iuédgenève institut universitaire graduate institute d études du développement of development studies Itinéraires Le financement communautaire des services de santé La situation au Mali et dans d autres Etats francophones d Afrique Sculpture en céramique et photos de Claude Albana Presset, Rivière, 2004. Sous la direction de Jean-Dominique LAPORTE Notes et travaux n o 73
ITINÉRAIRES Notes et Travaux nº 73 Le financement communautaire des services de santé La situation au Mali et dans d autres Etats francophones d Afrique Sous la direction de Jean-Dominique LAPORTE iuéd, octobre 2004 CHF 12. INSTITUT UNIVERSITAIRE D ÉTUDES DU DÉVELOPPEMENT Service des publications Case postale 136 CH-1211 GENÈVE 21 www.iued.unige.ch publications@iued.unige.ch
Remerciements Au nom de l iuéd, l auteur tient à remercier tous les participants à cet atelier qui ont généreusement donné de leur temps, de leur enthousiasme et de leur énergie pour mener cette réflexion à bien ; la Direction du développement et de la coopération du Département fédéral des affaires étrangères de la Confédération helvétique, qui a d emblée soutenu le projet en le cofinançant et en faisant des suggestions pour son organisation, en particulier M. Claudio Tognola ; la Fondation Novartis pour le développement durable, qui a participé au financement et aux travaux, en particulier M. Alexander Schulze. 5
Table des matières Remerciements 5 Sigles et abréviations 8 Introduction 9 Participants 11 Synthèse des travaux. Première partie : Le contexte international 13 1. Le financement solidaire de la santé 15 2. Limites de la démarche 17 3. Financement solidaire et construction sociale 20 4. Les enseignements du terrain 21 Synthèse des travaux. Seconde partie : La situation au Mali 29 5. La situation actuelle au Mali 31 6. Les évolutions prévisibles 38 7. La politique nationale malienne et le cadre légal 45 8. Le personnel de santé 47 9. Hypothèses de travail et objectifs de développement 48 10. La recherche 52 11. Le rôle de la coopération internationale 57 Epilogue 65 Annexe. Programme de l atelier 71 7
Sigles et abréviations AM AMO AMS AMU AMV ASACO CIDR CMIE CPC CS CSCOM FAM iuéd INPS MEG OMS PASS-MS PIB PMA PPTE PRODESS PVD RAMS UTM Assurance maladie Assurance maladie obligatoire Assurance maladie sociale Assurance maladie universelle Assurance maladie volontaire Association de santé communautaire Centre international de développement et de recherche Centre médical interentreprises Coopérative de producteurs de coton Centre de santé Centre de santé communautaire Fonds d assistance médicale Institut universitaire d études du développement Institut national de prévoyance sociale (Mali) Médicaments essentiels génériques Organisation mondiale de la santé Programme d appui sociosanitaire Mali-Suisse Produit intérieur brut 1. Pays les moins avancés 2. Paquet minimum d activités Pays pauvres très endettés Programme de développement sanitaire et social Pays en voie de développement Réseau d appui aux mutuelles de santé Union technique de la mutualité malienne 8
Introduction L initiative de Bamako a été proposée comme moyen de financement palliatif des services de soins de santé aux Etats dont les budgets étaient insuffisants pour assurer le fonctionnement régulier de ces services, en particulier leur approvisionnement en médicaments. Après quinze ans d application, le besoin se fait sentir d un mode de financement à la fois plus équitable pour les usagers, plus performant pour les services de santé et plus viable 1. Différentes expériences montrent qu une assurance maladie sociale est envisageable dans des pays en développement, y compris dans le secteur informel 2. Depuis 1992, le Mali s est engagé dans un processus de décentralisation politique et administrative. Cela s est traduit par l apparition, en 1999, de communes dans tout le pays (elles n existaient que dans les villes jusqu alors), qui constituent de nouveaux acteurs sur la scène locale. Parallèlement, les structures de soins de premier recours ont été transformées en centres de santé communautaires (CSCOM), gérés par des associations de santé communautaires (ASACO), sur la base de conventions passées avec l Etat ; c est ainsi qu est apparu un secteur de soins de santé privé sans but lucratif. En mars 2002 a été promulguée une loi accordant aux hôpitaux un statut autonome dans