du grêle pourra être réalisée (voir chapitre hémorragies inexpliquées).

du grêle pourra être réalisée (voir chapitre hémorragies inexpliquées). 3.2.2 Causes d hémorragie digestive basse 3.2.2.1 Lésions anales Les hémorroïdes sont la cause la plus fréquente de rectorragies de faible abondance. Il s agit d une émission de petite quantité de sang rouge vif juste après la défécation. La découverte d hémorroïdes, très fréquente, nécessite une exploration complémentaire par une coloscopie afin de ne pas méconnaître une tumeur recto-colique surtout chez le sujet de plus de 50 ans. Le traitement de la maladie hémorroïdaire peut nécessiter un traitement local par mise en place de ligatures élastiques, sclérose ou chirurgie (voir chapitre hémorroïdes). 3.2.2.2 Tumeurs colo-rectales Le cancer recto-colite est responsable de rectorragies le plus souvent minimes ou modérées. Les tumeurs bénignes pré-néoplasiques (adénome, tumeur villeuse) sont rarement responsables de rectorragies hormis pour les lésions les plus volumineuses (supérieures à 2 cm). 3.2.2.3 Les angiodysplasies coliques Elles sont une cause fréquente d hémorragie récidivante après 60 ans. Ces malformations vasculaires siègent préférentiellement sur le côlon droit ou au niveau de l intestin grêle. Lors de la coloscopie, un traitement par coagulation au plasma argon ou coagulation bipolaire est réalisée. 3.2.2.4 La colite ischémique C est une cause fréquente d hémorragie digestive du sujet âgé. Elle se manifeste par des rectorragies associées ou non à des douleurs abdominales. Endoscopiquement, l aspect de la muqueuse colique est violacé, parfois ulcéré avec des intervalles de muqueuse saine. Le diagnostic est évoqué devant des facteurs de risque (cardiopathie ischémique, troubles du rythme cardiaque, chirurgie récente de l aorte abdominale). Dans la majorité des cas l évolution est spontanément favorable après mise au repos du tube digestif. Certaines formes graves entraînent une nécrose transmurale de la paroi colique et peuvent nécessiter une chirurgie d exérèse. 3.2.2.5 Autres causes - L ulcération thermométrique était auparavant une cause fréquente de rectorragies parfois abondantes. Le diagnostic est évoqué en cas de prise rectale de température. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d une ulcération de la face antérieure du rectum à la rectoscopie. L hémorragie le plus souvent est spontanément régressive. En cas de persistance, un traitement endoscopique ou une suture chirurgicale peuvent être nécessaires. - Les diverticules coliques peuvent être responsables d hémorragie basse abondante. Elles semblent favorisées par la prise d aspirine et d AINS. Leur responsabilité dans la survenue d une hémorragie est difficile à affirmer en raison de la grande fréquence de la diverticulose. Elle ne sera retenue qu après élimination d autres causes ou visualisation d un saignement d origine diverticulaire lors de la coloscopie. Dans ce cas, un traitement endoscopique par sclérothérapie à l adrénaline ou coagulation bipolaire peut être proposée. Dans certains cas, 151

une artériographie mésentérique peut être utile pour localiser le saignement. Une colectomie segmentaire enlevant la zone sigmoïdienne peut être proposée en cas de récidive hémorragique si la zone diverticulaire responsable du saignement a été formellement identifiée. - Les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l intestin (rectocolite hémorragique et maladie de Crohn) peuvent être à l origine de rectorragies isolées ou associées à des troubles du transit. Leur diagnostic repose sur la coloscopie associée à des biopsies (voir chapitre maladies inflammatoires intestinales). - La rectocolite radique peut être responsable d origine récidivante, exceptionnellement massive. Elle survient au décours d une irradiation abdomino-pelvienne (cancer de prostate par exemple). Le traitement repose sur une coagulation au plasma Argon des télangiectasies radiques rectales. 3.3 Absence d hémorragie extériorisée 3.3.1 Choc hémorragique isolé Un choc inaugural sans extériorisation peut parfois révéler une hémorragie digestive massive. La mise en place d une sonde gastrique et le toucher rectal doivent être réalisés pour rechercher l hémorragie devant tout choc hypovolémique sans cause évidente. 