblée Générale des délégués élus par les adhérents de la Mutuelle sont fournis à l adhésion ou disponibles sur simple demande. La signature de la fiche d adhésion emporte acceptation de l ensemble des dispositions statutaires et réglementaires de la Mutuelle. Toute modification ultérieure de ces textes régulièrement validée par l Assemblée Générale de la Mutuelle s impose à l ensemble des adhérents. Les modifications statutaires et réglementaires sont communiquées aux adhérents par tous moyens adaptés (notice d information, magasine Escale Santé et Site Internet). INFORMATIONS SUR LES CONDITIONS D ADHESION 1. Modalités d adhésion des membres participants (ouvrants droit) Lors de la sortie (définitive ou temporaire) de l entreprise les salariés et leur famille ont la possibilité de rester affiliés à la MNPAF et de bénéficier des mêmes prestations qu en activité ou d opter pour une autre garantie proposée par la mutuelle. Un dossier d adhésion facultative et individuelle complet leur est adressé précisant notamment le calcul et le montant de leur nouvelle cotisation. Celle-ci est déterminée en fonction de leur catégorie d appartenance décrite ci-dessous et de la garantie souscrite : Retraités, pensionnés et assimilés (1) Ex-salarié chômeur ayant quitté l entreprise à 55 ans ou - Barèmes de cotisations «Retraités et plus (1) Assimilés». Invalides SS 2 ème et 3 ème catégories (1) PN inaptes définitif sans droit à pension immédiat (1) Les conjoints et enfants éventuellement inscrits basculeront également dans ce barème. PNC démissionnaires entre 40 et 49 ans (1) Ex-salarié chômeur ayant quitté l entreprise avant 55 ans - Barème de cotisations «PLURIEL» Cas de suspension du contrat de travail non indemnisée Les conjoints et enfants éventuellement inscrits > à 2 mois basculeront également dans ce barème pluriel. Invalides 1 ère catégorie sans activité professionnelle/ maladie sans solde Enfant Orphelin (Père et mère décédés ou parents - Cotisation forfaitaire en fonction de la garantie survivant non adhérent) (1) souscrite. Conjoint Divorcé ou Survivant (1) - Barème de cotisations «CONJOINTS» - En cas de remariage, concubinage ou PACS basculement sur le barème PLURIEL (1) : L adhésion doit se faire dans les 6 mois suivant la fin de l adhésion collective et obligatoire (ou fin de droits ANI), en continuité et sans interruption dans les cotisations. Adhésion Individuelle et Facultative Toutes les personnes ayant été couvertes par la MNPAF et ne remplissant pas ou plus les conditions d affiliation précisées ci-dessus peuvent maintenir leur couverture MNPAF en application de la notice d information et du barème «Pluriel». De plus depuis le 1 er juillet 2010 l affiliation à la MNPAF est également possible pour les personnes de l extérieur via le parrainage (cf la Notice d information du barème PLURIEL) Pour plus de renseignements sur les modalités d adhésion et sur les cotisations rendez-vous sur le site www.mnpaf.fr, rubrique «Adhésions-Cotisations». 2. Niveau de garantie choisi, modalités d application et de changement La MNPAF propose à titre individuel et facultatif une gamme de garantie appelée Altitude. Le membre participant a le choix parmi 3 niveaux de garantie lors de son adhésion (cf grille de prestations détaillée). Le niveau de garantie choisi par le membre participant s applique par défaut à l ensemble des bénéficiaires qui lui sont rattachés. Le membre participant peut solliciter un changement de garantie (pas plus d un niveau à la fois) sous réserve des conditions suivantes : - Le changement de garantie à la hausse peut intervenir à chaque échéance annuelle (1 er janvier). La loi N 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. MNPAF-Janvier 2015 1

