R É G I M E D A S S U R A N C E C O L L E C T I V E H À L I N T E N T I O N D U P E R S O N N E L D E S O U T I E N D U S E C T E U R D E L É D U C A T I O N M E M B R E D E S S Y N D I C A T S A F F I L I É S À L A F E E S P ( C S N ) J A N V I E R 2 0 0 3 Veuillez conserver cette brochure pour consultation ultérieure.
Message du comité exécutif À tous les membres du secteur scolaire FEESP (CSN), Cette brochure contient l ensemble des dispositions et des conditions de notre régime collectif d assurance. Ce régime est construit selon les mandats acheminés par les assemblées générales au conseil du secteur scolaire. Cette instance regroupe l ensemble des syndicats de personnel de soutien de commissions scolaires affiliés à la CSN. C est aussi le conseil qui procède à l élection des trois personnes représentantes au comité paritaire des assurances. Nous vous invitons à participer à vos assemblées générales pour débattre des assurances et de tous autres sujets tous aussi importants. Enfin, s il advenait que vous rencontriez des problèmes reliés à vos assurances, contactez votre syndicat local. Le comité exécutif Veuillez noter que, dans cette brochure, SSQ désigne SSQ, Société d assurance-vie inc. Cette brochure est distribuée à titre de renseignements seulement et ne change en rien les dispositions et conditions du contrat d assurance collective. Dans cette brochure, le masculin est employé à titre générique et désigne aussi bien les hommes que les femmes. This booklet is available in English.
TABLE DES MATIÈRES Page 1. EN UN COUP D ŒIL... I 2. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX... 1 2.1 Définitions... 1 2.2 Admissibilité et participation à l assurance... 4 2.3 Statut de protection (individuel, monoparental ou familial)... 6 2.4 Adhésion, preuves d assurabilité et limitations... 8 2.5 Droit d exemption et fin d exemption... 10 2.6 Entrée en vigueur de l assurance... 11 2.7 Exonération des primes en cas d invalidité totale... 14 2.8 Droit de transformation... 15 2.9 Absences temporaires du travail... 15 2.10 Fin de l assurance... 19 3. RÉGIMES «A» et «B» D ASSURANCE MALADIE... 22 3.1 Régime «A» de base d assurance maladie (obligatoire)... 23 3.2 Régime «B» complémentaire d assurance maladie (facultatif)... 30 4. ASSURANCE VOYAGE AVEC ASSISTANCE ET ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE... 31 4.1 Assurance voyage avec assistance... 31 4.2 Assurance annulation de voyage... 37 4.3 Dispositions applicables aux garanties d assurance voyage avec assistance et d assurance annulation de voyage... 44 5. RÉGIME «E» D ASSURANCE SOINS DENTAIRES (obligatoire si vote favorable par unité d accréditation)... 46 5.1 Remboursement maximal... 46 5.2 Soins dentaires de base... 47 5.3 Soins dentaires de restauration... 49 5.4 Limitations... 51 6. EXCLUSIONS ET COORDINATION APPLICABLES AUX RÉGIMES D ASSURANCE MALADIE ET DE SOINS DENTAIRES... 54 6.1 Exclusions... 54 6.2 Coordination... 55
7. RÉGIME «C» D ASSURANCE VIE (facultatif)... 56 7.1 Assurance vie et MMA de base de la personne adhérente... 56 7.2 Assurance vie additionnelle de la personne adhérente... 60 7.3 Assurance vie de base des personnes à charge... 60 7.4 Assurance vie additionnelle de la personne conjointe... 60 7.5 Assurance vie des personnes retraitées... 61 7.6 Limitation... 61 7.7 Paiement anticipé... 61 7.8 Bénéficiaire... 62 8. RÉGIME «D» D ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE (facultatif)... 63 8.1 Montant des prestations... 63 8.2 Délai de carence... 63 8.3 Durée des prestations... 63 8.4 Coordination des prestations... 63 8.5 Limitation... 64 8.6 Indexation... 65 8.7 Invalidité totale... 65 8.8 Emploi de réadaptation... 65 8.9 Exclusions... 66 9. COMMENT FAIRE UNE DEMANDE DE PRESTATIONS... 67 9.1 Assurance maladie... 67 9.2 Assurance voyage et assurance annulation de voyage... 69 9.3 Dépôt direct des prestations d assurance maladie... 70 9.4 Assurance soins dentaires... 70 9.5 Assurance vie de la personne adhérente et des personnes à charge... 71 9.6 Assurance salaire de longue durée... 71 9.7 Changement d adresse... 71 9.8 Coupon de demande de prestations... 71 9.9 Où envoyer une demande de prestations... 72 9.10 Dossier et renseignements personnels... 72 10. QUOI FAIRE À LA RETRAITE... 73 11. TABLEAU DES PRIMES PAR PÉRIODE DE 14 JOURS... 74
1. EN UN COUP D OEIL Garanties RÉGIMES «A» ET «B» D ASSURANCE MALADIE 1- RÉGIME «A» DE BASE D ASSURANCE MALADIE (OBLIGATOIRE) Assurance voyage avec assistance Assurance annulation de voyage Médicaments Injections sclérosantes Ambulance Analyses de laboratoire Infirmier et infirmier auxiliaire Chirurgie esthétique à la suite d un accident Honoraires professionnels à la suite d un accident aux dents naturelles Montant maximum admissible ou autre 5 000 000 $/voyage 5 000 $/voyage Liste régulière Franchise 35 $ 20 $/traitement S/O S/O 200 $/jour et 4 000 $/année civile* 5 000 $/accident S/O Pourcentage de remboursement 100 % 100 % 80 % sur les premiers 3 610 $ de frais admissibles par certificat et 100 % par la suite 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % Prescription requise S/O S/O OUI OUI NON OUI OUI OUI NON I
Garanties RÉGIMES «A» ET «B» D ASSURANCE MALADIE (SUITE) Fauteuil roulant et lit d hôpital Montant maximum admissible ou autre S/O Prothèses externes et membres artificiels S/O Appareils orthopédiques S/O Physiothérapeute 30 $/traitement Ostéopathe, naturopathe ou podiatre 15 $/traitement Appareil d assistance respiratoire S/O Bas de soutien 3 paires/année civile (compression moyenne ou forte - 20 mm de Hg ou plus) Appareils thérapeutiques 10 000 $ à vie * Acupuncteur 15 $/traitement Examen de la vue 1/année civile Chaussures orthopédiques S/O Psychiatre, psychanalyste, psychologue ou travailleur social 500 $/année civile* Pourcentage de remboursement 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 50 % Prescription requise OUI NON OUI NON NON OUI OUI OUI NON NON OUI NON II
