Évaluation des pratiques officinales Accompagnement du patient cancéreux à l officine

Évaluation des pratiques officinales Accompagnement du patient cancéreux à l officine S Y N T H È S E D U N E E N Q U Ê T E En partenariat avec

Avant-propos Utip Association a pour mission de promouvoir la qualité officinale et de mettre en œuvre les formations nécessaires à la réalisation effective de cet objectif. Aujourd hui, l efficience est le terme le plus fréquemment rencontré dans la littérature lorsque l on parle de toute démarche sanitaire. Afin de répondre à ce défi, l officine doit, dans un premier temps, faire l état de sa pratique. Afin de fonder les modalités d une démarche qualité à la fois adaptée à la réalité des pharmacies d officine d aujourd hui et prospective des nécessités de la mise en œuvre des nouvelles missions de la pharmacie de demain. C est pourquoi Utip Association, en partenariat avec Celtipharm et le CVAO, ont mis en œuvre une enquête originale cherchant à définir la pratique, bien évidemment des traitements anticancéreux, mais aussi et surtout de la prise en charge de ces patients si spécifiques que sont les patients souffrant d une maladie heureusement considérée de plus en plus comme une maladie chronique : le cancer. Nous avons conscience que la synthèse que nous vous proposons à l occasion de la septième journée d Utip Association n est qu une première étape, mais nous avons aussi la conviction qu elle est la première marche nécessaire vers une prise de conscience de la nécessité d établir un plan d amélioration toujours utile des connaissances et des pratiques des officinaux, au bénéfice des patients cancéreux. Thierry Barthelmé Sommaire I. Le cancer en France II. Synthèse de notre enquête A/ L accueil et le conseil aux patients B/ Le pharmacien et le suivi du traitement C/ Le pharmacien et la gestion de la douleur D/ Le pharmacien et les traitements complémentaires E/ Les sources d information sur la pathologie cancéreuse du pharmacien III. Propositions opérationnelles des experts du comité scientifique 2

I. Le cancer en France L Inca (Institut national du cancer) estime (2011) l incidence de la pathologie cancéreuse à 365 500 nouveaux cas de cancer (207 000 chez l homme et 158 500 chez la femme). Les cancers de la prostate chez l homme (71 000 cas incidents) et du sein chez la femme (53 000 cas) sont les plus fréquents. Viennent ensuite chez l homme, les cancers du poumon (27 500) et du côlon-rectum (21 500) et chez la femme, les cancers du côlon-rectum (19000) et du poumon (12 000). La mortalité liée à la pathologie cancéreuse est estimée à 147 500 décès (2011), 84 500 chez l homme et 63 000 chez la femme. Chez l homme, le cancer du poumon est la principale cause de décès par cancer (21 000 décès), suivi par les cancers du côlon-rectum (9 200 décès) et de la prostate (8 700 décès). Chez la femme, il s agit du cancer du sein (11 500 décès) suivi par les cancers du côlon-rectum (8 300 décès) et du poumon (8 100 décès). Entre 2004-2008, le cancer était la première cause de mortalité chez l homme (33% de l ensemble des décès) et la deuxième chez la femme (24% de l ensemble des décès). L analyse des grandes dynamiques de la maladie montre à la fois une augmentation de l incidence de la maladie et heureusement une baisse de sa mortalité. Cette constatation générale doit être pondérée en fonction du type de cancer c est ainsi que la survie à cinq ans est très variable en fonction du type de cancer et du moment du diagnostic. Elle varie de 6 à 95%. Le cancer tend à devenir de plus en plus fréquemment une pathologie chronique dont les taux de survie à cinq ans sont de plus en plus réconfortants, bien que le cancer des poumons reste la pierre d achoppement thérapeutique. Ce dernier, hier plus particulièrement fréquent chez l homme tend à le devenir chez la femme. Cette situation est à mettre en concordance avec une augmentation du tabagisme au féminin. > Une incidence qui augmente Evolution de l incidence (taux standardisé monde estimé) des cancers de 1980 à 2005 selon le sexe. Projections pour l année 2011 > Une mortalité qui baisse Evolution de la mortalité observée (taux standardisé monde) par cancer de 1984-1988 à 2004-2008 selon le sexe. Projections pour l année 2011 Taux standardisé monde pour 100000 personnes-année 400 300 200 100 0 278,0 298,4 314,4 331,1 353,9 392,1 382,7 176,6 186,9 200,0 215,5 233,4 254,1 268,5 Homme Femme Année 1980 1985 1990 1990 2000 2005 2011 Taux standardisé monde pour 100000 personnes-année 250 200 150 100 50 0 209,1 204,2 191,4 175,4 158,6 138,6 92,2 89,4 86,1 82,5 79,1 77,6 Homme Femme Année 1984-88 1989-93 1994-98 1999-03 2004-08 Projections 2011 Sources : périodes 1980 à 1985 [Belot A, 2008] ; période 1990 à 2011 [HCL/InVS/INCa/Francim/Inserm, 2011] Traitement : INCa 2011 Sources : [InV5/Inserm, 2011][HCL/InV5/INCa/Francim/Inserm, 2011 ] Traitement : INCa 2011 Référence : La Situation Du Cancer En France en 2011 Collection Rapports et synthèses Inca 3