- Le changement de garantie à la baisse intervient également à l échéance annuelle mais ne peut se faire que sous réserve d avoir cotisé à la garantie supérieure au moins pendant 2 années civiles pleines. Les demandes de modification de garantie doivent être adressées par courrier recommandé avec accusé de réception au plus tard le 30 novembre, date de réception par la mutuelle, pour une prise d effet au 1 er janvier de l année suivante. En cas d évènement majeur impactant la composition familiale et/ou les ressources du foyer (décès, divorce, perte d emploi ) un changement de garantie anticipé pourra être demandé sur présentation des justificatifs correspondants. Le changement de niveau de garantie est sans effet sur les limites de prestations en cours (optique, dentaire, audioprothèses ). 3. Possibilité d affilier un «conjoint» en tant qu ayant droit Le terme «conjoint» désigne le conjoint, le concubin, ou le co-signataire d un PACS. Il peut adhérer à la MNPAF sous réserve d être mentionné sur la fiche d adhésion de l ouvrant droit et de remplir les conditions précisées au Règlement Mutualiste. Vous devez nous fournir soit le certificat de mariage ou de PACS pour les couples mariés ou Pacsés soit un justificatif de domiciliation fiscale à la même adresse pour les concubins. Attention aux délais de carence: - 6 mois sur les prothèses dentaires, - 3 mois sur les autres frais Aucun délai de carence n est appliqué dans les cas suivants : - si l adhésion du conjoint intervient dans le mois qui suit le mariage ou la signature d un PACS (ou dans le mois de reconnaissance du conjoint de nationalité étrangère par la Sécurité Sociale française en cas de mariage à l étranger); - si l adhésion intervient dans le mois qui suit la fin d une autre adhésion à un régime complémentaire, ou dans le mois qui suit la fin des droits CMU-C ; - si l adhésion du conjoint (ou concubin ou co-signataire d un PACS) intervient dans le mois qui suit l adhésion du salarié embauché. La cotisation du «conjoint» et les modalités de prélèvement de celle-ci sont fonction de la catégorie d appartenance de l ouvrant droit et du niveau de couverture souscrit. 4. Possibilité d affilier un/des enfant(s) à charge en tant qu ayant droit Pour pouvoir adhérer à la Mutuelle comme ayant droit, l enfant doit être déclaré sur le bulletin d adhésion, avoir moins de 26 ans et être l enfant de l ouvrant droit ou du conjoint de l ouvrant droit. - Cas de l enfant affilié à titre gratuit Les enfants sont gratuits jusqu au 31 décembre de leurs 20 ans. Au-delà l affiliation à titre gratuit se fera sous réserve de fournir annuellement un certificat de scolarité. - Cas de l enfant affilié à titre onéreux L enfant âgé entre 20 et 26 ans qui n est pas en mesure de fournir le justificatif précité peut être maintenu à la Mutuelle moyennant une cotisation mensuelle. - Cas particulier de l enfant handicapé L enfant handicapé est pris en charge sans limite d âge et gratuitement à condition que le handicap soit reconnu par la Maison du Handicap avant l âge de 26 ans (contrôle tous les 5 ans) et que «l enfant» soit bénéficiaire de l Allocation Adultes Handicapés ou assuré social avec une rémunération annuelle inférieure ou égale au SMIC. 5. Modalités de démission et de radiation - Cas de démission Les membres adhérant à titre facultatif peuvent démissionner de la mutuelle au 31 décembre de l année en cours. La démission doit être notifiée par lettre recommandée avec AR au moins un mois avant la date d effet. Exception : en cas d adhésion à une mutuelle obligatoire ou de droits ouverts à la CMU-C la démission prend effet au 1 er jour du mois suivant la réception de la demande. - Cas de radiation Sont radiés les membres ne remplissant plus les conditions d affiliation, les membres ne réglant plus leurs cotisations aux périodicités prévues, les enfants et conjoints («ayants droit») en cas de démission/radiation de l ouvrant droit ou en cas de demande écrite de l ouvrant droit. La démission et la radiation de l ouvrant droit rendent toute demande de ré-adhésion ultérieure impossible (sauf nouvelle adhésion à titre collectif et obligatoire ou via le barème PLURIEL à titre individuel et facultatif). La loi N 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. MNPAF-Janvier 2015 2

