DOSSIER PATIENT INFORMATISE : Évaluation de la qualité de la documentation clinique 6 ème Congrès mondial du SIDIIEF Montréal (Canada) - Juin 2015 Direction des soins P. Ducloux, A. Sallet, J. Censier, V. Cornec 1
27/10/2015 2
DOSSIER PATIENT INTEGRE Développé depuis 1995 aux HUG Evolution sous forme de modules, interconnectés entre eux Depuis 2010, tous les professionnels de la santé documentent le dossier du patient
MODULES DPI Recueil données Démarche de soins Planification des soins et des traitements Echéancier Transmissions Notes de suites Infirmiers Médicaux Prescriptions : Traitements Laboratoires Radiologie Surveillances Rapports Notes d'admission, Lettre de sortie Rapport de consultation, etc. Social Diététique (projet) Physiothérapie (projet) Ergothérapie (projet) Notes de suite Pluri Professionnels de Santé
UNE ANNÉE EN CHIFFRES 112 unités évaluées 11 mois (jan. 2014 nov. 2014) 25% des dossiers patients de l'unité (exclusion des entrées du jour) 3 heures en présence du cadre de proximité 45 minutes d'analyse et rédaction du rapport 60 jours (480 heures) Grille d'analyse standardisée
MÉTHODOLOGIE Examiner les modules du DPI en regard des "Critères d'exigences pour la documentation des soins dans le dossier du patient" (définis par la Direction des soins) et du cadre légal Noter chaque module de chaque dossier de 0 à 2 selon des indicateurs définis - Evaluation quantitative et qualitative Discuter les notes avec le cadre de proximité et les reporter dans une grille d'analyse Remettre l'évaluation finale au cadre à la fin de la séance Adresser un rapport écrit à l'iru et à la Responsable des soins dans les jours suivants
MODULES INFIRMIERS ANALYSÉS DANS DPI Infirmiers Recueil de Données Diagnostics Infirmiers Résultats Attendus et Obtenus Interventions Groupées Prescriptions de Soins Echéancier Transmissions ciblées
RECUEIL DE DONNÉES Situation clinique d'admission Anamnèse
RECUEIL DE DONNÉES / CRITÈRES Saisie dont la date de valeur correspond au séjour? Situation Clinique d'admission documentée Anamnèse actualisée Pas de case cochée = 0 point 1 case cochée = 1 point 2 cases cochées = 2 points
DIAGNOSTICS INFIRMIERS ET RAO Diagnostic infirmier nomenclature NANDA Résultat attendu (objectif de soins) Résultat obtenu (évaluation)
DIAGNOSTICS INFIRMIERS ET RAO / CRITÈRES 0 points si Diagnostic Infirmier absent (ou présent mais sans rapport avec la situation clinique du patient) Résultat Attendu / Obtenu absent (ou présent mais sans rapport avec la situation clinique actuelle) 1 point si Diagnostic Infirmier présent mais sans lien avec un Résultat Attendu / Obtenu, ou pour lequel la date d'évaluation est dépassée 2 points si Diagnostic Infirmier présent (cohérent avec la situation clinique) Résultat Attendu / Obtenu présent (cohérent avec la situation clinique)
INTERVENTIONS GROUPÉES Sets d'interventions de soins, spécifiques pour chaque unité, utilisés notamment lors des admissions ou la pose d'équipements Constituent la planification des soins
INTERVENTIONS GROUPÉES / CRITÈRES 0 points si Non utilisées 1 point si Partiellement utilisées 2 points si Systématiquement utilisées
PRESCRIPTIONS DE SOINS Nomenclature HUG d'interventions de soins Permet de compléter et/ou mettre à jour la planification des soins
PRESCRIPTIONS DE SOINS / CRITÈRES Intervention de soins manquante Sans lien avec la situation clinique Sans documentation associée Doublons d'intervention 2 cases cochées = 0 point 1 case cochée = 1 point Pas de case cochée = 2 points = plan de soins adapté à la situation clinique
TRANSMISSIONS CIBLÉES Nomenclature HUG des cibles Documentation structurée Données Actions Résultats
TRANSMISSIONS CIBLÉES / CRITÈRES Cibles très nombreuses et redondantes Choix erroné de la cible Cible active alors que le problème est terminé Cible non documentée alors que le problème est actif Qualitativement faibles (données pauvres, pas d'actions, pas de résultats) 3 cases cochées 2 cases cochées Pas de case cochée = 0 point = 1 point = 2 points
ECHÉANCIER / CRITÈRES TOUTES les échéances sont-elles documentées? 0 points si il y a une échéance non documentée 1 point si 2 points si toutes les échéances sont documentées
GRILLE D ANALYSE
BILAN La grille a permis de passer d'une estimation globale à une mesure chiffrée de la documentation clinique dans les dossiers des patients Les analyses de la qualité de la documentation clinique, par la Direction des soins, ont permis aux cadres de : Prendre conscience de la situation dans leur unité Mettre en place des mesures correctives Suivre une formation proposée par la Direction des soins Evaluer leurs collaborateurs et proposer un encadrement approprié En 3 ans, la documentation dans les dossiers des patients s'est améliorée de manière significative
UNITÉS DE RÉADAPTION
UNITÉS MÉDECINE ET CHIRURGIE
UNITÉS DE PSYCHIATRIE
UTILISATION DE LA GRILLE D ANALYSE DES DOSSIERS PAR LES IRUS La grille d'analyse a été testée et validée durant une année, par la Direction des soins Elle est systématiquement donnée aux cadres pour qu'ils reproduisent des analyses dans leur service La Direction des soins a cherché à savoir si cette grille était utilisée, et comment
QUESTIONNAIRE AUPRÈS DES IRUS Enquête du 14 janvier au 16 février 2015 11 questions et moins de 10 minutes requises pour répondre 101 IRUS interrogés 55 réponses Hypothèse : vu le sujet de l'enquête, ceux qui n'utilisent pas la grille n'ont pas répondu
COMBIEN DE FOIS AVEZ-VOUS UTILISÉ LA GRILLE D'ANALYSE DANS LE DERNIER TRIMESTRE? Les 55 IRUS ont utilisé la grille 3 1 5 29 4 13 moins de 2 de 2 à 3 de 4 à 5 de 6 à 7 de 8 à 9 10 et plus
A QUAND REMONTE VOTRE DERNIÈRE UTILISATION DE LA GRILLE? 6 7 Cette semaine 29 13 La semaine dernière Il y a moins d'un mois Il y a plus d'un mois
AVEZ-VOUS PARTAGÉ / DÉLÉGUÉ L'UTILISATION DE LA GRILLE (À UN RÉFÉRENT, À UN CLINICIEN)? 16 oui non 39
LA GRILLE A ÉTÉ UTILE POUR : Motif de non délégation de la grille Choisir des actions correctives 45 10 Encadrer les collaborateurs Analyser les dossiers 48 45 7 10 oui non Améliorer vos connaissances 23 32
QUELLES SUITES DONNÉES À L'ANALYSE DES DOSSIERS? Feed-back aux équipes Formation personnelle de l IRU au contact de l évaluateur Encadrement personnalisé des collaborateurs Repérage des personnes ressources (experts DPI)
PROPOSITIONS POUR AMÉLIORER LA DOCUMENTATION CLINIQUE Simplifier les modules DI et RAO (en cours) Ralentir le rythme des nouveautés (adaptation des collaborateurs) Organiser des réunions dans les équipes avec présence d'un expert DPI (Forums DPI) Avoir des analyses intermédiaires Elargir les analyses aux autres modules
Merci de votre attention