II. Enquête sur la pratique A/ Accueil et Conseils aux patients > Fréquence des contacts Selon l enquête Celtipharm, une large majorité des pharmaciens répondants constatent qu ils reçoivent très régulièrement les patients, soit dans le cadre de la dispensation d ordonnances (2 à 5 dispensations par mois), soit, et cela est d autant plus remarquable, entre deux dispensations. Les chiffres (sur 432 répondants) 69% des patients cancéreux ont 2 à 5 dispensations par mois 67% des patients recherchent un conseil entre 2 dispensations Conséquence opérationnelle Les patients cancéreux et/ou leur tiers de confiance sont en attente d une prise en charge de proximité. La régularité des contacts permet la mise en place d un suivi efficace. > Les aspects positifs de la prise en charge Une attitude d empathie Les pharmaciens répondants sont très nombreux à avoir changé d attitude vis-àvis des patients cancéreux, plus particulièrement lorsqu un de leur proche avait été victime de la maladie. L analyse de l enquête, montre un réel engagement des pharmaciens vis-à-vis des patients cancéreux. La très grande majorité des confrères passe entre 15 et 30 minutes à la dispensation d un premier traitement anticancéreux et/ou de son renouvellement. Les chiffres (sur 432 répondants) 77% des pharmaciens passent entre 15 et 30 minutes lors de l instauration du traitement et 47% lors des renouvellements. Moyens Cet investissement en temps, se caractérise par la mise en place de moyens pour une prise en charge personnalisée. Les chiffres (sur 432 répondants) 31% proposent des entretiens individuels. Les pharmaciens ont compris les attentes de suivi personnalisé des patients souffrant de cancers, et ils investissent du temps de comptoir. Un tiers des pharmaciens expérimente le dialogue singulier avec leur patient. Il apparaît nécessaire de pouvoir mettre en œuvre un retour d expérience en interrogeant ces pharmaciens innovants. 4

> Les améliorations utiles Informations Le ressenti de la majorité des pharmaciens est que les patients sont rarement informés de façon adéquate. L impression générale est celle d un hiatus entre besoin des patients et informations délivrées. Lorsqu elle est inadaptée, l information est soit inexistante, soit pléthorique. Les chiffres Informations inadéquates 65% vs 32% comme adéquates Supports Les pharmaciens donnent très majoritairement une information uniquement orale. Cette situation est à la fois un constat et préfigure la demande de support, à la fois de formation et d information constatée lors de l enquête. Les chiffres Informations délivrées à l officine uniquement par oral dans 79% des cas. Psychologie Un faible pourcentage de nos confrères se dit formé à l approche psychologique. De même, il est utile de constater qu une minorité a souhaité spécialiser un membre de l équipe, à la prise en charge des patients cancéreux. Les chiffres 19% des pharmacies ont un collaborateur orienté cancer 16% des pharmaciens se disent formés à l approche psychologique Le sentiment qu une approche spécifique du patient souffrant d un cancer se heurte à un manque de connaissance des spécificités psychologiques du patient cancéreux, et nécessite des formations ad hoc. La constatation que l information du patient n est qu orale, rend nécessaire la création d un vadémécum des brochures à disposition et une formation à l utilisation de ces supports pédagogiques. 5

II. Enquête sur la pratique B/ Le pharmacien et le suivi du traitement > Spécificités de la thérapeutique anticancéreuse Le risque et les craintes Dans l esprit des pharmaciens de l enquête, le traitement du cancer tient une place à part. La conscience d un risque iatrogène majoré est indéniable, et les moyens de traçabilité à leur disposition sont plus utilisés. Les demandes de conseils portent très majoritairement sur les effets secondaires des traitements. Les chiffres (sur 432 répondants) 79% des pharmaciens portent une attention différente 51% des pharmaciens intègrent dans ce cas tous les médicaments de conseil dans le dossier pharmaceutique. > Les principales demandes de conseils Les principales demandes de conseil Effets secondaires 77 % Douleurs 45 % Questions plus personnelles 40 % Traitements complémentaires 40 % Coordination du parcours de soin 20 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % L observance En cas de constatation d une inobservance, voire plus particulièrement d un risque d arrêt du traitement, les pharmaciens répondant à l enquête affirment le rôle essentiel de l équipe soignante et plus particulièrement du médecin, et ont tendance à orienter les patients vers ces derniers. Une étude plus poussée sur les critères d appréciation des pharmaciens entre établissement d une inobservance ou d un risque d arrêt apparaît certainement nécessaire à la compréhension des attentes des pharmaciens dans ce domaine. En revanche, l observance des traitements est, minoritairement, spécifiquement abordée lors des entretiens. Les chiffres (sur 432 répondants) 41% informent ou orientent vers le médecin en cas d inobservance et 84% en cas de risque d arrêt du traitement L observance est abordée exclusivement lors de 29 % des entretiens 6