NOTA : L application des droits CMU-C pourra entraîner la démission de la couverture MNPAF puis à titre exceptionnel la ré-adhésion si celle-ci intervient dans le mois qui suit la fin des droits CMU-C. En cas de démission ou de radiation la carte de tiers-payant en cours de validité doit être retournée à la mutuelle et toute somme indûment perçue être remboursée. QUELLES SONT LES MODALITES DE REMBOURSEMENT? (Voir barème des prestations en dernières pages de la notice) Les prestations prises en charge par la Sécurité Sociale (à l exception des médicaments remboursés à 15%) donnent lieu à remboursement suivant les conditions et les taux déterminés par le Règlement Mutualiste. La Mutuelle ne garantit pas le désengagement de la Sécurité Sociale et exerce son activité de complémentaire santé dans le cadre du contrat responsable tel que défini par la loi n 2004-810 du 13 août 2004. Les prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale ne peuvent donner lieu à remboursement, à l exception des actes expressément prévus dans la garantie souscrite. La liste des soins exclus de toute prise en charge mutuelle se trouve à l article 14 du Règlement Mutualiste 1. Le droit au paiement des prestations de la Mutuelle se perd après un délai de 24 mois qui s entend : - soit à compter du mois d établissement du décompte de la Sécurité Sociale ou à compter du mois d établissement de la facture pour les prestations en nature, - soit à compter de la date de la naissance pour l allocation liée aux charges de la prime enfance, ou de règlement de la dépense pour l aide aux enfants handicapés. Par ailleurs, le droit à réclamation faisant suite à un remboursement de prestation se perd également après un délai de 24 mois à partir du versement effectué par la mutuelle. En cas de trop perçu de prestations, la régularisation de la situation doit intervenir dans le délai de 30 jours à compter de la première notification de ce trop perçu. Passé ce délai, dans le cas où la situation n a toujours pas été réglée, les droits à prestations seront suspendus. La télétransmission Sécurité Sociale. Elle permet à l adhérent de ne plus avoir à faire parvenir son décompte Sécurité Sociale à la Mutuelle pour être remboursé de la part complémentaire. Il suffit d envoyer vos feuilles de maladie (transmises électroniquement si vous utilisez la carte Vitale) à votre régime d Assurance Maladie qui envoie ensuite une image informatique du décompte à la Mutuelle : celle-ci procède alors au remboursement de sa participation après celle de la Sécurité Sociale (sauf certains cas nécessitant une facture comme l optique, les prothèses dentaires non remboursées SS, le tiers-payant partiel Sécurité Sociale, etc ). Si sur votre décompte Sécurité Sociale figure la mention «Gardez ce décompte, un double est transmis à votre mutuelle», ou une mention approchante, cela signifie que vous êtes bien en télétransmission, ce qui vous dispense de nous envoyer votre décompte. Pour bénéficier de la télétransmission, faites une demande écrite au Centre de Gestion de la Mutuelle en joignant la photocopie de votre attestation Vitale avec mention «bon pour accord télétransmission». Peuvent bénéficier de la télétransmission les personnes affiliées au régime général de Sécurité Sociale, aux régimes AMPI ou AMEXA, à la CNMSS, à la CRPCEN, à la MGEN ou à la MFP pour les fonctionnaires, à la LMDE, la MGEL, la SMEBA, la SMEREP, la SMENO, VITTAVI ou la MEP pour les étudiants (des accords pourront être conclus avec d autres régimes obligatoires). ATTENTION SI CHANGEMENT : D ADRESSE, DE CPAM. En cas de déménagement, n oubliez pas de nous en informer immédiatement en fournissant vos nouvelles