3.3.2 Anémie ferriprive par saignement occulte Toute lésion du tractus digestif saignant de façon minime et chronique entraîne une anémie par carence martiale. L anémie est microcytaire, hypochrome, arégénérative, avec sidérémie basse, saturation de la sidérophiline effondrée et capacité de fixation de la sidérophiline augmentée. La ferritinémie est basse. Une anémie doit faire rechercher un saignement chronique digestif, gynécologique ou une malabsorption du grêle. En fonction de l interrogatoire, des signes fonctionnels et des facteurs de risque, une endoscopie haute puis basse doivent être réalisées. 3.4 Hémorragies digestives inexpliquées après endoscopie haute et coloscopie. Après une endoscopie haute et une coloscopie réalisées dans de bonnes conditions, si aucune cause n a été identifiée, il faut rechercher une lésion du grêle (après élimination d une cause pancréatique ou biliaire : wirsungorragie ou hémobilie). Les malformations artério-veineuses (angiodysplasies), sont responsables de la majorité des saignements d origine grélique (60 %). Les tumeurs du grêle (adénocarcinome, lymphome, tumeur stromale) sont rares (10 % des causes) et surviennent surtout chez les sujets de moins de 60 ans. Le diverticule de Meckel est une cause rare chez l adulte mais plus fréquente chez l enfant et l adulte jeune. Il s agit d une hémorragie par ulcération siégeant sur la muqueuse hétérotopique gastrique associée à un diverticule. La scintigraphie abdominale au pertechnetate met en évidence une fixation élective du traceur sur la muqueuse hétérotopique. Le traitement est chirurgical. En cas de suspicion d hémorragie d origine grélique, la stratégie diagnostique comporte une exploration radiologique de l intestin grêle (entéro-scanner ou transit du grêle dont la rentabilité est faible). Actuellement, l examen de référence est l exploration endoscopique complète du grêle par la vidéo-capsule endoscopique dont l utilisation est en pleine 152

expansion. En cas de lésion identifié par la vidéo-capsule endoscopique, un traitement endoscopique peut être proposé par une entéroscopie poussée ou à double ballon. Ces malformations artério-veineuses, si elles sont accessibles, seront coagulées endoscopiquement. Dans certains cas, le recours à une chirurgie avec entéroscopie per opératoire est nécessaire. En cas d hémorragie abondante, une artériographie mésentérique permet de localiser le traitement et dans certains cas, de le traiter par embolisation sélective. 153

Pathologie hémorroïdaire Christophe Cellier Service d hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N 273 du programme officiel) Diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. 1 DEFINITION La maladie hémorroïdaire résulte de complications liées aux dilatations veineuses normales sous-muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous-cutanées (hémorroïdes externes). Il n existe pas de parallélisme anatomo-clinique, c est à dire que la taille et l aspect du réseau hémorroïdaire ne préjugent pas des symptômes qui peuvent survenir. 2 MANIFESTATIONS CLINIQUES Les manifestations cliniques liées aux plexus hémorroïdaires internes associent à divers degré une procidence anale, des douleurs et/ou des saignements. La procidence peut être permanente ou ne survenir qu au moment des efforts de poussée de la défécation. La muqueuse de la région suspectinéale peut induire des suintements et être visible lors de l examen clinique. Les douleurs anales sont à type de tension ou de brûlures : la gêne est intermittente et peut se reproduire par périodes de quelques jours (crises hémorroïdaires). Dans certains cas, un prurit anal est associé à la maladie hémorroïdaire. Les plexus hémorroïdaires externes (et plus rarement les plexus internes) peuvent être le siège d une thrombose intra-vasculaire entraînant une symptomatologie douloureuse aiguë (thrombose hémorroïdaire). 