2- RÉGIME «B» COMPLÉMENTAIRE D ASSURANCE MALADIE (FACULTATIF) Chambre d hôpital semi-privée 100 % NON Chiropraticien 15 $/traitement (25 traitements./année civile) 30 $/radiographie (2/année civile) RÉGIME «E» D ASSURANCE SOINS DENTAIRES (OBLIGATOIRE SI VOTE FAVORABLE PAR UNITÉ D ACCRÉDITATION) Soins dentaires courants : 80 % NON - Diagnostic - Prévention et appareil de maintien - Restauration mineure - Traitements parodontaux - Chirurgie buccale Soins dentaires de restauration majeure : - Restauration majeure et prothèse fixe - Endodontie - Prothèse amovible - Rebasage, regarnissage et réparation de prothèses amovibles - Pont fixe - Services généraux S/O 80 % NON Remboursement maximal pour les soins dentaires de restauration majeure : 500 $/personne assurée pour l année civile au cours de laquelle le régime entre en vigueur, 750 $ pour l année civile suivante et 1 000 $ pour chaque année civile subséquente** 60 % NON * Remboursement maximal ** Le montant de remboursement maximum par année civile pour les soins dentaires de restauration majeure est le même pour toutes les personnes assurées d un même groupe. III
Garanties Montant d assurance et description RÉGIME «C» D ASSURANCE VIE (FACULTATIF) Assurance vie de base de la personne adhérente 1 fois le salaire annuel brut MMA de base de la personne adhérente 1 fois le salaire annuel brut Assurance vie additionnelle de la personne adhérente 1, 2 ou 3 fois le salaire annuel brut Assurance vie des personnes à charge Personne conjointe : 4 000 $ Enfant(s) : 2 000 $ Assurance vie additionnelle de la personne conjointe 1 à 5 tranches de 10 000 $ RÉGIME «D» D ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE (FACULTATIF) Prestations mensuelles 65 % du salaire brut utilisé pour le calcul de la 104 e semaine de prestations d assurance salaire de l employeur Délai de carence 104 semaines suivant le début de l invalidité Durée maximale des prestations Jusqu à l âge de 65 ans Indexation Indice RRQ moins 3 %, jusqu à un maximum d indexation des prestations de 5 %. Consulter la brochure pour tous les détails relatifs à chacune des garanties et pour les EXCLUSIONS ou LIMITATIONS. IV
2. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 2.1 DÉFINITIONS 2.1.1 «Personne adhérente» : une personne employée ou retraitée admise à l assurance. 2.1.2 «Personne assurée» : une personne employée ou retraitée, ou l une de ses personnes à charge, admise à l assurance conformément aux dispositions du présent contrat. 2.1.3 «Date de la retraite» : la date où la personne employée prend effectivement sa retraite en vertu du régime de retraite de son employeur. Relativement à la personne employée totalement invalide, la date de la retraite est le 31 décembre qui coïncide avec ou qui suit le 65 e anniversaire de naissance de la personne employée ou la date de fin des prestations d assurance salaire de l employeur, selon la plus tardive des deux dates. 2.1.4 «Personne employée» : une personne salariée qui fait partie de l une des unités de négociation visées par l une ou l autre des ententes de travail ou une personne salariée qui fait partie de tout autre groupe de personnes employées de soutien accepté par le comité. 2.1.5 «Employeur» : commission scolaire ou l employeur d un groupe de personnes employées de soutien accepté par le comité. 2.1.6 «Grossesse» : la grossesse elle-même, l accouchement, l avortement ou la fausse-couche ainsi que les complications qui peuvent en résulter. 2.1.7 «Hôpital» : un centre hospitalier au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) et de ses règlements; à l extérieur du Québec, le terme signifie tout établissement répondant aux mêmes normes. 2.1.8 «Maladie» : toute détérioration de la santé ou désordre de l organisme constaté par un médecin, à l exclusion de la 1
grossesse. Aux fins du présent contrat, les dons d organes et leurs complications sont également considérés comme des maladies. 2.1.9 «Personne à charge» : la personne conjointe ou l enfant à charge d une personne employée comme défini ci-après : a) Personne conjointe : personne admissible qui, au moment de l événement qui ouvre droit à des prestations : - est unie à la personne adhérente par les liens du mariage ou par union civile; - vit maritalement avec la personne adhérente depuis au moins 12 mois et n en est pas séparée depuis 90 jours ou plus en raison de l échec de leur union; - vit maritalement avec la personne adhérente et a eu un enfant avec celle-ci et n en est pas séparée depuis 90 jours ou plus en raison de l échec de leur union. Toutefois, en présence de deux personnes conjointes, une seule sera reconnue par SSQ pour toutes les garanties d un même régime. La priorité sera accordée dans l ordre suivant : - à la dernière personne conjointe admissible ayant été désignée comme telle par un avis écrit de la personne adhérente à SSQ, sous réserve de l acceptation de toutes preuves d assurabilité exigibles en vertu du présent contrat; - à la personne conjointe à qui la personne adhérente est unie par les liens du mariage ou par union civile. b) Enfant à charge : personne admissible qui réside au Canada et qui : - a moins de 18 ans et à l égard de laquelle la personne adhérente ou sa personne conjointe exerce une autorité parentale; - n a pas de personne conjointe, a 25 ans ou moins et fréquente à temps complet un établissement 2
d enseignement à titre de personne étudiante dûment inscrite et à l égard de laquelle la personne adhérente ou sa personne conjointe exercerait l autorité parentale si elle était mineure; - est majeure, sans personne conjointe et atteinte d une déficience fonctionnelle visée par le règlement d application de la Loi sur l assurance médicaments adopté par le gouvernement du Québec, déficience qui doit être survenue lorsque la personne répondait à une des deux conditions précédentes et, étant entendu que pour être considérée comme une personne atteinte d une déficience fonctionnelle, la personne doit aussi ne recevoir aucune prestation en vertu d un programme d aide de dernier recours prévu à la Loi sur le soutien du revenu et favorisant l emploi et la solidarité sociale et elle doit être domiciliée chez une personne qui, en plus d être assurée à titre de personne adhérente ou de personne conjointe d une personne adhérente, exercerait l autorité parentale sur la personne déficiente si celle-ci était mineure. Congé sabbatique scolaire d un enfant à charge L enfant à charge, dont l âge se situe entre 18 et 25 ans, en congé sabbatique scolaire, peut maintenir sa protection d assurance pourvu que la personne adhérente remplisse les modalités suivantes : une demande écrite doit être soumise à SSQ et acceptée par cette dernière avant le début du congé; la demande doit indiquer la date de début du congé sabbatique. La demande de maintien de l assurance durant le congé sabbatique n est acceptée qu une seule fois à vie pour chaque enfant à charge. Le congé sabbatique ne peut excéder douze (12) mois, sous réserve de l admissibilité à la Régie de l assurance 3
