Demande d aide à domicile individuelle

Demande d aide à domicile individuelle Pour nous contacter : Vous désirez des informations complémentaires, vous souhaitez nous rencontrer, appelez-nous au 01 41 58 45 45 connectez-vous sur le site www.cavimac.fr Cavimac - Le Tryalis - 9, rue de Rosny - 93100 Montreuil Tél : 01 41 58 45 45 - Fax : 01 41 58 45 90 www.cavimac.fr SIRET 430 019 125 00029 - Article L 382-17 du Code de la Sécurité Sociale

Dans le cadre de sa politique d action sanitaire et sociale, la Caisse d assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes (Cavimac) met en œuvre des actions permettant de bien vieillir chez soi. A ce titre, le régime social des cultes participe à la prise en charge partielle de services destinés à favoriser l autonomie des assurés et leur maintien au domicile (entretien du logement et du linge, courses, préparation des repas, ). CONDITIONS D ATTRIBUTION La participation de la Cavimac à l aide à domicile individuelle est attribuée aux retraités autonomes dont les conditions de vie, les ressources, l âge ou l état de santé créent une situation de fragilité, qui rend nécessaire le recours à une aide pour le maintien à domicile. Pour pouvoir bénéficier de la participation de la Cavimac à l aide à domicile individuelle, le demandeur doit réunir les conditions suivantes : - être pensionné de vieillesse, d invalidité ou de réversion du régime social des cultes et y avoir validé le plus grand nombre de trimestres, - disposer de ressources au moins égales au plafond de l allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) 1, - disposer d une autonomie suffisante (appartenance à la classe 5 ou 6 des groupes iso-ressources /GIR5 ou 6). Ne peuvent bénéficier de la participation de la Caisse : - les assurés bénéficiaires ou éligibles à l allocation personnalisée d autonomie (APA), à l allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) et à la prestation de compensation du handicap (PCH), - les assurés hébergés en famille d accueil, - les assurés bénéficiaires ou éligibles à l aide sociale pour services ménagers versés au titre de l aide sociale légale. FORMALISATION DE LA DEMANDE ET DATE D EFFET La demande est établie par l assuré, en accord avec l association d aide à domicile. Les premières demandes sont ouvertes le 1 er jour du mois suivant la date de réception du dossier. En cas de renouvellement de l aide, le dossier doit être adressé au moins 3 mois avant sa date d effet ; à défaut, les prestations réalisées entre la date de réception de la demande renouvellement et l accord de la Caisse ne pourront pas être prises en charge par la Caisse. PRISE EN CHARGE ET MONTANT DE LA PARTICIPATION Le nombre d heures accordées varie en fonction de l âge et du degré d autonomie ; le degré d autonomie est apprécié selon la grille Aggir jointe, qui doit être datée et signée par un professionnel de santé (médecin ou infirmier/ère). En tout état de cause, la prise en charge ne pourra excéder 25 heures mensuelles. Le montant de la participation horaire de la Caisse aux prestations d aide à domicile individuelle varie en fonction des ressources de l assuré. 1 Pour les cultes assurant un revenu minimum à leurs ministres, c est ce dernier qui est pris en compte dans l évaluation de leurs ressources. (Exemple : prêtres diocésain du culte catholique : le minimum interdiocésain est compris d office dans les ressources)

1 VOUS-MEME Madame Monsieur Nom de famille (nom de naissance) :... Nom d usage (facultatif et s il y a lieu) :... Prénoms (soulignez votre prénom courant) :... Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ Votre nationalité :... Commune de naissance :... Département :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vous n avez pas de n de téléphone (merci de cocher la case suivante) : Adresse :.. Code postal : _ _ _ _ _ Commune :... Pays :... Adresse mail :... N de sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Etes-vous pensionné(e) de la Cavimac? : oui non Si oui, êtes-vous : pensionné(e) de retraite? pensionné(e) d invalidité? pensionné(e) de réversion? Si oui, votre numéro de retraite (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 VOTRE SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié(e) Autres Depuis le _ _ _ _ _ _ _ _ Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Depuis le _ _ _ _ _ _ _ _