coordonnées au Centre de Gestion ainsi que votre nouvelle attestation Vitale et celle de vos ayants droit sans quoi la télétransmission risque d être interrompue. Le tiers-payant. Il permet d être dispensé de l avance d une partie ou de la totalité des frais ; grâce à votre carte de tiers-payant vous pouvez bénéficier du tiers-payant chez de nombreux professionnels de santé (liste complète consultable dans votre espace adhérent accessible sur www.mnpaf.fr). Attention : en cas de «tiers-payant partiel», un reçu de paiement de la part Mutuelle doit obligatoirement être envoyé au Centre de Gestion de la Mutuelle pour remboursement. La loi N 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. MNPAF-Janvier 2015 3

SANTECLAIR Depuis le 1 er juillet 2012, les adhérents de la MNPAF bénéficient de tous les services de SANTECLAIR à savoir : - Des réseaux de professionnels de santé proposant des prestations de qualité à des tarifs négociés pour : L optique, le dentaire, l audioprothèse, les ostéopathes/chiropracteurs et les cliniques de chirurgie réfractive au laser (conditions de prise en charge précisées dans le Règlement Mutualiste 1) : Attention : le tiers-payant sera uniquement réservé aux adhérents se rendant dans le réseau. Pour trouver un professionnel de santé SANTECLAIR près de chez vous, connectez-vous sur l outil de géolocalisation de SANTECLAIR à partir de votre espace adhérent (accessible depuis notre site www.mnpaf.fr) ou téléphonez directement à SANTECLAIR au 01.46.08.97.94 - Des applications internet pour vous aider à mieux gérer votre santé. - Un service d analyse de devis à valeur ajoutée pour l optique, le dentaire, l audioprothèse, la chirurgie réfractive des yeux et les dépassements d honoraires chirurgicaux. Soumettez votre devis à SANTECLAIR par courrier ou mail : SANTECLAIR 78 boulevard de la République 92514 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX devis@santeclair.fr Attention : l analyse de devis préalable à l exécution des soins est obligatoire sous peine de NON remboursement par la Mutuelle pour les travaux de prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale, des implants ou subir une opération au laser de la vue (voir conditions de prise en charge au Règlement Mutualiste 1). Une réponse vous sera apportée sous 72 heures et Santéclair vous aidera éventuellement à négocier avec votre professionnel de santé. L hospitalisation. En cas de prise en charge hospitalisation établie par la Mutuelle, envoyez seulement la facture concernant d éventuels dépassements d honoraires chirurgicaux, accompagnée de la facture AMC délivrée par l établissement (ou tout justificatif détaillé). Pour une hospitalisation à l étranger, la Sécurité Sociale rembourse sur la base d un forfait ; de ce fait, la Mutuelle ne participe que si vous êtes en mesure de fournir une facture détaillée et sa traduction en français faisant état de dépassement d honoraires chirurgicaux ou de supplément chambre particulière. Vérifiez avant de partir vos couvertures santé auprès de vos assurances ou cartes de crédit. OÙ TROUVER DES INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES? Le magazine «Escale Santé». «Escale Santé» est une revue éditée par la Mutuelle à l intention de ses adhérents. L objectif est d informer les mutualistes sur le fonctionnement de la Mutuelle, sa santé financière, les décisions prises par les élus en Assemblée Générale, le niveau de ses principaux remboursements ainsi que les conditions d adhésion. Y figurent aussi diverses informations pratiques sur les modalités de remboursement et sur l évolution de la réglementation en matière d assurance maladie. «Escale Santé» vous est envoyé dès sa parution, selon votre choix, par email ou courrier. Le site Internet de la Mutuelle : www.mnpaf.fr Vous pouvez accéder à votre espace personnel pour consulter, rééditer vos remboursements, modifier votre