3 EXAMEN PROCTOLOGIQUE L examen peut être fait en position genu-pectoral ou en décubitus latéral gauche. Il comporte une inspection de la marge anale en écartant les plis radiés pour exposer les zones cutanées lisses de l anus. Un toucher rectal est réalisé en utilisant un gel contenant un anesthésique local pour lubrifier le canal anal. Une anuscopie ou une rectoscopie sont réalisées dans un second temps. Celles-ci permettent de préciser la présence d hémorroïdes internes, d éliminer une fissure anale ou une tumeur du canal anal. Chez le sujet de plus de 50 ans, ou en présence d antécédents familiaux de cancer colo-rectal, il est indispensable de réaliser une coloscopie afin de ne pas méconnaître une pathologie tumorale colo-rectale. Les hémorroïdes internes peuvent être classées en quatre stades : grade I : hémorroïdes internes congestifs non procidentes grade II : procidence à la poussée et réintégration spontanée grade III : procidence à la poussée et nécessité de réintégration digitale grade IV : procidence permanente non réductible. 154

4 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4.1 Fissure anale Le principal signe fonctionnel de la fissure est une douleur à type de brûlure, déclenchée ou accentuée par le passage de la selle et qui persiste parfois pendant plusieurs heures après la défécation. Elle est liée à une contracture douloureuse du sphincter anal interne. Les signes associés peuvent être une constipation d évacuation, des saignements, un prurit. Le déplissement des plis radiés de l anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bord net, à peine surélevée dans les fissures récentes, à fond rouge. Au stade de fissure chronique, le bord s épaissit en arrière pour former un capuchon mariscal. Le toucher rectal peut être douloureux en raison de la contracture sphinctérienne réflexe. La fissure siège en général au pôle postérieur de l anus, parfois au pôle antérieur chez la femme. Toute fissure d aspect inhabituel, indolore, de localisation latérale, remontant dans le canal anal au-dessus de la ligne pectinée, ou associée à une adénopathie inguinale est suspecte. Elle doit faire pratiquer des prélèvements ou des explorations complémentaires visant à identifier une localisation anale de maladie de Crohn, une infection vénérienne ou néoplasique enfin une tuberculose. 4.2 Autres causes de rectorragies d allure hémorroïdaire La maladie hémorroïdaire, bien qu étant la cause de loin la plus fréquente ne doit être retenue qu après avoir éliminé les autres causes et en particulier les tumeurs rectocoliques. Une coloscopie est toujours à envisager surtout après l âge de 50 ans. Les autres causes proctologiques sont plus rares : fissure anale, excoriation cutanée par grattage, ulcération thermométrique, rectite (inflammatoire, infectieuse, ou iatrogène par prise de suppositoires d AINS ou après radiothérapie), carcinome épidermoïde de l anus. 4.3 Prurit anal Il s agit d un symptôme fréquent. Le besoin de grattage se produit le plus fréquemment au coucher. Il peut gêner le sommeil, ou survenir durant celui-ci. Le prurit anal est responsable de lésions de grattage qui aggravent le prurit et qui sont à l origine de tache de sang ou de suintements tachant le linge ou la papier toilette. Dans la plupart des cas, aucune cause locale ou générale n est retrouvée. Il est nécessaire d éliminer une oxyurose et de rechercher les œufs par la méthode du scotch-test. On retrouve à l examen de la marge anale des excoriations, parfois une lichénification sous la forme d un épaississement cutané blanchâtre de la marge anale. Le traitement comporte l utilisation d un savon gras, le port de sousvêtements en coton, l utilisation d un papier toilette doux par tamponnement plutôt que frottement et une régularisation du transit si celui est perturbé. Le traitement local est à base de topique associant dermo-corticoïdes, antibiotiques ou anti-mycosiques. 4.4 Autres lésions spécifiques Les plus fréquentes sont les lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn (voir chapitre maladies inflammatoires intestinales) et le carcinome épidermoïde de l anus. 155