maladie du Québec (RAMQ), et doit se terminer au début d une année ou d une session scolaire (septembre ou janvier). 2.1.10 «Régime d assurance salaire de l employeur» : régime d assurance salaire de base dont les prestations sont payables par l employeur, comme décrit dans l une des conventions collectives de travail ou ententes des syndicats qui sont parties constituantes du comité. 2.1.11 «Personne retraitée» : une personne employée qui prend sa retraite et reçoit une rente de retraite en vertu d un régime de rentes offert par l employeur. 2.1.12 «Salaire» : le traitement de la personne employée reconnu aux fins du calcul des prestations d assurance salaire gouvernementale et sur lequel l employeur a retenu les primes, à l exclusion de tout montant forfaitaire sauf ceux prévus aux clauses 6-2.16, 6-2.18, 7-3.21 et 7-3.35 de la convention collective de travail du soutien scolaire CSN et autres clauses correspondantes des autres conventions collectives. 2.2 ADMISSIBILITÉ ET PARTICIPATION À L ASSURANCE C est la convention collective et le contrat d assurance qui déterminent les personnes employées admissibles à l assurance. Depuis l entrée en vigueur du Régime général d assurance médicaments (RGAM), toute personne employée, admissible au présent régime, doit au moins participer au régime «A» ou en être exemptée. 2.2.1 Personne employée a) Régime «A» de base d assurance maladie La participation est obligatoire sous réserve des cas d exception prévus par la Loi sur l assurance médicaments du Québec et du droit d exemption (voir la section 2.5). 4
Personne adhérente qui atteint l âge de 65 ans Lorsqu une personne adhérente atteint l âge de 65 ans, SSQ considère qu elle est inscrite auprès de la RAMQ en ce qui concerne l assurance médicaments. Toutefois, la Loi sur l assurance médicaments permet à cette personne de choisir une des options suivantes : - maintenir à la fois son inscription à la RAMQ et le régime «A» de base d assurance maladie en excluant les médicaments couverts par la RAMQ; - annuler son inscription à la RAMQ et être protégée par le régime «A» de base d assurance maladie, incluant les médicaments couverts pour les personnes adhérentes de moins de 65 ans (surprime, voir tableau des primes, chapitre 10). b) Régimes «B» complémentaire d assurance maladie, «C» d assurance vie et «D» d assurance salaire de longue durée La participation est facultative pour toute personne employée admissible à l assurance. La personne adhérente qui, au cours d une absence temporaire sans traitement, est protégée par un autre régime d assurance salaire de longue durée peut s exempter de participer au régime «D» d assurance salaire de longue durée. Dans un tel cas, la personne adhérente doit en informer SSQ par écrit (voir point 2.9.3). c) Régime «E» d assurance soins dentaires Le caractère optionnel du régime «E» est particulier. En effet, les personnes employées admissibles à l assurance membres d une unité d accréditation doivent se prononcer majoritairement en faveur de l un ou l autre des choix suivants : i) adhérer au régime «E»; ii) ne pas adhérer au régime «E». 5
Le choix exercé par la majorité des membres de l unité d accréditation s applique à toutes les personnes membres de celle-ci et admissibles à l assurance. 2.2.2 Personnes à charge a) Régime «A» de base d assurance maladie La participation est obligatoire pour toutes les personnes à charge admissibles à l assurance sous réserve de ce qui est prévu en vertu du droit d exemption (voir la section 2.5). b) Régimes «B» complémentaire d assurance maladie, «C» d assurance vie et «E» d assurance soins dentaires La participation des personnes à charge admissibles à l assurance est laissée au choix de la personne employée. 2.3 STATUT DE PROTECTION (INDIVIDUEL, MONOPARENTAL OU FAMILIAL) La personne adhérente doit choisir un statut de protection pour les régimes «A» de base d assurance maladie, «B» complémentaire d assurance maladie et «E» d assurance soins dentaires, s il y a lieu. Statut de protection Individuel Monoparental Familial Personne(s) assurée(s) Personne adhérente seulement Personne adhérente et enfant(s) à charge Personne adhérente, personne conjointe et enfant(s) à charge 6
2.3.1 Régime «A» de base d assurance maladie Toute personne employée admissible est automatiquement assurée selon une protection individuelle. En vertu de la Loi sur l assurance médicaments, elle doit protéger la personne conjointe et leur(s) enfant(s) à charge le cas échéant. 2.3.2 Régimes «B» complémentaire d assurance maladie et «E» d assurance soins dentaires Le statut de protection dans les régimes «B» complémentaire d assurance maladie et «E» d assurance soins dentaires peut être différent, mais jamais supérieur, à celui détenu dans le régime «A» de base d assurance maladie. Les combinaisons possibles sont les suivantes : Régimes 1. «A» de base d assurance maladie 2. «B» complémentaire d assurance maladie 3. «E» d assurance soins dentaires Scénarios 1 2 3 4 5 6 I M M F F F I I M I M F I I M I M F Légende : I = Statut de protection individuel M = Statut de protection monoparental F = Statut de protection familial Note : Lorsqu une personne adhérente est exemptée dans le régime «A» de base d assurance maladie, elle peut choisir le statut de protection (individuel, monoparental ou familial) qui répond le mieux à ses besoins dans le régime «B» complémentaire d assurance maladie et dans le régime «E» d assurance soins dentaires, dans la mesure où ce dernier régime a été retenu par son unité d accréditation. Toutefois, dans tous les cas, le statut de protection dans les régimes «B» et «E» doit être le même. 7