3 VOTRE CONJOINT(E) Son nom de famille (nom de naissance) :... Son nom d usage (facultatif et s il y a lieu) :... Ses prénoms (soulignez le prénom courant) :... Son n de sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sa date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ En cas de décès, précisez la date : _ _ _ _ _ _ _ _ Commune de naissance :... Département :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Est-il/elle retraité(e) de la Cavimac? : oui non Si oui, son numéro de retraite (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Est-il/elle hébergé(e) en établissement? : oui non 4 IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE D APPARTENANCE N de collectivité : _ _ _ _ Adresse :.. Nom du responsable de collectivité : Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse mail :... 5 LE CONTEXTE DE VOTRE DEMANDE Afin de nous permettre de traiter au mieux votre demande, merci de bien vouloir nous préciser les éléments suivants : Vivez-vous seul à votre domicile?... oui non Avez-vous des difficultés d accès ou de déplacement au sein de votre logement?... oui non Avez-vous au moins deux contacts avec votre famille, vos amis, votre voisinage dans la semaine? (hormis la personne avec laquelle vous vivez)... oui non Lors des 6 derniers mois : - avez-vous été hospitalisé?... oui non - avez-vous fait une chute?... oui non - Avez-vous connu un changement dans votre vie?... oui non (Décès ou placement dans une maison de retraite d un proche vivant sous le même toit) Vivez-vous avec une personne dépendante?... oui non

6 VOTRE DEMANDE D AIDE A DOMICILE L aide à domicile vous permet d assurer les activités suivantes (cochez la ou les cases correspondantes) : Entretien du domicile Lavage/repassage du linge Aide pour les repas/les courses Aide à la toilette Aide pour le lever/coucher Accompagnement à la vie sociale S agit-il : de la première demande d aide à domicile individuelle du renouvellement de la demande d aide à domicile individuelle Nombre d heures demandées par mois : _ _ Pour la période du : _ _ _ _ _ _ _ _ au _ _ _ _ _ _ _ _ Nom et coordonnées de l association d aide à domicile : Nom : Adresse :.. Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse mail :... 7 VOS RESSOURCES Percevez-vous une autre retraite de base que celle versée par la Cavimac? Percevez-vous l Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)? oui non oui non Si oui, précisez le montant servi au titre de l ASPA : euros S agissant de vos ressources, vous devez renseigner le tableau ci-après.

ETAT DES RESSOURCES Veuillez compléter le tableau ci-après et joindre au dossier votre dernier avis d imposition. En cas de première demande, veuillez joindre les justificatifs de vos revenus (justificatifs de pensions) Les prêtres diocésains doivent en outre joindre l attestation de ressources, renseignée par le diocèse. Vous-même Votre conjoint(e) Montant mensuel Trimestres validés Montant mensuel Trimestres validés Retraite de la Cavimac (ASPA inclus). trimestres trimestres Retraites d autres régimes (ASPA inclus) trimestres trimestres Retraites complémentaires trimestres trimestres Autres ressources imposables (rentes, revenus de valeurs et capitaux mobiliers, revenus fonciers, ) trimestres trimestres En cas de perception d une rente viagère, veuillez préciser si elle est constituée en vue : de procurer un complément de ressources (épargne) de préserver l autonomie En cas de détention de capitaux placés, veuillez en préciser : la valeur vénale :. euros et le support financier de placement (PEA, assurance vie, etc) :

ATTESTATION DE RESSOURCES DES PRETRES DIOCESAINS A compléter par le service diocésain compétent Je soussigné(e) 2 agissant en qualité de 3. au sein du diocèse de... atteste que 4.... perçoit du diocèse un traitement annuel 5 d un montant de. euros, incluant les offrandes/honoraires de messe. Fait le /../20., à. Fait pour valoir et servir ce que de droit, Nom, prénom et fonction du signataire : Signature et Cachet : 2 Titre, Prénom et Nom 3 Fonction exercée 4 Titre, Prénom et Nom du prêtre concerné 5 Ne pas inclure les retraites ou tout autre type de ressources

8 VOTRE SITUATION AU REGARD DES AIDES LEGALES VERSEES PAR LE CONSEIL GENERAL (Attention : en l absence d informations concernant cette rubrique, votre demande ne pourra être traitée) Percevez-vous l une de ces aides? Allocation personnalisée d autonomie (APA Allocation supplémentaire invalidité (ASI) Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) Prestation de compensation du handicap (PCH) Si oui, indiquez la date depuis laquelle vous percevez l une de ces aides : _ _ _ _ _ _ _ _ Si non, précisez si pour ces aides : Vous n avez pas déposé de demande Votre demande a été rejetée (*) Votre demande est en cours d instruction Vous en avez refusé l attribution (*) Si la case est cochée, merci de joindre la copie de la notification de rejet à la présente demande. 9 PIECES JUSTIFICATIVES Vous venez de remplir votre demande d aide à domicile. Avant de l adresser à la Caisse, assurez-vous que le dossier soit complet, en y joignant obligatoirement : - la photocopie recto-verso de votre dernier avis d imposition sur le revenu, ainsi que celui de votre conjoint, - l attestation de ressources dûment renseignée si la demande concerne un prêtre diocésain, - la grille individuelle d évaluation de la perte d autonomie, obligatoirement complétée et signée par un professionnel de santé, - le cas échéant, la photocopie de la notification de rejet de la demande d allocation personnalisée d autonomie (APA) auprès du Conseil général, - le cas échéant, le bulletin de sortie d hospitalisation (si la demande fait suite à une hospitalisation). J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements portes sur cette demande. Je m engage : - à signaler toute modification de ma situation et de celle de mon conjoint et tout changement de domicile, - à faire connaître toute modification de ma situation au regard de l APA, de l ACTP et de la PCH. Fait à :... Votre signature : Le _ _ _ _ _ _ _ _ La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses.