Une formation à la pratique de la traçabilité des actions semble nécessaire afin de sécuriser le parcours de soins des patients cancéreux indéniablement considérés comme des patients à risques. Les améliorations utiles Effets secondaires Lorsque les questions ont porté sur des aspects précis du suivi des traitements comme la dermo-toxicité, les pharmaciens avouent avoir besoin de supports de réassurance de leur conseil, et un pourcentage non négligeable se sent mal à l aise pour aborder avec le patient certains sujets, plus particulièrement à propos des effets secondaires des traitements. L absence ou l insuffisance de connaissances handicape plus d un tiers des répondants. Selon les experts du comité scientifique ayant réalisé le questionnaire, ce constat serait la conséquence d un manque d information des officinaux sur les traitements anticancéreux fait à l hôpital ou en clinique. Les chiffres (sur 432 répondants) 41% ont du mal ou ne savent pas répondre 15% sont mal à l aise 62% avouent avoir besoin de documents de supports spécifiques Pharmacovigilance Lorsqu une déclaration de pharmacovigilance s avère nécessaire. Les pharmaciens en connaissent les modalités générales mais s interrogent sur les modalités pratiques. Ils s inquiètent par exemple de ne pas pouvoir répondre à un grand nombre des questions de la déclaration. Les chiffres (sur 409 répondants) 51% connaissent les modalités de déclaration 61% s interrogent sur la pratique de la déclaration L affirmation du pharmacien, comme un acteur de soins dans la prise en charge du cancer, passe par des actions de formation à une meilleure connaissance et gestion des effets secondaires. Afin que nous puissions revendiquer l accès à une information la plus complète possible, des traitements hospitaliers pour un suivi au bénéfice du patient et de sa qualité de vie de l ensemble de la thérapeutique. La mise en pratique d une traçabilité des actions mises en œuvre à l officine en sera d autant plus nécessaire. Aujourd hui, ces objectifs peuvent être mis en pratique dans le cadre d un DPC. 7

II. Enquête sur la pratique C/ Le pharmacien et la gestion de la douleur > Perception de la douleur du patient cancéreux Refus de la souffrance Unanimement, les pharmaciens considèrent que le traitement de la douleur est une nécessité éthique et affirment leur volonté que tous les patients puissent pouvoir moduler leur traitement en fonction de leur douleur. Les chiffres (sur 403 répondants) Le traitement de la douleur est une obligation pour 93% Possibilité de moduler la douleur Possibilité de moduler la douleur Incontournable Nécessaire 33 % 67 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % La demande de conseil quant à la douleur n est pas la plus fréquente, mais il est essentiel de pouvoir l aborder avec sérénité avec son patient. Le protocole de la gestion de la douleur se met en place entre le patient et l équipe médicale. La détermination de l équipe soignante de limiter l impact de la douleur est déterminante. Le pharmacien doit agir en support de compréhension et favoriser le bon usage des analgésiques. > Les aspects positifs de la prise en charge Des thérapeutiques efficaces et connues Les pharmaciens estiment majoritairement que les traitements sont efficaces. Une légère majorité s estime bien informée sur les nouvelles formes galéniques des antalgiques de palier III. Les chiffres (sur 403 répondants) 66% des traitements conduisent à la suppression de la douleur 52% se considèrent comme bien informés sur les nouvelles formes galéniques des antalgiques de palier III 8

