FORMULAIRE APPEL A PROJETS ATELIERS PERISCOLAIRES PLURIDISCIPLINAIRES POUR LES ENFANTS DES ECOLES PUBLIQUES DU PRE SAINT-GERVAIS ANNEE SCOLAIRE 2013-2014 I. Identification du porteur de projet Nom :... Sigle :... Objet :... Activités principales réalisées :... Adresse de son siège social :... Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Courriel :... Adresse site internet :... Adresse de correspondance, si différente du siège :... Code postal :... Commune :... L association est elle (cocher la case) : nationale départementale régionale locale Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :.... Votre association a t-elle des adhérents personnes morales : non oui lesquelles? Identification du responsable de l association (président(e) ou autre personne désignée par les statuts) Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone : Courriel : Page 1 sur 6
I ) Renseignements administratifs et juridiques : Siret Numéro : préfecture Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p.2 «Informations pratiques») : Officiel Date de publication de la création au Journal Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par en date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non : Officiel Date de publication au Journal Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes 1? oui non II ) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents de l'association :... (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) dont femmes hommes Moyens humains de l association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre association, de manière non rémunérée. Bénévoles : élus Bénévoles : autres Nombre total de salariés : Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT 2 ) : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés :... Euros. 1 Obligation notamment pour toute association qui reçoit annuellement plus de 153.000 euros de dons ou de subventions, conformément à l article L612-4 du code de commerce ou au décret n 2006-335 du 21 mars 2006. 2 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12, soit 0,2 ETPT. Page 2 sur 6
II. Présentation du projet Indiquer de quelle thématique relève votre projet Activités physiques et sportives Musique Danse Théâtre III. Objectifs du projet IV. Description et organisation du projet Durée prévue : Préciser - La durée d une séance : - Le nombre de séances par cycle : - Le nombre de cycles : - Les dates des ateliers : V. Nombre prévisionnel d enfants bénéficiaires Nombre d enfants bénéficiaires par atelier : sur l année scolaire :.. Page 3 sur 6
VI. Qualité de l encadrement VII. Indicateurs d évaluation VIII. Budget prévisionnel du projet CHARGES CHARGES DIRECTES 3 Montant PRODUITS Montant RESSOURCES DIRECTES 60 - Achats 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation 4 Autres fournitures Etat : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et Intercommunalité(s) : EPCI 5 honoraires Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - du Pré Saint-Gervais 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, L agence de services et de paiement (ex CNASEA, emploi aidés) Charges sociales, Autres établissements publics Autres charges de personnel Autres privées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 - Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Page 4 sur 6
TOTAL DES CHARGES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 6 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Montant de la subvention sollicitée à la Ville du Pré Saint-Gervais : IX. Attestation sur l honneur Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association,...... - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention à la Ville du Pré Saint-Gervais de :. - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque :... Domiciliation :... Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le... à... Signature Page 5 sur 6
X. Pièces à joindre au présent formulaire - Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire - Bilan annuel de 2012 - Compte de résultat 2012 - Les efforts du candidat en matière de développement durable - CV des intervenants - R.I.B. - Attestations d assurances en cours de validité comportant les montants des garanties Page 6 sur 6