2.4 ADHÉSION, PREUVES D ASSURABILITÉ ET LIMITATIONS 2.4.1 Personne employée a) Régime «A» de base d assurance maladie Sous réserve de la Loi sur l assurance médicaments du Québec et du droit d exemption, l adhésion à ce régime est obligatoire pour toute personne employée admissible. Cette dernière doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement dès qu elle devient admissible à l assurance. b) Régime «B» complémentaire d assurance maladie Toute personne employée qui désire participer à ce régime doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement et le faire parvenir à SSQ dans les 30 jours suivant la date où elle devient admissible à l assurance. Si le formulaire est reçu au-delà de cette période, le statut de protection individuel est accordé le premier jour de la période de primes qui suit la date de réception du formulaire par SSQ. Les primes sont payables à compter de cette date. Cependant, aucunes prestations ne sont payables pour les frais engagés dans les 90 jours suivant la date où le statut de protection a été accordé. c) Régimes «C» d assurance vie et «D» d assurance salaire de longue durée Toute personne employée qui désire participer à l un ou l autre de ces régimes doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement et le faire parvenir à SSQ dans les 30 jours suivant la date où elle devient admissible. Si le formulaire est reçu au-delà de cette période de 30 jours, des preuves d assurabilité doivent être fournies à SSQ. Par ailleurs, des preuves d assurabilité doivent toujours être fournies en ce qui concerne la garantie d assurance vie additionnelle. 8
d) Régime «E» d assurance soins dentaires Sous réserve du droit d exemption, la participation est obligatoire pour toute personne employée lorsque ce régime a été retenu par son unité d accréditation. La personne employée doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement dans les 30 jours suivant la date où elle devient admissible. Sinon, elle est assurée automatiquement selon un statut de protection individuel à sa date d admissibilité. 2.4.2 Personnes à charge a) Régime «A» de base d assurance maladie Sous réserve de la Loi sur l assurance médicaments du Québec et du droit d exemption, l adhésion à ce régime est obligatoire pour toute personne à charge admissible. La personne adhérente doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement dès qu une personne à sa charge devient admissible à l assurance, à moins qu elle ne soit déjà protégée selon un statut monoparental ou familial. b) Régimes «B» complémentaire d assurance maladie et «E» d assurance soins dentaires Toute personne adhérente qui désire assurer ses personnes à charge doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement dans les 30 jours suivant la date à laquelle la personne à charge devient admissible à l assurance. Si le formulaire est reçu par SSQ après cette période, le statut de protection demandé (monoparental ou familial) est accordé le premier jour de la période de primes qui suit la date de réception du formulaire par SSQ. Les primes pour le statut de protection demandé sont payables à compter de cette date. Cependant, aucunes prestations ne sont payables pour des frais engagés pour les personnes à charge dans les 90 jours suivant la date où le statut de protection a été accordé. 9
c) Régime «C» d assurance vie Toute personne adhérente qui désire assurer ses personnes à charge en vertu de ce régime doit remplir le formulaire Demande d adhésion ou de changement dans les 30 jours suivant la date à laquelle la personne à charge devient admissible à l assurance. Si le formulaire est reçu par SSQ après cette période, des preuves d assurabilité doivent être fournies pour chacune des personnes à charge. Dans le cas de l assurance vie additionnelle de la personne conjointe, des preuves d assurabilité doivent toujours être fournies. 2.5 DROIT D EXEMPTION ET FIN D EXEMPTION 10 2.5.1 Droit d exemption Une personne employée admissible peut refuser ou cesser de participer au régime «A» de base d assurance maladie ou au régime «E» d assurance soins dentaires à condition d établir qu elle est assurée en vertu d un régime d assurance comportant des prestations similaires. Elle doit faire parvenir une demande à cet effet à SSQ par l intermédiaire de son employeur. Le droit d exemption entre en vigueur le premier jour de la période de primes suivant l acceptation de la demande par l employeur. Note : Pour bénéficier du droit d exemption, la personne employée doit fournir à l employeur une copie du certificat d assurance ainsi qu une description du régime d assurance collective justifiant la demande d exemption. Ces documents doivent être conservés par l employeur au dossier de la personne employée. 2.5.2. Fin d exemption La personne adhérente désirant mettre fin à l exemption doit établir, à la satisfaction de SSQ, qu il lui est devenu impossible
de continuer à être assurée par le régime d assurance ayant permis l exemption. Elle doit présenter sa demande dans les 30 jours suivant la date de cessation de l assurance ayant permis l exemption pour que l assurance entre en vigueur à cette date, selon le statut de protection demandé. Une preuve de la cessation de l assurance doit accompagner la demande de fin d exemption. Si la demande est présentée à SSQ plus de 30 jours après la date de cessation de l assurance de la personne admissible : L assurance entre en vigueur le premier jour de la période de primes suivant la date de réception de la demande de fin d exemption par SSQ selon le statut de protection demandé. Les primes sont payables à compter de cette date. Cependant, pour le régime «E» d assurance soins dentaires, aucunes prestations ne sont payables pour les frais engagés dans les 90 jours suivant la date d entrée en vigueur de l assurance, et ce, pour chacune des personnes à charge concernées. 2.6 ENTRÉE EN VIGUEUR DE L ASSURANCE 2.6.1 Personne employée L assurance de la personne employée entre en vigueur : a) Régime «A» de base d assurance maladie (obligatoire) À la date à laquelle la personne employée devient admissible. b) Régime «B» complémentaire d assurance maladie (facultatif) i) Si la demande est présentée à SSQ dans les 30 jours suivant la date d admissibilité : 11