adresse, établir votre prise en charge pour une hospitalisation, accéder aux applications SANTECLAIR Vous pouvez aussi consulter des informations sur les adhésions, les cotisations les contacts et accéder à notre espace Prévention. Les permanences de la Mutuelle. Vous pouvez vous y présenter pour obtenir des renseignements, déposer des dossiers, ou faire modifier votre adresse. Ces permanences situées sur les différents sites d Air France, sont présentes en région parisienne ; consultez «Escale Santé» et le site Internet pour les adresses, les jours et les horaires d ouverture. La loi N 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. MNPAF-Janvier 2015 4

Pour toutes questions concernant l application de votre contrat, n hésitez pas à contacter votre Centre de Gestion : Centre de Gestion MNPAF 92 137 ISSY-LES-MOULINEAUX CEDEX Tél : 01.46.381.381 - Fax : 01.46.384.380 Email : servicegestion@mnpaf.fr COMMENT FAIRE UNE RECLAMATION? En cas de réclamation suite à un mécontentement, la mutuelle met à votre disposition le circuit de recours suivant : Etape 1 : saisie par écrit (LRAR ou email) du département «Réclamation» du Centre de Gestion (cf coordonnées ci-dessus), une réponse vous sera apportée sous 15 jours. Etape 2 : si besoin, vous pouvez ensuite saisir par écrit (LRAR ou email) le Directeur de la Mutuelle. Une réponse vous sera apportée sous 1 mois maximum : MNPAF - A l attention de M. Le Directeur 3, place de Londres - CS 11 692 Tremblay en France 95725 ROISSY CH DE GAULLE CEDEX Ou par email : siege@mnpaf.fr Etape 3 : enfin si les 2 premières étapes de recours interne n ont pas résolu le différend vous opposant à la mutuelle vous avez alors la possibilité de saisir par LRAR le médiateur : MNPAF - A l attention du MEDIATEUR 3, place de Londres - CS 11 692 Tremblay en France 95725 ROISSY CH DE GAULLE CEDEX Nota : à chaque étape il est impératif de fournir l ensemble des justificatifs et réponses préalablement obtenues. Les Statuts et Règlements Mutualistes dans leur intégralité sont accessibles sur le site www.mnpaf.fr, sur simple demande au 01.46.381.381 ou par mail à servicegestion@mnpaf.fr. La loi N 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. MNPAF-Janvier 2015 5

MEDECINE DE VILLE ET SOINS EXTERNES A L'HOPITAL Part SS Altitude 300 Altitude 350 Altitude 400 CONSULTATION : Généraliste, Dentiste 70% BRSS TM TM + 5,80 TM + 15,80 Visite Généraliste 70% BRSS TM TM TM + 10 Consultation, visite Spécialiste 70% BRSS TM + 10 TM + 15,20 TM + 40,20 Consultation, visite Chirurgien (C2) 70% BRSS TM + 10 TM + 16,80 TM + 41,80 Consultation, visite Professeur (C3) 70% BRSS TM + 10 TM + 21,40 TM + 46,40 Consultation, visite Neuro-psychiatre (pour + 26 ans) 70% BRSS TM + 10 TM + 19,06 TM + 44,06 Consultation, visite Cardiologue (CSC) 70% BRSS TM + 10 TM + 30,08 TM + 55,08 Consultation Médecin non conventionné (secteur 3) 0 Participation équivalente à celle prévue pour les Participation équivalente à celle prévue pour les médecins médecins conventionnés conventionnés Majoration visite, nuit, dimanche TM TM TM ACTES DE PETITES SPECIALITES : Petite chirurgie, anesthesie, échographie (ATM, ADA, ADC, KC, ADE) RADIOLOGIE 70% BRSS 70% BRSS TM + 55 % BRSS TM TM + 55 % BRSS TM TM + 155 % BRSS TM + 30 % BRSS AUXILIAIRES MEDICAUX TM TM TM + 30 % BRSS BIOLOGIE - ANALYSE TM TM TM + 30 % BRSS OSTEOPATHES/CHIROPACTEURS/ETIOPATHES 0 20 limite 3 séances/an* 25 limite 3 séances/an* 50 limite 3 séances/an* PSYCHOMOTRICIENS ET PSYCHOLOGUES pour enfants (-18 ans) 0 15 limite 20 séances/an* 20 limite 20 séances/an* 45 limite 20 séances/an* PHARMACIE Pharmacie 65% BRSS TM TM TM Pharmacie 30% BRSS TM TM TM Pharmacie 15% BRSS Néant Néant Néant Etablissement conventionné SS : HOSPITALISATION ET SOINS AMBULATOIRES Frais de séjour 80 ou 100% TM TM TM Forfait journalier 0 Frais réels Frais réels Frais réels Franchise 18 0 Frais réels Frais réels Frais