le but de permettre à leur mode de fonctionnement d évoluer de l administration à la gestion responsable (même subventionnée). Le système de soins est en train de passer, on le voit, d un système pyramidal centralisé, regroupant les fonctions politiques, opérationnelles et financières, vers un réseau d acteurs assurant ces différentes fonctions sur des bases contractuelles. Les règles de fonctionnement de cette nouvelle configuration doivent donc être élaborées et promulguées. Ces règles doivent assurer non seulement le financement pérenne des services de santé, mais un accès universel et équitable de ces services à l ensemble de la population. Estimant que le développement de systèmes de financement communautaire de la santé pouvait contribuer à améliorer l accessibilité et la qualité des services de santé dans les pays les plus pauvres, l iuéd a souhaité jeter les bases d une étude de cette question dans la région de Sikasso, dont il appuie les services de santé depuis plus de vingt ans, dans le cadre d un projet de coopération financé par la Suisse. Il pouvait pour cela s appuyer sur l expérience de nombreuses années de développement des mutuelles au Bénin, où il a également été impliqué dans un programme de coopération. Il fallait donc mener une réflexion qui s ancrerait dans le concret de situations du Mali et du Bénin tout en ayant vocation d être utile dans d autres contextes, la question intéressante pour tous étant la suivante : Comment adapter les principes d une couverture maladie universelle à chaque contexte particulier? C est pourquoi l iuéd a réuni des acteurs de terrain du Mali, du Bénin, du Burkina Faso, de Côte d Ivoire et du Tchad, des enseignants de l iuéd et de l Université de Lausanne et des experts internationaux dans un atelier qui s est déroulé à Genève 1 2 J.-P. Foirry, «L initiative de Bamako : quels bénéfices pour les populations africaines?», in J.-D. Rainhorn, M.-J. Burnier (dir.), La santé au risque du marché. Incertitudes à l aube du XXI e siècle, Nouveaux Cahiers de l iuéd, nº 11, Genève, iuéd ; Paris, Presses Universitaires de France, 2001, pp. 53-69. G. Carrin, «L assurance maladie : un chemin parsemé d obstacles pour les pays en développement», in J.-D. Rainhorn, M.-J. Burnier (dir.), op. cit., pp. 199-213. W. Van Ginneken (dir.), Sécurité sociale pour la majorité exclue. Etudes de cas dans les pays en développement, Genève, Bureau international du travail, 2000, 231 p. 9
du 8 au 10 mai 2003. Le présent document constitue la synthèse de cet atelier (dont le programme figure en annexe), complétée par un épilogue. Note méthodologique L atelier a été conçu pour favoriser le plus possible la confrontation d idées et d expériences. Il n a pas été demandé de texte écrit aux intervenants, de manière à leur donner plus de souplesse, leur permettant ainsi d adapter leur propos aux interventions précédentes et aux questions soulevées. Toutes les interventions et tous les débats ont été enregistrés, puis transcrits. Le texte des actes est une mise en forme de ces transcriptions qui s efforce de rendre compte de façon complète des idées et des nuances exprimées, en conservant le plus possible le vocabulaire et les expressions de chaque intervenant, ce qui apparaît bien dans la diversité des styles que l on rencontre même à l intérieur d un même chapitre. L ordre de succession des propos a également été respecté autant que possible. Toutefois, le style oral peu soutenu a été transformé en un style écrit de lecture plus aisée. L épilogue a été rédigé en dernier par l auteur de la synthèse. 10
Participants Experts invités Fernand Bationo (Réseau d appui aux mutuelles de santé, Burkina Faso) Eric Burnier (Comité international de la Croix-Rouge [CICR], Genève) Guy Carrin (OMS, Genève) Robert Cazal (Caribbean Epidemiology Centre [CAREC], de l Organisation panaméricaine de la santé [OPS/OMS], Trinité-et-Tobago) Issa Cissouma (Union technique des mutuelles, Mali) Bart Criel (Département de santé publique, Institut de médecine tropicale d Anvers [ITG]) Patrick Dauby (Coopération française, République de Côte d Ivoire) Boubakar Dicko (PASS-MS, Mali) David M. Dror (Bureau international du travail [BIT], Genève ; Laboratoire d analyse des systèmes de santé, Université de Lyon 1) Pierre Fournier (Université de Montréal, Canada) Gana Guirou (PASS-MS, Mali) Amina Inoua (Bureau d appui santé environnement, N Djamena, Tchad) Chris James (OMS, Genève) Fouad Kahia-Tani (Handicap International, Togo) Alain Letourmy (Centre de recherche, médecine, sciences, santé et société, France) François-Xavier Merrien (Université de Lausanne) Jean-Baptiste Meillon, Paris (Mutuelle urbaine au Burkin Faso) Ernesto Papa (Département de santé publique, Institut de médecine tropicale d Anvers [ITG]) Alexandre Schulze (Novartis Foundation for Sustainable Development, Bâle) Claudio Tognola (Direction du développement et de la coopération [DDC], Berne) Kaspar Wyss (Institut tropical suisse [ITS], Bâle) Participants de l iuéd (Genève) Pierre Dyens Daniel Fino Marc-Antoine Fournier Françoise Grange Jean-Dominique Laporte Jacques Martin Jean-Luc Maurer 11
Synthèse des travaux Première partie LE CONTEXTE INTERNATIONAL
1. Le financement solidaire de la santé Principe du financement solidaire Les systèmes de santé ont pour objectif d améliorer non seulement le niveau de santé d une population, mais aussi la répartition de la santé dans cette population 3. La traduction de cet objectif dans le domaine du financement des services de santé est un financement juste, permettant l accès aux services de santé de tous les groupes de population à un coût supportable. C est dans cette optique que se développent un peu partout dans le monde des réflexions sur les moyens d instaurer une assurance maladie sociale, dite encore «nationale» ou «universelle». Les régimes des 191 pays membres de l OMS sont répartis en trois classes : 4 1. Partage des risques élevé : ce groupe comprend surtout des pays dont le système de soins de santé est financé par l impôt ; une minorité travaille avec une assurance sociale. 2. Partage des risques moyen : le financement par l Etat est combiné avec une assurance maladie pour certains groupes. 3. Partage du risque faible : ce sont tous des PMA. Les questions qui se posent sont les suivantes : Comment réaliser une couverture universelle pour les prestations de santé à partir des éléments existants? Une extension de l assurance maladie (AM) est-elle possible? Quel rôle peuvent jouer les mutuelles? Quel est le rôle de l Etat? L assurance maladie sociale (AMS) est un outil puissant pour atteindre un financement stable, dans la plupart des cas sur une base tripartite ou quadripartite. Son but ultime est bien l accès de toute la population aux soins de santé. Après une décennie où l on pensait que les systèmes d assurance permettraient à l Etat de se retirer, on estime maintenant plutôt que l Etat a un grand rôle à jouer, comme régulateur et comme financeur. Mise en œuvre d un système d assurance maladie Un système de financement a trois fonctions distinctes : 1. Collecte des contributions. 2. Mise en commun de l argent (pooling). 3. Achat, contractualisation avec les fournisseurs de services. La mise en place d un système d assurance nécessite de réfléchir aux facteurs affectant ces fonctions. 3 4 Cadre d analyse de l OMS. Département Administration générale et financement de la santé, Note technique sur le financement de la santé. Régimes d assurance maladie communautaires dans les pays en développement : faits, problèmes et perspectives. 2 e version, OMS/EIP, 2003, 40 p. 15
Facteurs affectant ces fonctions Collecte des contributions De nombreux facteurs conditionnent le succès d une assurance maladie : son caractère abordable, l unité d affiliation (cette unité est trop souvent l individu, alors que l intégration des épouses, des coépouses, des enfants est un pas en avant), la distance du lieu de soins, le rythme des collectes (il est important qu il soit adapté au rythme souvent saisonnier de la génération des revenus), la confiance dans les agents qui organisent le système, la qualité des soins (les membres ont des vues précises sur la qualité des soins, du personnel, des médicaments). Deux indicateurs simples permettent de caractériser la collecte des contributions : l affiliation des membres : proportion de la population cible effectivement couverte par une assurance maladie ; le ratio de prépaiement : paiement par l assurance/coût de la prestation. On s accorde de plus en plus à dire que le système de soins peut être cofinancé par plusieurs agents, et non uniquement par les ménages. Les autorités centrales, régionales et locales peuvent participer au