Les principaux symptômes de pathologies anales à évoquer en fonction des symptômes sont résumés dans le tableau suivant : Symptômes Saignement Douleur Tuméfaction de la marge Suintement clair ou fécal Ecoulement purulent Prurit Diagnostics Hémorroïdes Fissure anale Tumeur Fissure anale Thrombose hémorroïdaire Abcès Tumeur MST Trouble de la statique pelvienne Proctalgie idiopathique Hémorroïdes : procidence, thrombose, marisque Abcès Tumeur Prolapsus rectal Condylomes acuminés (papillomes) Procidence hémorroïdaire Prolapsus rectal Dermatose de la marge anale Incontinence anale Fistule anale et autres suppurations MST (gonococcie) Dermatose de la marge anale (eczéma) Oxyurose Incontinence anale Idiopathique 5 TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE Les hémorroïdes symptomatiques ou peu symptomatiques ne nécessitent aucun traitement. Lorsque les symptômes sont peu invalidants, ou intermittents, une régularisation du transit par des laxatifs doux et des topiques (suppositoires, pommades et crèmes) à base de spasmolytiques, de corticoïdes et d anesthésiques est généralement suffisante. En cas de procidence modérée (grade I à III) et/ou de saignements fréquents, il est habituel de proposer des techniques instrumentales : injections sclérosantes, photocoagulation infra-rouge ou surtout ligature élastique des paquets hémorroïdaires. L hémorroïdectomie chirurgicale est proposée aux échecs des techniques instrumentales et aux formes très évoluées. L efficacité des veinotoniques et d autres techniques instrumentales (congélation, coagulation) n est pas établie. En cas de thrombose hémorroïdaire à la phase aiguë, le traitement antalgique consiste en la prise orale ou en suppositoires d anti-inflammatoires non stéroïdiens, des topiques anesthésiques locaux et/ou une excision du caillot à la période douloureuse. 156

Syndrome occlusif Anne Berger Service d hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N0 217 du programme officiel) Diagnostiquer un syndrome occlusif. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Les occlusions intestinales se définissent par une interruption du transit intestinal. Plus que leur siège sur le grêle ou le côlon, c est la physiopathologie qui commande l évolution des symptômes, tant cliniques que radiologiques, et donc le diagnostic et la stratégie thérapeutique des multiples variétés d occlusions. Trois mécanismes peuvent créer une occlusion : l intestin bouché : obstruction l intestin étranglé : volvulus ou strangulation l intestin paralysé : occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique. Chacun de ces mécanismes peut porter sur le grêle ou sur le côlon seul ou sur les deux en même temps. Quatre symptômes (classique carré de l occlusion) constituent le point commun de tous les syndromes occlusifs. Ils s agencent de façon variable en fonction des différents mécanismes et des différentes causes de l occlusion. 1) les douleurs abdominales 2) les vomissements 3) l arrêt des matières et des gaz 4) le météorisme abdominal, Face à un syndrome occlusif, il est urgent de répondre aux questions suivantes : s agit-il d une occlusion intestinale aiguë? cette occlusion est-elle organique ou fonctionnelle? quel est son siège et plus encore, quelle est la lésion en cause? existe t il un mécanisme de strangulation exposant rapidement au risque d ischémie irréversible et de perforation intestinale? doit-on opérer en urgence ou peut-on, au moins en première intention envisager, un simple traitement médical? En pratique, il faut : - savoir reconnaître le syndrome occlusif - savoir apprécier les conséquences locales et générales de l occlusion - reconnaître le niveau et le mécanisme d occlusion 157