EVALUATION DE LA PERTE D AUTONOMIE Nom et Prénom de l évalué(e) :.. EVALUATION DES ACTIVITES COROPORELLES, MENTALES, DOMESTIQUES ET SOCIALES Oui Non Transferts Assurer ses transferts : se lever, se coucher, s asseoir. Passer de l une à l autre de ces 3 positions à une autre, dans les 2 sens. T en assurant l ensemble des transferts dans les 2 sens C sans se mettre en danger et en utilisant éventuellement les aides techniques adaptées H chaque fois que cela est nécessaire et souhaité Déplacements à l intérieur Se déplacer à l intérieur du lieu de vie, jusqu à la porte d entrée sur la rue. T dans les lieux de vie, jusqu à la porte d entrée sur la rue C à bon escient et de façon adaptée aux possibilités H chaque fois qu elle en a le désire ou le besoin Toilette du haut Assurer son hygiène corporelle : visage, tronc, membres supérieurs et mains. T pour l ensemble des activités entrant dans ce champ C aboutissant à une propreté corporelle satisfaisante et suffisante H autant que de besoin Toilette du bas Assurer son hygiène corporelle : régions intimes, membres inférieurs et pieds. La personne fait seule: T pour l ensemble des activités entrant dans ce champ C aboutissant à une propreté corporelle satisfaisante et suffisante H autant que de besoin Elimination urinaire Assurer l hygiène corporelle de l élimination urinaire : éliminer dans un lieu approprié et assurer la propreté sur soi. T en effectuant la totalité des actes nécessaires C où il faut (lieu et ustensile adéquat) et comme il faut (sans se souiller) H aussi souvent que de besoin Elimination fécale Assurer l hygiène corporelle de l élimination urinaire : éliminer dans un lieu approprié et assurer la propreté sur soi. T en effectuant la totalité des actes nécessaires C où il faut (lieu et ustensile adéquat) et comme il faut (sans se souiller) H aussi souvent que de besoin Habillage du haut Enfiler ou enlever des vêtements par la tête ou les bras. T en effectuant tous les actes (choisir, préparer, mettre et enlever) C conforme aux usages, dans le bon sens et dans le bon ordre, adapté à la météorologie, aux moments de la journée et aux activités H régulièrement, dans le temps et chaque fois que nécessaire

EVALUATION DES ACTIVITES COROPORELLES, MENTALES, DOMESTIQUES ET SOCIALES Oui Non Habillage moyen Fermer un vêtement, mettre ceinture, brettelles ou soutien-gorge T en effectuant tous les actes (choisir, préparer, mettre et enlever) C conforme aux usages, dans le bon sens et dans le bon ordre, adapté à la météorologie, aux moments de la journée et aux activités H régulièrement, dans le temps et chaque fois que nécessaire Habillage du bas Enfiler ou enlever les vêtements par le bas du corps, y compris chaussettes et chaussures T en effectuant tous les actes (choisir, préparer, mettre et enlever) C conforme aux usages, dans le bon sens et dans le bon ordre, adapté à la météorologie, aux moments de la journée et aux activités H régulièrement, dans le temps et chaque fois que nécessaire Cuisine Préparer les repas et les conditionner pour qu ils puissent être servis. T pour l ensemble de la préparation de chaque repas de la journée C selon les usages culinaires, ses compétences et ses goûts H tous les jours, sans tenir compte des repas pris à l extérieur Se servir Couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit et remplir son verre T pour l ensemble des divers actes requis C dans l ordre, selon les usages et sans «en mettre partout» H à tous les repas Manger Porter les aliments et les boissons à la bouche et les avaler. T pour tous éléments du repas, y compris les boissons C proprement, dans le respect des autres et sans fausse route H à tous les repas Suivi du traitement Respecter l ordonnance du médecin et gérer soi-même son traitement. S sans que quelqu un prépare, sans avoir à lui dire et à lui rappeler T pour tous les traitements prescrits, y compris la diététique C en suivant la prescription à la lettre (doses et rythme des prises) H à chaque prise et aussi longtemps que l indique la prescription Ménage Effectuer l ensemble des travaux ménagers courants : nettoyer des locaux, entretenir le linge, ranger, dresser la table, faire la vaisselle, T pour l ensemble des activités C de façon à entretenir l intérieur de la maison propre H à chaque fois que nécessaire