financement. Le rôle des donateurs est à préciser : le rapport «macroéconomie et santé» de l OMS 5 calcule que, sur un minimum de 30 dollars/habitant/an que coûtera dans cinq ans le paquet minimum acceptable de prestations dans les PVD, 20 dollars devraient être financés par l aide extérieure dans les PMA, ceux-ci n arrivant qu à 10 à 12 dollars s ils font pour le mieux. Est-ce viable? Regroupement des risques La confiance est primordiale : le pooling n est pas possible si les différents groupes de population n ont pas une confiance suffisante dans le système. S il n y a pas de solidarité entre différents groupes sociaux, il n y a pas de volonté de mettre les fonds en commun. Le risque est donc que la protection financière soit meilleure pour certaines catégories à l intérieur d un village ou d un district (ce qui est contraire aux objectifs d équité et de protection financière). C est une des contraintes principales dans de nombreux pays. Le rôle de la coopération est de conseiller les collègues nationaux pour avancer assez vite tout en respectant certaines pensées de fond sur la solidarité. Achat Dans le cadre de la contractualisation, il existe des instruments qui peuvent aider l agent d assurance à mieux choisir et à mieux acheter les services de santé. Facteurs affectant les acteurs Les assurés L assurance doit être attractive. Si le niveau de copaiement ou les franchises sont trop élevés, les gens ne seront pas intéressés ou, dans une assurance maladie obligatoire 5 Commission on Macroeconomics and Health Cchaired by Jeffrey D. Sachs, Macroeconomics and Health : Investing in Health for Economic Development, WHO, 2001. 16
(AMO), vont protester. Il faut trouver un équilibre entre le besoin de financement et les comportements des assurés (cf. la question du niveau de solidarité abordée ci-dessus). Les entreprises Si elles contribuent à une AMS au niveau local du district, les entreprises doivent jouer le jeu. Elles doivent bien comprendre qu un bon financement est nécessaire pour la protection sociale. Beaucoup d entreprises ne déclarent qu une fraction du salaire réel pour payer moins de cotisation, en accord avec les ouvriers pour qui le prélèvement est ainsi moins élevé. D autres entreprises quittent l AMS et créent des caisses séparées (sélection des bons risques). On peut discuter des caisses d entreprise, mais il faut une connexion avec l AMS. Il ne faut pas négliger l aspect législatif. La plupart des systèmes d assurance sont fondés sur des décrets. Or, un décret est moins fort qu une loi. Il n y a donc pas de système de suivi judiciaire pour les entreprises qui fraudent. C est pourquoi il faut encourager le passage d une loi sur l AMS. Les prestataires Il faut un dialogue dès le début avec les prestataires, qui jouent un grand rôle dans le coût des prestations de soins. S ils ne sont pas satisfaits de leur rémunération, ils recourront à la surprescription, aux pourboires, aux dessous-de-table, etc. Il vaut mieux discuter leur demande en matière de rémunération. L administration générale Le rôle de l Etat est de faciliter la réalisation d une couverture universelle, non de se positionner comme concurrent. A ce titre, il doit faciliter le développement des mutuelles, l extension de leurs prestations à d autres groupes, aux membres de la famille. C est un rôle régulateur. Les agents de l Etat doivent avoir cet esprit de régulation, cette volonté de cofinancer l assurance maladie en suivant le processus et en le soutenant. Dans ce système régulé, l assurance maladie communautaire pourrait bien être une étape intermédiaire. 2. Limites de la démarche Un contexte historique différent Le double objectif de couverture universelle et d équité risque d être fort difficile à atteindre dans le contexte actuel. En effet, la construction des systèmes de prévoyance sociale existants s est appuyée sur deux grands mécanismes qui, pour l essentiel, sont absents : 1. L industrialisation-«salarisation» : nos sociétés occidentales ont fait éclater nos cadres locaux, ont fait passer des populations de l artisanat, de l agriculture, du village à l usine et à la ville en grande masse, ce qui a créé des communautés forcées de solidarité. 2. La constitution de ressources étatiques par le prélèvement des impôts et des cotisations sociales. 17