- débuter le traitement médical et poser une éventuelle indication chirurgicale. 1 TABLEAU CLINIQUE «TYPE» 1.1 Clinique : Le diagnostic clinique repose sur quatre signes principaux : (classique carré de l occlusion) : 1.1.1 Douleurs abdominales : C est habituellement le premier signe et cette douleur est constante. Les caractères varient selon le mécanisme de l obstacle, son début peut être brutal ou progressif en fonction de l étiologie. Il peut s agir de crises paroxystiques intermittentes traduisant le péristaltisme intestinal exacerbé en amont de l obstacle. 1.1.2 Vomissements : Réflexes au début, ils sont caractéristiques lorsqu ils sont abondants, traduisant une intolérance gastrique totale. Précoces dans les occlusions hautes, ils sont plus tardifs dans les occlusions basses. Ils sont alimentaires, bilieux puis fécaloïdes. 1.1.3 Arrêt des matières et des gaz : C est le symptôme essentiel et c est lui qui définit le syndrome occlusif. Il peut être difficile à mettre en évidence dans les occlusions par obstruction. Une diarrhée brutale n est pas un argument contraire au diagnostic. Elle correspondrait à l évacuation de l intestin sous l obstacle, contemporaine de l installation de l occlusion. Il faut rechercher le retentissement sur l état général à l examen clinique par la soif, l oligurie, l accélération du pouls (signe de déshydratation). 1.1.4 Météorisme abdominal A l inspection, recherche de cicatrice de laparotomie, l abdomen est-il plat ou météorisé (fonction du siège d occlusion). Ce météorisme est d autant plus important que l obstacle est bas situé. Il traduit la dilatation du côlon et ou du grêle avec des anses pleines de liquide. Existe t il des mouvements péristaltiques? A la palpation, il y a en théorie pas de défense ni contracture, la présence d une douleur ou d une défense est un signe de gravité. A l auscultation, le météorisme peut être immobile et silencieux en faveur d une strangulation, La présence de bruits hudro aériques témoignent de la lutte du tube digestif contre un obstacle. A la percussion, il existe habituellement un tympanisme (anses pleines de liquide). Les touchers pelviens sont habituellement normaux (rechercher un fécalome, une tumeur à bout de doigt). Les orifices herniaires sont libres en l absence de hernie étranglée. 1.2 Examens complémentaires : 1.2.1 Radiologie standard : Trois clichés d abdomen sans préparation (ASP) sont demandés Le cliché d ASP face, debout met en évidence les images qui caractérisent une occlusion intestinale : image hydro-aérique faite de niveaux liquides horizontaux, surmontés d une 158

bulle ou d un arceau clair (gaz), témoin de la distension gazeuse et liquidienne. Le cliché d ASP face, couché apprécie le calibre des anses, l aspect du plissement muqueux, l épaisseur, et la topographie des images comme sur le cliché debout. Le cliché d ASP centré sur les coupoles doit éliminer un pneumopéritoine qui traduirait une complication de l occlusion (perforation). Les niveaux hydro-aériques en fonction de l aspect de leur topographie orientent vers une occlusion du grêle ou du côlon : Dans les occlusions du grêle, ils sont nombreux de petite dimension indépendant les uns des autres, réalisant des images en terrasse plus larges que hautes, en position médio-abdominale dont les contours sont dessinés par les valvules conniventes. Il n y a pas de distension colique associée. Cependant, lorsque la dilatation du grêle est essentiellement liquidienne, les images hydro-aériques peuvent être totalement absentes et l ASP uniquement opaque, faussement rassurant. Dans les occlusions coliques, les clichés simples mettent en évidence une importante distension gazeuse du cadre colique, dont les haustrations sont souvent nettes, entourant les anses grêles sous forme d images hydro-aériques périphériques, peu nombreuses, plus hautes que larges. L ampoule rectale (sauf dans certaines colectasies) n est pas distendue et l image du segment colique distendu le plus distal permet de présumer du siège de l obstacle organique en cause. Sur les clichés d Abdomen sans préparation, on recherche également : - l absence d air, en aval de l occlusion - l absence de pneumopéritoine (qs) - les signes d épanchement intra-péritonéal (grisaille diffuse, anses cernées). 1.2.2 Echographie abdominale : Cet examen est peu réalisé en pratique, car il est habituellement rendu difficile par la distension et/ou la présence de liquide dans les anses. 