L infection nosocomiale Une approche complexe B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 1
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L infection nosocomiale Événements indésirables 10 à 15,4 % 3,9 à 6,4 % seraient évitables IN: 5.38 % (ENP 2006) 6,62 % si 65 ans ISO: 0,76% (14,2% des IN) Réanimation: 27,2% Évitabilité: 20 à 30 % (dires d experts) Mortalité rapportée: 4 à 5 000 décès par an B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 3
Beaucoup de questions Un problème de santé, Une perception particulière, En vertu du principe de précaution, La transparence vis-à-vis des patients, des familles, Le choix des actes médicaux Le niveau de connaissance et de la possibilité d accepter l information, Risque de plaintes / B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 4
La perception de l infection nosocomiale Un problème de définition Plusieurs définitions ou une seule? Perception variable Le malade et sa famille Le médecin, l infirmier ou l infirmière, l aide soignante L épidémiologiste hygiéniste Le qualiticien hospitalier L avocat Le juge L assureur La tutelle Prévert (?) B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 5
La perception de l infection nosocomiale Le malade et sa famille {V Merle et C 2007} 26% connaissent la définition du terme <infection nosocomiale> Fréquence Gravité Risque personnel Evitable Acceptabilité Très rares ou rares 63% Plutôt non 44% 0 ou faible 78% Toujours, souvent 63% Jamais rarement 57% Fréquentes 37 % Oui 56% Moyen et plus 22% Rarement, jamais 37% Souvent, toujours 43% B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 6
La perception de l infection nosocomiale Les professionnels {V Merle et C 2007} Largement favorables à l information des patients Méconnaissance relative des obligations réglementaires d information des patients Crainte de «judiciarisation» B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 7
Le corpus des soignants Chacun a des infections nosocomiales une approche différente [C CLIN Sud Ouest, représentation des infections nosocomiales chez les professionnels en établissements de santé, 2003] B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 8
Le corpus des soignants Relation avec la mise en cause des pratiques Pas de mise en cause Mise en cause Θ ASH AS Médecins IDE Suspicion vis-à-vis des ES Relation médecins IDE Manque de prise de conscience Habitudes Manque de rigueur.../ B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 9
Le corpus des soignants Perception de la prévention Prévention: inefficace Perception efficace Θ Médecins ASH IDE AS Manque de données, de connaissance Pas de prise de conscience des soignants Protocoles mal adaptés, Manque d informations.../ Les actions de lutte sont efficaces B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 10
Le corpus des soignants Sentiment de culpabilité Absence Culpabilité «culpabilité du soignant» Θ Médecins IDE AS ASH Manque de données, de connaissance Problème de formation, risque 0 n existe pas, médiatisation du problème des IN B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 11
Nosocomial - Iatrogène Noso: maladie Comeïn: soigner Nosocomial: en rapport avec les soins donnés à un malade sans préjuger de la qualité du soignant, ni de l endroit où ils sont prodigués. Par essence le lieu «l hôpital» Iatrogène: tout ce qui résulte de l action (dont la prescription) d un médecin. Nosocomial et Iatrogène peuvent suggérer un lien causal entre les conséquences et l auteur d un acte [la lettre de l Académie Nationale de Médecine; n 18, Sept. 2004] Austin Bradford Hill Lien de causalité: si la cause doit précéder l effet, le lien entre une cause et un effet n est pas obligatoire constant B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 12
Vers un nouveau concept Infection associée aux soins Exclu le rapport au lieu Sous entend un lien avec l acte de soins «une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d une prise en charge ( diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge» B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 13
Une nouvelle approche- Place des IAS dans les risques médicaux Evénement indésirable Complication Accident Erreur médicale Risque médical B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 14
Événement indésirable L événement indésirable atteinte causée par la prise en charge plus que par la maladie du patient ( Cantor, 2002) Situation qui s écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou serait potentiellement source de dommages (dysfonctionnement, incident, accident) {principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé, Anaes, Janvier 2003} B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 15
Événement indésirable L événement indésirable n est pas inéluctablement lié à la prise en charge médicale Schiowitz - 2004 B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 16
Complication Conséquence prévisible de la maladie et/ou de sa prise en charge Mais aussi événement inattendu B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 17
Accident & Erreur médicale Événement préjudiciable inattendu, sans préjuger de son origine Résultat d une erreur L erreur Erreur de diagnostic Erreur de prescription pratique déviante en relation avec Défaut de connaissance - ignorance Défaut dans la réalisation d un soin B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 18
Risque médical En relation avec l évolution, prévisible ou non du traitement Quelle est la latitude, le choix du médecin, du malade devant certaine situation? Courir le risque! B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 19
Un autre aspect du problème Évitabilité Un EI est considéré comme évitable lorsque les enquêteurs ont jugé qu il ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de l événement {Etude ENEIS 2004/Drees/ CCECQA} Inévitabilité B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 20
Devoir d information et nécessité de déclaration Loi du 13 août 2004 L.1111-2 : toute personne a le droit d être informée sur son état de santé Loi du 9 août 2004 L.1314-14: tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d investigations, de traitements ou d actions de prévention doit en faire la déclaration auprès de l autorité sanitaire compétente. B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 21
L hygiéniste - épidémiologiste L approche normative des infections nosocomiales ne peut que décrire le symptôme révélateur d un problème, non la réalité de terrain La lutte contre les infections nosocomiales ne peut pas que se nourrir d alertes B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 22
L hygiéniste - épidémiologiste L épidémiologie décrit des phénomènes qui concernent le groupe, non l individu Les définitions épidémiologiques des IN approchent une réalité parfois «en miroir» MAIS son travail est une aide à la décision en santé Un des objectifs: identifier les facteurs de risque. Sa tâche est souvent ingrate: «il faut convaincre» B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 23
Les autres L avocat Le juge L assureur B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 24
La tutelle Du CTIN, elle a fait le CTIN ILS Objectif Information Qualité, transparence Programme 2005-2008 Tableau de bord, surveillance, prévention, information, signalement B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 25
En guise de conclusion Le malade et sa famille Le risque est vécu par l usager comme de plus en plus évitable Ne pas confondre les victimes et les plaignants La transparence lève certains doutes, mais ne les élimine pas tous Être au courrant c est une chose, comprendre que cela peut vous arriver, c en est une autre Les équipes de soins médecins, infirmières - doivent informer, expliquer, aider les malades B Lejeune - CHU Brest ENSP 24 juin 2007 26