En Afrique, on constate que le mécanisme d industrialisation/salarisation est en panne. Il s agit d assurer des populations agricoles à revenu extrêmement faible, des populations dans le secteur informel, qui ne sont pas enregistrées, qui ne sont pas des communautés de travail au sens large ; l étatisation est très limitée ; la mondialisation renforce la balkanisation des sociétés, renforce les conflits, renforce les méfiances, renforce l individualisation et rend très difficiles les mécanismes de solidarité qui se sont créés en Occident dans des périodes historiques bien précises. Une forme moderne d individualisme vient se greffer sur des formes d individualisme restreint de groupe, de petite communauté, et fait qu il devient extrêmement difficile d échanger. L assurance sociale peut donc être une solution en matière d assurance maladie dans un certain nombre de pays. Si on arrive à la mettre en place, elle crée ce lien entre prestations et contributions et renforce le lien social. En plus de ses avantages pour résoudre les problèmes de santé, elle a des avantages sociaux, économiques et politiques. Mais ce n est pas la seule solution. Un système de type beveridgien (système national de santé financé par l impôt) dans un certain nombre de pays, notamment dans les pays qui bénéficient de rentes étatiques (gaz, pétrole, matières premières avec une forte gestion de l Etat), peut être une meilleure solution, à la condition d être bien géré. Il ne faut donc pas aller trop vite. Ce serait extrêmement dangereux, dans le contexte international actuel, de vouloir mettre en place partout, dans n importe quelles conditions, par idéalisme, des systèmes de mutuelles appuyées sur l Etat en faisant croire que cela a tout de suite des effets positifs, que ça marche tout de suite. C est aller vers des déconvenues, et les déconvenues historiques sont gravissimes. Un point auquel il faut prêter attention est que, si tout le monde s accorde aujourd hui sur le fait que, dans les pays développés, l Etat doit être un régulateur et un contrôleur en dernière instance, il n est pas sûr que l Etat soit, dans tous les pays, l acteur dans lequel on doit avoir le plus confiance. Dans un certain nombre de pays, il vaudrait peut-être mieux se reposer sur des communautés (religieuses, professionnelles, ou des collectivités autres que l Etat) si l on veut instaurer une certaine confiance. La répartition des revenus n est pas favorable Pour qu elle fonctionne, deux hypothèses sont sous-jacentes à une assurance maladie universelle obligatoire. Première hypothèse Il y a une dominance statistique de la moyenne sur l ensemble de la société avec des franges relativement atypiques et relativement petites. Cette hypothèse résulte de l étude du rapport de Lord Beveridge, de 1942, qui est considéré comme le père fondateur de cette approche, mais cela ne fait pas référence à un seul système. Plusieurs éléments indiquent que cette hypothèse n est pas vérifiée dans les pays en développement : 18
Une analyse de la répartition des revenus dans 20 pays riches et 19 pays pauvres 6 permet de comparer la médiane des revenus à la moyenne : dans les pays pauvres, le rapport médiane/moyenne est de 0,67, contre 0,86 dans les pays riches. Cette différence assez considérable démontre que l importance de la moyenne est plus faible dans les pays plus pauvres. Cette étude de la répartition des revenus montre que les quintiles les plus riches bénéficient d une plus grande part des revenus totaux dans les pays pauvres que dans les pays riches. Dans les pays pauvres, la capacité de l Etat à prélever des impôts est faible et la redistribution est régressive. On voit que la dépense pour le secteur santé est quasi linéairement proportionnelle au PIB et que, dans les pays pauvres, la part qui passe par le système de pooling, donc le système de partage des risques, est très faible. Cela signifie que dans les pays pauvres, la population est beaucoup plus dispersée que dans les pays riches entre les différentes classes de revenu : il y a une proportion plus importante de personnes dans les tranches de revenu les plus hautes et les plus basses. Or, les pauvres ne peuvent pas cotiser et les riches n y trouvent pas d intérêt. Il ne se trouve donc que la classe moyenne pour cotiser, ce qui ne crée pas une masse critique suffisante pour imposer des priorités à l ensemble de la société. Seconde hypothèse Le