à la date à laquelle la personne employée devient admissible, pour autant qu elle soit au travail ou apte au travail à cette date, sinon à la date de son retour effectif au travail; ii) Si la demande est présentée à SSQ après les 30 jours suivant la date d admissibilité : au premier jour de la période de primes qui coïncide avec ou qui suit la date de réception du formulaire Demande d adhésion ou de changement par SSQ, pour autant que la personne employée admissible soit au travail ou apte au travail à cette date, sinon à la date de son retour effectif au travail. Cependant, aucunes prestations ne sont payables pour les frais engagés dans les 90 jours suivant la date où le statut de protection individuel a été accordé. c) Régime «C» d assurance vie et «D» d assurance salaire de longue durée (facultatifs) i) Si la demande est présentée à SSQ dans les 30 jours suivant la date d admissibilité : à la date à laquelle la personne employée devient admissible, pour autant qu elle soit au travail ou apte au travail à cette date, sinon à la date de son retour effectif au travail; ii) Si la demande est présentée à SSQ après les 30 jours suivant la date d admissibilité : au premier jour de la période de primes qui coïncide avec ou qui suit la date de réception par l employeur de l acceptation par SSQ des preuves d assurabilité, si la personne employée admissible est au travail ou apte au travail à cette date, sinon à la date de son retour effectif au travail. 12
d) Régime «E» d assurance soins dentaires (obligatoire par unité d accréditation) - à la date d entrée en vigueur de ce régime lorsque les personnes employées membres de l unité d accréditation se sont majoritairement prononcées en faveur du régime de soins dentaires; - à la date d adhésion de la nouvelle personne employée admissible lorsque le régime est déjà en vigueur. La personne employée admissible doit être au travail ou apte au travail à cette date, sinon ce régime entre en vigueur à la date de son retour effectif au travail. 2.6.2 Personnes à charge L assurance des personnes à charge entre en vigueur : Régimes «A», «B», «C» et «E» i) Si la demande est présentée à SSQ dans les 30 jours suivant la date d admissibilité : - à la date d entrée en vigueur de l assurance de la personne employée; - à la date d admissibilité des personnes à charge; ii) Si la demande est présentée à SSQ après les 30 jours suivant la date d admissibilité : - Pour le régime «A», au premier jour de la période de primes qui suit la date de réception du formulaire Demande d adhésion ou de changement; - Pour les régimes «B» et «E», au premier jour de la période de primes qui coïncide avec ou qui suit la date de réception du formulaire Demande d adhésion ou de changement par SSQ si la personne employée admissible est au travail ou apte au travail à cette date, sinon à la date de son retour effectif au travail. 13
Cependant, aucunes prestations ne sont payables pour les frais engagés dans les 90 jours suivant la date où le statut de protection a été accordé; - Pour le régime «C», au premier jour de la période de primes qui coïncide avec ou qui suit la date de réception par l employeur de l acceptation par SSQ des preuves d assurabilité si la personne employée admissible est au travail ou apte au travail à cette date, sinon à la date de son retour effectif au travail. 2.7 EXONÉRATION DES PRIMES EN CAS D INVALIDITÉ TOTALE Une personne adhérente atteinte d invalidité totale a droit à l exonération du paiement des primes des régimes auxquels elle participe à compter du premier jour de la première période de primes où elle reçoit des prestations d assurance salaire de deuxième année de l employeur. Cette exonération s applique également après 12 mois de prestations dans le cas d un accident du travail. L exonération des primes se poursuit tant que dure l invalidité totale et prend fin au premier des événements suivants : 2.7.1 pour les régimes «A», «B» et «E», après une période de 48 mois d invalidité lorsque ladite invalidité a débuté le ou après le 1 er juillet 1999. Si l invalidité a débuté avant le 1 er juillet 1999, l exonération se poursuit jusqu au 31 décembre qui coïncide avec ou qui suit le 65 e anniversaire de naissance de la personne adhérente; 2.7.2 le 31 décembre qui coïncide avec ou qui suit le 65 e anniversaire de naissance de la personne adhérente; 2.7.3 à la fin de l invalidité totale; 2.7.4 à la date de la retraite pour une raison autre que l invalidité; 2.7.5 à la terminaison du contrat d assurance pour les régimes «A», «B» et «E»; 14
2.7.6 à la date où la personne adhérente est incapable ou refuse de fournir à SSQ des preuves satisfaisantes de son invalidité totale, sauf si elle reçoit des indemnités d assurance salaire de source gouvernementale. 2.8 DROIT DE TRANSFORMATION La personne adhérente dont l assurance prend fin parce qu elle cesse d être admissible a le droit de transformer, sans preuves d assurabilité, aux taux et conditions en vigueur à ce moment, les garanties d assurance vie du régime «C» (base et additionnelle) qu elle détenait en un contrat d assurance vie distinct à la condition d en faire la demande par écrit au siège social de SSQ dans les 31 jours de la terminaison de son admissibilité pour une raison autre que la retraite. Un régime d assurance maladie (excluant les garanties d assurance médicaments et d assurance soins dentaires) est aussi disponible à l intérieur du délai de 31 jours mentionné précédemment. La personne assurée peut conserver une protection d assurance maladie dans un contrat distinct dont les primes sont payables directement à SSQ, selon les conditions en vigueur au moment de la demande de transformation. 2.9 ABSENCES TEMPORAIRES DU TRAVAIL 2.9.1 Régime «A» Lors d absences temporaires du travail, la participation au régime «A» de base d assurance maladie doit être maintenue pour la personne adhérente et ses personnes à charge, s il y a lieu. 2.9.2 Régimes «B», «C» et «E» Ces régimes peuvent être maintenus en vigueur en cas d absences temporaires du travail, selon les dispositions mentionnées ci-après. Toute demande de maintien de protection doit être adressée à l employeur avant le début de l arrêt de travail, sauf dans le cas d une mise à pied cyclique. 15