réels Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) 0 200 % BRSS 200 % BRSS 500 % BRSS Dépassements d'honoraires Acte technique médical 80 ou 100% 85 % BRSS 85 % BRSS 385 % BRSS Chambre particulière médecine/chirurgie/obstétrique 0 40 /nuit 45 /nuit 60 /nuit Chambre particulière psychiatrie 0 35 /nuit 39 /nuit 60 /nuit Frais accompagnement enfant - 16 ans 0 35 /nuit 39 /nuit 39 /nuit Hébergement de jour TM TM TM Hospitalisation A DOMICILE 80% BRSS TM TM TM Spécificité MATERNITE Allocation frais prime enfance Forfait 150 par enfant Forfait 300 par enfant Forfait 300 par enfant Etablissement non conventionné SS : Prix de journée Néant 100 / jour 100 / jour Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) Secteur 3 Néant 100 % BRSS 400 % BRSS APPAREILLAGE Acoustique (- 20 ans) - 2 équipements (2 équipements = 2 oreilles) tous les 3 ans 60 ou 100 % 50 % BRSS 100 % BRSS 135 % BRSS Acoustique (20 ans et plus) - 2 équipements (2 équipements = 2 oreilles) tous les 3 ans 60 ou 100 % 250 % BRSS 350 % BRSS 650 % BRSS Appareillage (Orthèses, prothèses remboursée SS, pansement, accessoires ) 60 ou 100 % 200 % BRSS 250 % BRSS 550 % BRSS TRANSPORT GAMME DE GARANTIES MNPAF "ALTITUDE " 2015 LES MONTANTS EXPRIMES S'AJOUTENT AUX EVENTUELS REMBOURSEMENTS DE L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Remboursé par la SS TM TM TM Ambulance 1,5 /km - Taxi 0,75 /km Ambulance 1,5 /km - Taxi 0,75 /km Prescrit et refusé par la SS 0 Néant maximum 100 km A/R maximum 100 km A/R Offres respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des contributions forfaitaires, franchise et déremboursement pour non respect du parcours de soins, laissés à la charge des assurés par l'assurance Maladie. Remboursements conditionnés à la fourniture : d'une facture originale, de l'analyse du devis lorsque demandée par le Règlement Mutualiste et du décompte Sécurité Sociale (sauf si vous bénéficiez de la télétransmission). BRSS : base de remboursement de la Sécurité Sociale (ou tarifs négociés avec les professionnels de santé) TM : Ticket modérateur : delta entre la BRSS et le remboursement réel de l'assurance Maladie dans le cadre du parcours de soins : ex. BRSS d'une consultation généraliste : 23 prise en charge réelle de Sec Soc. 70% de 23 - TM : 6,90. * Les forfaits/limitations quand ils s expriment par an, il s agit d une année civile. Document non contractuel. Janvier 2015

OPTIQUE : application des grilles SANTECLAIR sur toutes les garanties Part SS Altitude 300 Altitude 350 Altitude 400 Chirurgie réfractive des yeux (sous conditions) et analyse de devis OBLIGATOIRE 250 /œil 300 /œil 700 /œil Lunettes Adultes (à partir de 18 ans) : (2 équipements/tous les 2 ans*) Monture Unifocaux Multifocaux ou progressifs Lunettes Enfants (moins de 18 ans) : (1 équipement/an*) Monture Unifocaux Multifocaux ou progressifs Lentilles : (forfaits non cumulables) Remboursées par la SS 125 /œil 170 /œil 195 /œil Non remboursables par la SS 0 75 /œil/an* 75 /œil/an* 100 /œil/an* Supplément optiques et matériels acceptés SS TM 100 % BRSS 100 % BRSS DENTAIRE Soins conservateurs (SC) 70% BRSS 60 % BRSS 60 % BRSS 110 % BRSS Chirurgie dentaire (DC) 70% BRSS 60 % BRSS 100 % BRSS 150 % BRSS Parodontologie remboursée SS 70% BRSS 60 % BRSS 100 % BRSS + complément de 360 max/an* 100 % BRSS + complément de 410 max/an* Endodontie remboursée SS 70% BRSS 60 % BRSS 60 % BRSS + complément de 360 max/an* 60 % BRSS + complément de 410 max/an* Parodontologie/endodontie réfusée SS 0 Forfait annuel 200 maximum Forfait annuel 360 maximum Forfait annuel 410 maximum Inlay onlay côté en soins 70% BRSS 200 % BRSS 380 % BRSS 530 % BRSS Frais d'orthopédie dento-facial ou de traitement d'orthodontie : Remboursés SS 100% BRSS 380 par semestre 250 % BRSS (483,75 /semestre) 400 % BRSS (774 /semestre) Refusés SS 0 0 0 150 % BRSS (290,25 /semestre) Autres actes d'orthodontie pris en charge par la