besoin de la majorité est homogène. Or, il y a des grandes différences entre les individus et entre les groupes de population (par exemple ruraux et urbains) non seulement en termes de problèmes de santé (voir le concept de transition épidémiologique 7 ), mais en termes de disponibilité de services de santé. A ce sujet, il y a un problème majeur à l échelle planétaire : actuellement, 89% des dépenses de santé servent à traiter 7% du fardeau global de la maladie. On ne pourrait donc pas couvrir l ensemble des besoins mondiaux avec la dépense actuelle dans le domaine de la santé. La microassurance Dans tout cela, il faut constater que les pauvres paient. Une étude en Inde montre que les quintiles de revenu les plus bas consacrent 8% de ce revenu à des dépenses de santé. Selon une expérience aux Philippines, un dispositif de microassurance améliore l accès aux soins et réduit même la mortalité parmi les assurés. La microassurance pour les pauvres pourrait donc être une solution permettant une meilleure couverture des populations pauvres. 6 7 Selon les données du World Development Indicators 2002. La transition épidémiologique se définit comme l évolution du profil épidémiologique survenue en Europe aux XIX e et XX e siècles : à la transition démographique (une baisse de la mortalité permettant un renouvellement des génération avec une natalité faible) correspond une transition épidémiologique, soit une diminution globale du rôle de l ensemble des maladies infectieuses dans la mortalité, non remplacées par d autres causes. Ce recul des pathologies infectieuses s accompagne d une modification radicale de la structure des âges au décès. (F. Meslé, J. Vallin, «Transition sanitaire : tendances et perspectives», Médecine/Sciences, vol. 16, nº 11, 2000, pp. 1161-1171.) On a tendance à considérer que l amélioration des conditions sanitaires des pays en développement se traduit par une transition du même type. 19
3. Financement solidaire et construction sociale Un pays ne se caractérise pas tant par la répartition des richesses que par la répartition des groupes sociaux. On peut en distinguer trois : 1. Les groupes vivant au niveau de subsistance, que ce soit dans l agriculture, dans le secteur informel et ailleurs, c est à dire n ayant pas accès aux revenus salariaux ou aux revenus de profits. 2. Les groupes salariaux. 3. Les groupes vivant des revenus des entreprises. Ce qui explique très largement le passage aux systèmes universels dans nos pays industrialisés, ce n est pas directement la répartition des richesses, c est l augmentation de la proportion de salariés, qui représentent aujourd hui 80% de la population. Le développement de l Etat social en Europe est parfaitement lié à la transformation des structures sociales. Les couches salariales sont devenues des classes, des acteurs majeurs de la société. Elles ont su s organiser, par des syndicats, par des groupes d intérêts ; elles ont établi des ponts avec des gouvernements et ont eu énormément d influence sur les législations et sur les capacités à établir une solidarité d abord salariale et ensuite nationale. Evidemment, le gros problème des pays pauvres est que la couche salariale est très faible : elle représente entre 5% et 10% de la population, elle a une capacité d organisation très réduite et donc des capacités extrêmement limitées à établir des solidarités au-delà du groupe restreint. Le défi auquel nous faisons face est d imaginer des systèmes pour des pays dans lesquels la transformation des sociétés sur un modèle salarial ne s est pas produite. Comment procéder à partir du moment où on sait aujourd hui que cette transformation ne se fera vraisemblablement jamais, ou en tout cas pas de la même façon? Il est possible que la microassurance soit une modalité permettant d aller vers une couverture beaucoup plus large ; elle ne se pose pas comme une alternative à la couverture universelle, mais en est une composante possible parmi d autres. L analyse du comportement des acteurs en fonction de leur degré de richesse n est pas la plus pertinente. Il vaut mieux essayer de comprendre le comportement des acteurs et leurs choix pour les mutuelles, pour les systèmes de santé, ou au contraire leur refus d y participer, en fonction de leur intégration à des communautés réelles. L existence d obligations réciproques est fondamentale. On