a) Absence temporaire avec ou sans traitement L assurance demeure en vigueur, conformément aux dispositions des conventions collectives, pour autant que les primes continuent d être versées. La protection et les primes sont établies d après le salaire de la personne adhérente immédiatement avant le début de l absence temporaire. Dans le cas d une personne employée à temps partiel, le salaire de référence est établi sur la moyenne du salaire des cinq (5) derniers mois précédant le début de l absence temporaire. b) Mise à pied cyclique durant la période d été La participation au régime «E» d assurance soins dentaires, si retenu par l unité d accréditation, doit être maintenue en vigueur. Les possibilités de maintien des protections pour les autres régimes lors de la mise à pied cyclique sont indiquées sur le document «Mise à pied cyclique durant la période d été» qui est envoyé à la personne adhérente par SSQ lorsque cette dernière est informée d une telle mise à pied. c) Congé sabbatique à traitement différé Une personne adhérente et ses personnes à charge, s il y a lieu, peuvent continuer leur participation aux différents régimes lors du congé. Dans le cas du régime «C» d assurance vie, le montant de protection ainsi que les primes sont déterminés selon le salaire que la personne adhérente aurait reçu s il n y avait pas eu de diminution de salaire reliée au congé. d) Programme de retraite progressive ou graduelle 16 La participation aux différents régimes peut être maintenue. Dans le cas du régime «C» d assurance vie, la protection ainsi que les primes sont déterminées selon le salaire que la personne adhérente aurait reçu si elle n avait pas participé à ce programme.
La participation à l assurance se termine à la première des dates suivantes : - la date de fin du programme de retraite progressive ou graduelle; - 36 mois après le début du programme concerné. e) Reprise de la protection d assurance d une personne adhérente et de ses personnes à charge, s il y a lieu, n ayant pas maintenu leurs protections lors d un arrêt temporaire de travail Les protections que la personne adhérente et ses personnes à charge, s il y a lieu, détenaient le jour précédant le début de la période d absence temporaire de travail sont réactivées lors du retour effectif au travail. Cependant, une personne adhérente devenue invalide durant une période d absence temporaire de travail qui n avait pas maintenu ses protections en vertu des régimes «B» complémentaire d assurance maladie et «E» d assurance soins dentaires, s il y a lieu, voit celles-ci remises en vigueur à la date prévue du retour au travail, et ce, pour une durée maximale égale à la période de prestations du régime d assurance salaire de l employeur. 2.9.3 Dispositions particulières au régime «D» a) Suspension ou congédiement contestés par grief La participation au régime d assurance salaire de longue durée est interrompue pendant la suspension ou le congédiement. Toutefois, si une sentence arbitrale est favorable à la personne adhérente, les primes sont payables rétroactivement à la date de la terminaison de l assurance et toute invalidité ayant débuté durant cette période est alors reconnue, selon les dispositions du contrat. b) Mise à pied temporaire, congé sans traitement, congé sans traitement à temps partiel, congé sabbatique à traitement différé, grève ou lock-out 17
La participation au régime d assurance salaire de longue durée peut être maintenue à condition que les primes requises soient payées. Les primes et les prestations sont établies selon le salaire de la personne adhérente, en vigueur avant le début de l absence temporaire. Dans le cas d une personne employée à temps partiel, le salaire de référence est établi sur la moyenne du salaire des cinq (5) derniers mois précédant le début de l arrêt de travail. L invalidité débutant durant l absence temporaire est considérée comme ayant débuté à la date du rappel au travail dans le cas d une mise à pied temporaire ou à la date prévue du retour au travail dans le cas de la terminaison du congé sans traitement à temps partiel, du congé sabbatique à traitement différé, de la grève ou du lock-out. Dans le cas d un congé sans traitement à temps partiel, le délai de carence commence à partir de la date du début de l invalidité. La personne adhérente qui n a pas maintenu sa protection durant l absence temporaire voit celle-ci réactivée lors de son retour effectif au travail. De plus, lorsque la personne adhérente a maintenu sa participation, elle peut également s exempter de participer au régime, à condition qu elle établisse qu elle est protégée par un autre régime d assurance salaire de longue durée. Dans un tel cas, la personne adhérente doit informer SSQ par écrit. Si elle présente sa demande dans les 30 jours suivant la date de début de la protection de l autre régime d assurance salaire de longue durée, l exemption entre en vigueur à cette date. Sinon, l exemption entre en vigueur le premier jour de la période de primes suivant la réception de la demande par SSQ. 18 L exemption prend fin lorsque la personne adhérente n est plus protégée par le régime qui lui permettait d être exemptée. Dans un tel cas, elle doit en informer SSQ par écrit. Le régime est remis en vigueur avec paiement de primes à la date de terminaison du régime ayant permis l exemption.