EVALUATION DES ACTIVITES COROPORELLES, MENTALES, DOMESTIQUES ET SOCIALES Oui Non Alerter Utiliser un moyen de communication à distance (téléphone, sonnette, alarme, télé-alarme) dans le but d alerter en cas de besoin et d avoir une réponse à l alerte. T avec un moyen approprié pour avoir une réponse à son alerte C à bon escient H à tout moment opportun Déplacements à l extérieur L extérieur s entend comme en-dehors du lieu de vie. T pour l ensemble des déplacements, jusqu au retour au domicile C à bon escient, en gérant le parcours, avec un but, de façon adaptée H à chaque fois qu elle en a le désire ou le besoin Transports Utiliser volontairement un moyen de transport collectif ou individuel. T sans auto-limitation ou limitation liée à l environnement C en utilisant un moyen de transport approprié selon la destination H à chaque fois qu elle en a le désire ou le besoin Activités du temps libre Pratiquer volontairement, seul ou en groupe, diverses activités qui créent des évènements rompant avec la monotonie de la vie du quotidien. S en choisissant les activités et en décidant elle-même de les réaliser, sans avoir à lui dire, à lui montrer et à lui rappeler T sans limitation de son choix C de manière adaptée à ses désirs et à son état H de façon non occasionnelle et avec une certaine régularité Achats Acquérir volontairement des biens de manière directe ou par correspondance. S elle-même ou en faisant exécuter par un tiers à son initiative, sans avoir à lui dire, à lui montrer, à lui expliquer et à lui rappeler T pour l intégralité de ses achats C en fonction des besoins et des moyens financiers H à chaque fois qu elle en a le désire ou le besoin Gestion Gérer ses affaires, son budget et ses biens, reconnaître la valeur monétaire des pièces et des billets, se servir de l argent et connaître la valeur des choses, effectuer les démarches administratives et remplir les formulaires. T pour l ensemble des activités C sans erreurs H à chaque fois que nécessaire

EVALUATION DES ACTIVITES COROPORELLES, MENTALES, DOMESTIQUES ET SOCIALES Oui Non Orientation dans le temps S orienter dans le temps par rapport aux saisons et aux moments de la journée. La personne s oriente seule : S sans stimulation, sans médiation et sans indications T pour tous les repères temporels (saisons, journées, ) C sans erreurs H sans variation significative d un moment à l autre de la journée et d un jour sur l autre Orientation dans l espace S orienter dans les lieux de vie habituels et nouveaux. La personne s oriente seule : S sans stimulation, sans médiation et sans indications T dans tous les lieux de vie habituels et les lieux nouveaux C sans erreurs H sans variation significative dans le temps, sans fluctuations d un jour sur l autre Communication Evaluer si le système de communication de la personne est fiable et suffisamment complexe pour communiquer dans la vie quotidienne avec autrui. La personne communique seule : S sans stimulation, sans médiation et sans rappel à l ordre T dans l ensemble de ses activités et avec tous les interlocuteurs C de façon compréhensible, logique et sensée conformément aux convenances et usages admis et acceptés dans la société, sans exigence outre mesure H de façon permanente dans le temps Comportement Evaluer si la personne sait vivre parmi les autres et/ou assumer sa solitude : si elle ne présente aucune tendance visant à nuire à l autre, à l humilier ou à le détruire et/ou ne présente aucune tendance à retourner l agressivité contre elle-même, si elle réagit de façon adaptée devant une situation dangereuse pour elle-même ou pour les autres et si elle ajuste ses réactions aux lois et conventions sociales de courtoisie habituelle dans la société. La personne se comporte et agit seule : S sans stimulation, sans médiation et sans rappel à l ordre T dans l ensemble de ses activités et avec tous les interlocuteurs C conformément aux convenances et usages admis et acceptés en référence aux normes sociales, sans exigence outre mesure H de façon permanente dans le temps Date de l évaluation :. /.. / 20. Identification du professionnel de santé en charge de l évaluation : Nom :. Prénom : Cachet du professionnel de santé : Signature du professionnel de santé :