sait très bien que le microcrédit ne marche pas là où il n y a pas de d obligations réciproques : les gens ne remboursent pas. Pour lever le paradoxe du free raider, il faut des communautés d attentes. Toutefois, la logique de solidarité dans l assurance, même si on est en microassurance, est différente de la logique de la solidarité traditionnelle. C est une solidarité qui est plus conditionnelle, une solidarité dans laquelle le rôle du contexte et des rapports sociaux n est pas du tout le même. L obligation réciproque serait en tout cas une variable à aller examiner par des recherches. Enfin se pose la question du financement des services de santé : la couverture universelle est-elle envisageable, ou son coût est-il un obstacle insurmontable? Cela met en jeu d importants problèmes normatifs, de philosophie de la société et de la communauté internationale. Nul doute, en effet, que cela coûte très cher, et que, en raison de la différenciation des besoins, ce soit extrêmement difficile à mettre en œuvre. Que peuvent payer les pauvres? On ne peut pas estimer la volonté ou la capacité des pauvres à s assurer pour les questions de santé à partir de leurs dépenses effectives pour la santé dans les contextes actuels. Ce sont en effet souvent des contextes de grande insécurité à tous les points de vue, et les dépenses se font dans des situations assez catastrophiques. On ne peut donc pas a posteriori transformer ces 20
dépenses en choix. Mais quelle que soit la capacité des populations des pays en développement à payer, la «Commission macroéconomie et santé» 8 de l OMS a établi la nécessité que les pays plus favorisés participent au financement des systèmes de santé. Le fait que le défi soit énorme permet-il de dire que c est trop difficile et qu on abandonne? Si essayer de répondre aux besoins de santé coûte extrêmement cher, ne pas le faire coûte encore plus cher. Il faut garder à l esprit les coûts engendrés par les problèmes de santé, en termes de travail, de difficultés financières et de conséquences économiques. C est là le point essentiel, et la communauté internationale devrait réfléchir davantage à l importance ne serait-ce qu économique de ce défi santé. A l évidence, l attitude de la communauté internationale n est pas pro-poor. Mais il faut se rappeler qu à l intérieur des pays européens aussi, quand on a commencé à penser à la sécurité sociale à la fin du XIX e et au début du XX e siècle, il y a eu des conflits énormes. On entendait dire que c était impossible, que cela allait coûter trop cher. Il n empêche qu elle a été réalisée dans un certain nombre de pays. 4. Les enseignements du terrain Burkina Faso Au Burkina Faso, la couverture du risque maladie est constituée d un régime d assurance maladie couvrant les salariés du secteur privé (et les ayants droit), et prenant en charge les médicaments et, pour certaines entreprises, une partie des hospitalisations ; d un régime d assurance maladie couvrant les salariés du secteur public (et les ayants droit) mis qui n assure en fait pas le risque maladie ; il ne prend en charge que les frais de séjour hospitalier, c est-à-dire l hôtellerie, et non les soins ; des assurances commerciales dont la couverture est variable et vise principalement les catégories professionnelles nanties ; de mutuelles de santé couvrant les ménages membres en prenant en charge le «paquet minimum d activités» (PMA), c est-à-dire les prestations de soins délivrées par le niveau primaire, et 80% à 100% du prix des médicaments essentiels sous forme générique (MEG) ; de systèmes de prépaiement couvrant les ménages membres et prenant en charge le PMA, les médicaments et les évacuations ; de fonds constitués par un regroupement des bénéfices des comités de gestion des services de santé dans un district sanitaire ; ils couvrent les ménages de ce district en finançant la prise en charge des urgences obstétricales et chirurgicales à hauteur de 60% ; de caisses de solidarité de groupements prenant en charge les événements de la vie sociale, assurant des prêts et couvrant forfaitairement les hospitalisations ; de mutuelles corporatistes, qui constituent une variante des caisses de solidarité de groupements. 8 Commission on Macroeconomics and Health Chaired by Jeffrey D. Sachs, op. cit. Voir plus bas «Financement, efficience et éthique de la coopération» (p. 59). 21