c) Congé avec traitement La participation au régime d assurance salaire de longue durée est maintenue en vigueur et toute invalidité survenant durant cette absence est évaluée selon les fonctions de classification de la personne adhérente (les congés de maternité sont inclus). d) Programme de retraite progressive ou graduelle La participation au régime d assurance salaire de longue durée peut être maintenue en vigueur. La protection ainsi que les primes sont déterminées selon le salaire effectivement versé par l employeur à la personne employée. La participation à l assurance se termine à la première des dates suivantes : - la date de fin du programme de retraite progressive ou graduelle; - 36 après le début du programme concerné. 2.10 FIN DE L ASSURANCE 2.10.1 Personne adhérente La protection d assurance se termine à la première des dates suivantes : a) le premier jour d une période de primes qui coïncide avec ou qui suit la date de réception par SSQ d un avis écrit de la personne adhérente mettant fin à sa participation pour les régimes «B», «C» et «D»; b) le premier jour d une période de primes qui coïncide avec ou qui suit la date de la retraite : - pour les régimes «A» et «B» : la personne retraitée peut alors adhérer au régime individuel d assurance maladie «Privilège SSQ» (excluant les médicaments 19
couverts par le RGAM) qui est offert aux personnes assurées par le présent régime; - pour le régime «C» : sauf pour la protection d assurance vie de base de la personne adhérente; un montant de 10 000 $ d assurance vie pour la personne retraitée demeure en vigueur (avec paiement des primes) à moins d un avis contraire adressé à SSQ par la personne adhérente; - pour les régimes «D» et «E» : toutefois, quant au régime «D», la mise à la retraite pour cause d invalidité n est pas considérée comme une terminaison d assurance; c) le 31 décembre qui coïncide avec ou qui suit la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 65 ans pour la garantie d assurance vie additionnelle de la personne adhérente prévue au régime «C»; d) la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 63 ans pour le régime «D»; e) la première période complète de primes qui coïncide avec ou qui suit la date d un vote favorable à l annulation du régime «E» d assurance soins dentaires; f) la date de résiliation du contrat pour tous les régimes, sous réserve de la clause d exonération des primes; g) l échéance des primes exigibles pour les régimes auxquels participe la personne adhérente; h) la date à laquelle la personne adhérente cesse d être admissible à l assurance ou quitte son emploi (pour une raison autre que la retraite), sauf pour le régime «C» d assurance vie qui se poursuit pendant les 31 jours suivant cette date; i) la date à laquelle toute personne employée ou groupe de personnes employées cesse d être admissible au présent contrat. 20
2.10.2 Personnes à charge La protection d assurance pour les régimes «A», «B», «C» et «E» se termine à la première des dates suivantes : a) en même temps que la protection d assurance de la personne adhérente; b) à la date à laquelle elles cessent de répondre à la définition de personne conjointe ou d enfant à charge; c) le premier jour d une période de primes qui coïncide avec ou qui suit la date de réception par SSQ d un avis écrit de la personne adhérente lui demandant de mettre fin aux protections de cette (ces) personne(s) à charge; d) le 31 décembre qui coïncide avec ou qui suit la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 65 ans pour la garantie d assurance vie additionnelle de la personne conjointe prévue au régime «C». 21
3. RÉGIMES «A» ET «B» D ASSURANCE MALADIE Lorsqu une personne assurée engage les frais décrits ci-après, SSQ rembourse ces frais selon le pourcentage déterminé et les conditions mentionnées aux garanties. Les frais couverts en vertu des garanties décrites ci-après sont ceux qui s appliquent à des fournitures, soins ou services prescrits par un médecin, à moins d indications contraires à cet effet, et nécessaires à la suite d une maladie, d un accident, d une grossesse, d une complication d une grossesse ou d une intervention chirurgicale reliée à la planification familiale. Lorsque la mention (NP) apparaît à la garantie, la prescription médicale n est pas exigée. Professionnels de la santé Seuls sont couverts les frais engagés pour des soins ou traitements rendus par un professionnel de la santé qui est membre en règle de l ordre professionnel pertinent aux soins ou traitements en cause ou, à défaut de l existence d un tel ordre, de l association professionnelle pertinente reconnue par SSQ. Les produits fournis par le professionnel ne sont pas admissibles. Un seul traitement par jour par le même professionnel est admissible et le professionnel ne doit pas résider ou être parent avec la personne assurée. Régimes publics d assurance maladie et d assurance hospitalisation Toutes les personnes assurées sont considérées comme étant protégées par les régimes d assurance maladie et d hospitalisation de leur province de résidence. Les prestations payables par SSQ ne dépasseront pas celles qui l auraient été si la personne assurée avait été protégée par ces régimes publics. 22
3.1 RÉGIME «A» DE BASE D ASSURANCE MALADIE (OBLIGATOIRE) 3.1.1 Frais admissibles remboursables à 100 % Assurance voyage avec assistance et assurance annulation de voyage Pour ce qui est des garanties d assurance voyage avec assistance et d assurance annulation de voyage, nous vous invitons à consulter le chapitre 4 pour connaître les clauses et conditions qui s appliquent. 3.1.2 Médicaments admissibles, remboursables à 80 % ou 100 % Pour la garantie des médicaments, les frais admissibles sont remboursables après déduction d une franchise de 35 $ par certificat, par année civile. Les frais de médicaments admissibles sont remboursables à 80 % pour les premiers 3 610 $ et à 100 % pour l excédent (le palier de 3 610 $ s applique par année civile et par certificat). Les frais d achat admissibles sont pour les médicaments ne pouvant être obtenus que sur ordonnance seulement ou vendus sous contrôle pharmaceutique, porteurs d un DIN (Drug Identification Number) valide émis par le gouvernement fédéral, prescrits par un professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire, disponibles exclusivement en pharmacie et vendus par un pharmacien ou un professionnel de la santé conformément à l article 37 de la Loi sur la pharmacie. Les médicaments visés par la présente clause sont ceux inscrits à l édition courante du fichier de l AQPP (Association québécoise des pharmaciens propriétaires) et dont l utilisation est conforme aux indications approuvées par les autorités gouvernementales ou, à défaut de telles autorités, aux indications données par le fabricant. Certains de ces médicaments, communément appelés «médicaments d exception dans la liste RAMQ», ne sont toutefois couverts que dans les cas, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminés par le règlement applicable au Régime général d assurance médicaments 23