1.2.3 Tomodensitométrie abdomino-pelvienne : Le scanner abdomino-pelvien avec injection est aujourd hui l examen clé dans l occlusion intestinale aiguë, dès lors que la sémiologie clinique n impose pas une intervention chirurgicale d emblée. Le scanner réalisé est initialement sans injection (passage à blanc) puis avec injection s il n existe pas d insuffisance rénale. Il est souvent couplé à un lavement aux hydrosolubles (intérêt dans les occlusions coliques). Occlusions du grêle : Cet examen permet le diagnostic d occlusion par simple bride lorsqu il existe une variation brutale de calibre (syndrome jonctionnel entre deux segments de grêle), le segment proximal étant fait d anses dilatées à plus de 2,5 cm de diamètre, le segment distal de l anse grêle et d un cadre colique collabé. Le diagnostic scannographie d occlusion par bride simple reste cependant un diagnostic d élimination, l obstacle lui-même n étant pas visible, ce diagnostic est plus difficile à poser lorsque la zone de transition entre les deux segments intestinaux est progressive. Les signes scannographiques de souffrance ischémique du grêle, évocatrice d un volvulus se voient nettement au niveau des vaisseaux mésentériques qui sont étirés, convergeant vers le site de torsion (signe du tourbillon ou Whirl sign). La souffrance intestinale se manifeste par un épaississement pariétal, circonférentiel marqué (> 3 mm) au niveau des anses distendues, 159

avec un aspect de rehaussement en able ou en halo après injection du produit de contraste, un engorgement des vaisseaux mésentériques et la présence non spécifique d un épanchement liquidien intra-péritonéal. Un infarctus intestinal sévère se traduit par une prise de contraste pariétale intense, une pneumatose pariétale, des anses à contours flous, une infiltration du mésentère, voire une aéroportie. Occlusions coliques : Le scanner est utilement complété par un lavement (air, produits hydro-solubles ou eau) sous faible pression. Dans l occlusion pour cancer colique, il met en évidence sur le cadre colique, une sténose courte, excentrée, irrégulière, se réhaussant souvent après injection de produit de contraste et sans remaniement important de la graisse péri-colique. L analyse du cadre colique d amont distendu, notamment du caecum, permet de rechercher des signes d ischémie colique, voire de perforation diastatique débutante (pneumopéritoine, bulles extra-digestives). Le scanner permet en outre de détecter d emblée l existence d adénopathies satellites de la tumeur, de lésions hépatiques évocatrices de métastases ou encore de carcinose péritonéale. L occlusion par sigmoïdite diverticulaire chronique se traduit au contraire par une longue sténose inflammatoire et symétrique avec des remaniements péricoliques importants, associés ou non à la présence de diverticule. L occlusion par volvulus colique est facilement identifiable et le scanner permet à la foie de mettre en évidence la torsion du méso-côlon et des pédicules vasculaires et d analyser la vitalité du segment colique volvulé. 2 OCCLUSIONS FONCTIONNELLES L interruption d un péristaltisme (sans obstacle mécanique) sur un segment même limité de l intestin grêle, peut aboutir à un arrêt du transit et donc à une occlusion. Dans les occlusions fonctionnelles, il n y a donc pas d obstacle, la vascularisation intestinale n est pas compromise, il faut en traiter la cause pour guérir l occlusion. Les étiologies sont multiples : 2.1 Occlusions réflexes Ces occlusions surviennent en réaction à des syndromes douloureux abdominaux, le type même en est la banale distension abdominale de la colique néphrétique qui peut faire errer le diagnostique. Il importe de ne pas se laisser abuser par la réaction occlusive et d identifier la cause véritable de la douleur. Ayant compris que le syndrome occlusif n est que fonctionnel et réactionnel, il importe d en traiter la cause, l intestin reprendra alors spontanément sa fonction. Ces occlusions réflexes sont observées également dans la pathologie traumatologique du bassin : (fracture du rachis, du bassin) ou présence d un hématome rétro-péritonéal. A l ASP, le météorisme est essentiellement aérique, généralisé à tout le grêle avec présence d air également dans le côlon. Il s agit donc d un météorisme global. 2.2 Occlusions inflammatoires Au contact d un abcès, d une lésion inflammatoire péritonéale, le grêle gêné s immobilise. 160