SS 200 % BRSS 250 % BRSS 400 % BRSS Contention pour soins remboursés SS 70% BRSS 200 /an* 250 % BRSS 400 % BRSS Contention pour soins refusés SS 0 0 0 150 % BRSS Frais de prothèses dentaires : (voir détail au RM) Codifiée et remboursée SS 70% BRSS Couronne et inter sur dents visibles 300 380 % BRSS 530 % BRSS Couronne et inter sur dents non visibles 150 MAX 380 % BRSS MAX 530 % BRSS MAX Inlay core 90 380 % BRSS 530 % BRSS Appareil amovible résine 550 2000 /an* 380 % BRSS 6000 /an* 530 % BRSS 7500 /an* Appareil amovible plaque base métal 808 380 % BRSS 530 % BRSS Autre prothèse codifiée et remboursée SS 200 % BRSS 380 % BRSS 530 % BRSS Codifiée et refusée SS (cf détail RM) analyse de devis OBLIGATOIRE Néant 380 % BRSS 530 % BRSS Couronne sur implant analyse de devis OBLIGATOIRE 0 300 408,50 569,75 Prothèses restauratrices maxillo-faciales (y compris gouttière d'occlusion) 200 % BRSS 230 % BRSS 230 % BRSS Prothèses provisoires 0 0 0 0 Implantologie (limite 5 implants par an*) analyse de devis OBLIGATOIRE racine 200 + pilier 100 racine 500 + pilier 110 racine 600 + pilier 160 Scanner pré-implantaire 70 /an* 100 /an* 100 /an* PREVENTION Vaccins non remboursés par la Sécurité Sociale 0 Maximum 100 /an*/ bénéficiaire Frais réels Frais réels Recherche de caryotype fœtal par amniocentèse non remboursée SS 0 100 150 150 Test ostéo-densitométrie osseuse, test d'hémoculture non remboursés SS 0 Néant 27 27 Aide au sevrage tabagique 0 Néant 30 /an* 30 /an* Actes de prévention Contrat Responsable : bilan de langage pour les enfants, dépistage de l'hépatite B, 60% et 70% dépistage trouble de l'audition à partir de 50 ans ) BRSS TM TM TM Prévention dentaire: détartrage annuel, scellement des sillons pour les enfants 70% BRSS 60 % BRSS 60 % BRSS 110 % BRSS Cures CURES ENFANCE HANDICAPE 65% et 70% BRSS LES MONTANTS EXPRIMES S'AJOUTENT AUX EVENTUELS REMBOURSEMENTS DE L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 150 /cure 300 /cure 470 /cure Aide souscription rente survie (sous conditions - voir détail au RM) Néant 142 /trimestre 142 /trimestre Aide aux frais de garde/centre de vacances spécialisé 0 48 /jour max 20 jrs/an* 48 /jour max 60 jrs/an* 48 /jour max 60 jrs/an* Offres respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des contributions forfaitaires, franchise et déremboursement pour non respect du parcours de soins, laissés à la charge des assurés par l'assurance Maladie. Remboursements conditionnés à la fourniture : d'une facture acquittée, de l'analyse du devis lorsque demandée par le Règlement Mutualiste et du décompte Sécurité Sociale (sauf si vous bénéficiez de la télétransmission). * Les forfaits/limitations quand ils s expriment par an, il s agit d une année civile. Document non contractuel. Janvier 2015

GRILLE SANTECLAIR OPTIQUE Classe LUNETTES ALTITUDE 300 (par verre) ALTITUDE 350 (par verre) ALTITUDE 400 (par verre) Verre unifocal 101 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre 2 40 60 90 ADULTES 102 103 104 de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre Verre multifocal 60 80 110 90 110 140 130 150 190 111 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre 2 90 100 160 112 113 114 de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre Monture 110 130 180 140 160 210 180 200 250 Toutes corrections 80 100 150 Verre unifocal 201 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre 2 30 50 80 202 de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 50 70 100 ENFANTS 203 204 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre 80 100 130 120 140 170 Verre multifocal 204 Toutes corrections 120 140 170 Monture Toutes corrections 60 80 120 Limites : 1 équipement par an* pour les enfants (jusqu aux 18 ans) 2 équipements tous les deux ans* pour les adultes (à partir de 18 ans) * Les forfaits/limitations quand ils s expriment par an, il s agit d une année civile. MNPAF Janvier 2015