(RGAM). Un médicament d exception est celui qui requiert une autorisation préalable de SSQ. Les produits antitabac couverts par le RGAM sont sujets à un maximum global de frais admissibles de 600 $ par année civile par personne assurée. Le présent régime couvre également le coût des substances injectées pour le traitement des varices (injections sclérosantes) administrées pour des raisons médicales, mais non esthétiques, jusqu à concurrence de frais admissibles de 20 $ par injection. Sont également couverts par la présente clause les stérilets prescrits par un médecin. La franchise et la coassurance exigées à une personne assurée âgée de 65 ans et plus, couverte par le RGAM, sont des frais admissibles en vertu de la présente garantie. La présente clause ne couvre pas les produits suivants, qu ils soient considérés ou non comme un médicament : a) les produits utilisés pour hygiène corporelle ou à des fins esthétiques ou cosmétiques, notamment les produits servant à compenser la perte de cheveux; b) les substances ou médicaments utilisés ou administrés à titre préventif; c) les médicaments de nature expérimentale ou obtenus en vertu du programme fédéral de médicaments d urgence; d) les produits homéopathiques ou dits naturels; e) les produits antitabac non couverts par le RGAM; f) les suppléments diététiques servant à compléter ou à remplacer l alimentation ou produits servant à réduire le poids corporel; Toutefois, les suppléments diététiques ou produits prescrits dans le traitement d une maladie du métabolisme 24
clairement identifiée, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au RGAM, demeurent couverts. La seule preuve acceptée à cet effet sera un rapport médical complet décrivant à la satisfaction de SSQ toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert. g) les écrans solaires; Toutefois, les écrans solaires répondant aux conditions prévues à la présente clause et nécessaires aux personnes atteintes d une maladie requérant de tels produits peuvent être couverts. La seule preuve acceptée à cet effet sera un rapport médical complet décrivant à la satisfaction de SSQ toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert. h) les médicaments servant à traiter l infertilité ou servant à l insémination artificielle ou à la fécondation in vitro; i) les hormones de croissance dont les caractéristiques diagnostiques ne permettent pas l inscription au RGAM sur la base des critères d inclusion prédéterminés; j) les médicaments servant à traiter la dysfonction érectile; k) les médicaments fournis en cours d hospitalisation ou par un département de pharmacie d un hôpital ou administrés à l hôpital. Les présentes exclusions ne doivent pas avoir pour effet d exclure une fourniture ou un service pharmaceutique autrement couvert sous le RGAM. Les prestations sont payables à la personne adhérente sur présentation des reçus convenablement détaillés. ESI différé La personne assurée peut se prévaloir du service de transmission électronique des demandes de prestations offert par le système ESI. La marche à suivre pour utiliser ce système est décrite au chapitre 9. 25
3.1.3 Frais admissibles remboursables à 80 % a) Ambulance (NP) Les frais de transport (aller et retour), y compris le transport par avion ou par train en cas d urgence. b) Analyses de laboratoire Les frais d analyses de tissus et de liquides biologiques (ex. : sang, urine) du même type que celles disponibles en centre hospitalier, effectuées en laboratoire privé à des fins de diagnostic et de prévention. Les tests d allergie sont exclus. c) Infirmier ou infirmier auxiliaire Les honoraires d un infirmier diplômé, dûment licencié, au service continu et exclusif du patient, qui ne réside pas ordinairement dans la maison de cette personne et qui n est pas parent avec elle, jusqu à concurrence de 200 $ de frais admissibles par jour et d un maximum de prestations de 4 000 $ par personne assurée, par année civile. d) Chirurgie esthétique à la suite d un accident Les frais de chirurgie esthétique à la suite d un accident jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 5 000 $ par accident. Les frais doivent être engagés dans les 36 mois suivant l accident et les traitements doivent débuter dans les douze (12) mois suivant la date de l accident. e) Honoraires professionnels à la suite d un accident aux dents naturelles (NP) Les honoraires professionnels d un chirurgien dentiste, ou d un spécialiste ou denturologiste, pour réparer des dommages à des dents saines et naturelles subis à la suite d un accident survenu en cours d assurance ainsi que l achat de prothèses dentaires nécessaires à la suite de l accident (les bris de dents survenus en mangeant ne sont pas couverts), à condition que les soins soient donnés à l intérieur des 12 mois suivant la date de l accident. Les 26
frais sont admissibles jusqu à concurrence des montants et actes prévus au guide de l année courante de l Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ). Tout acte, traitement, prothèse, de quelle que nature que ce soit, relié à un implant est exclu. Dans cette garantie, nous entendons par «accident» tout événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est dû exclusivement à une cause externe de nature violente et qui occasionne, directement et indépendamment de toute autre cause, des lésions corporelles. Également, une dent est dite «saine» lorsqu elle ne fait l objet d aucune atteinte pathologique, soit de sa substance même ou soit des structures qui lui sont adjacentes. Aussi, une dent traitée ou réparée qui a retrouvé sa fonction normale doit être considérée comme saine. f) Fauteuil roulant et lit d hôpital Les frais de location ou d achat, lorsque ce dernier mode est plus économique, d un fauteuil roulant ou d un lit d hôpital. g) Membres artificiels et prothèses externes (NP) Les frais d achat ou de remplacement. Les prothèses dentaires, les appareils auditifs, les lunettes et les verres de contact sont exclus sauf ceux devenus nécessaires suite à un préjudice physique causé par un accident survenu en cours d assurance. h) Appareils orthopédiques Les frais d achat ou de location de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils orthopédiques. Les frais qui sont engagés pour des appareils orthopédiques ne sont admissibles que dans les cas où ces appareils sont obtenus d un laboratoire spécialisé, détenteur d un permis émis par les autorités légales. Les frais pour les orthèses du pied faites sur mesure sont limités aux montants prévus à la liste de prix de l Association nationale des orthésistes du pied. 27