Prise en compte L importance largement souhaitée d une possibilité pour le patient de pouvoir moduler son traitement en fonction de sa douleur est confirmée par la volonté pédagogique de lui faire comprendre l utilité des différents types de morphiniques en fonction de leur durée d action. Les chiffres (sur 403 répondants) La compréhension de la différence entre morphique d action rapide ou lente est considérée comme obligatoire (50%) et nécessaire (47%) Bien que bien informés, les pharmaciens sont encore nombreux à rechercher une information sur les nouvelles formes galéniques des morphiniques. Des outils pour favoriser la compréhension et la gestion de la douleur par les patients peuvent être utiles. > Les points d amélioration Evaluation de la douleur A contrario du sentiment d avoir les outils thérapeutiques pour traiter la douleur, les pharmaciens se sentent démunis pour l évaluer. Ils considèrent que des dispositifs comme la réglette EVA n est pas adaptée à la pratique officinale. Les chiffres (sur 403 répondants) 70% disent ne pas pouvoir évaluer la douleur de leur patient 7% utilisent la réglette EVA Différentiation nociceptive - neuropathique Bien que pratiquement tous les pharmaciens reconnaissent l importance des douleurs neuropathiques, et affirment la nécessité d une connaissance de la symptomatologie, ils ne peuvent que constater leur incapacité pratique à différencier les deux types de douleurs cancéreuses. Les chiffres (sur 403 répondants) La connaissance des spécificités des douleurs neuropathiques est considérée comme incontournable (19%) et nécessaire (73%) 84% avouent leur difficulté à reconnaître une douleur neuropathique La gestion des douleurs cancéreuses nécessite à la fois connaissance mais aussi critères pratiques d orientation. L évaluation de la douleur à l officine est un problème particulièrement aigü qui nécessite une réflexion sur des outils spécifiques différents de ceux utilisés dans le milieu médical. Le pharmacien se doit, en revanche, de favoriser la compréhension de l utilisation des réglettes dans le cadre médical. 9

II. Enquête sur la pratique D/ Le pharmacien et les traitements complémentaires > Constat Demande spontanée et fréquente Selon les résultats de l enquête, la demande de traitements complémentaires par le patient cancéreux ou un tiers de confiance se concentre majoritairement sur la limitation des effets secondaires. Cette demande est majoritairement spontanée. Un traitement complémentaire est très fréquemment demandé pour gérer une fatigue, des troubles digestifs, des apthes ou encore des mucites. En revanche, il l est moins pour des troubles cutanés. Les chiffres (sur 395 répondants) 87% de demandes spontanées 82% de demandes spontanées au moins une fois par mois pour la gestion d autres pathologies 55% de demandes spontanées par le patient et 48% par l entourage Domaine du traitement complémentaire % de demande Fatigue 81 Troubles digestifs 75 Aphtes -mucites 72 Troubles cutanés 47 Formation au conseil Un peu moins de la moitié des pharmaciens se considère comme bien formée à la dispensation des traitements complémentaires. Une très faible proportion de nos confrères se dit bien informée sur l impact des traitements complémentaires en oncologie. 12% des pharmaciens se sentent bien informés sur le bon usage en oncologie des traitements complémentaires La limitation des effets secondaires apparaît de nouveau comme une priorité des patients. Il est dès lors essentiel que le pharmacien soit formé et puisse intégrer des pratiques validées pour un conseil le plus efficace. 10

> Les traitements complémentaires Lorsque l on analyse la divergence entre la demande constatée et le conseil dispensé, l homéopathie est «plébiscitée» comme le traitement le plus couramment demandé et conseillé. Les trois types de traitement les plus demandés et/ou les plus conseillés sont : Homéopathie L homéopathie est le traitement complémentaire à la fois le plus demandé par le patient (34%) et le plus conseillé par le pharmacien (35%). La conscience par les pharmaciens de la «fragilité» des patients cancéreux et de la majoration des risques iatrogènes est de nouveau présente Un peu moins de la moitié des pharmaciens se considère comme bien formée à la dispensation des traitements complémentaires Allopathie Les traitements allopathiques sont un peu moins demandés par les patients que les traitements homéopathiques (35 % vs 27 %) mais beaucoup moins conseillés par les pharmaciens (35% vs 14%). Les compléments alimentaires Les compléments alimentaires sont plus conseillés par le pharmacien que les traitements allopathiques. Les chiffres (sur 395 répondants) Les principales demandes de conseil Le plus demandé Autres traitements demandés Le plus conseillé Autres traitements conseillés Homéopathie 34% 35% 69% Homéopathie 35% 28% 63% Allopathie 27% 17% 44% Diététique / compléments alimentaires 22% 31% 53% Diététique / compléments alimentaires 19% 38% 57% Allopathie 14% 21% 35% Phytothérapie 10% 44% 58% Phytothérapie 11% 35% 46% Cosmétique / dermatologie 5% 33% 38% Cosmétique / dermatologie 6% 31% 37% Aromathérapie 20% 20% Aromathérapie 4% 18% 22% NSP / NRP 5% NSP / NRP 8% 0 % 50 % 10 % 20 % 30 % 40 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 0 % 50 % 10 % 20 % 30 % 40 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % L homéopathie joue un rôle indéniable dans le conseil de traitement complémentaire. La connaissance des alternatives peut donc faire l objet d une formation spécifique. La nutrition apparaît comme un enjeu du conseil officinal, elle est de même redevable d une formation, mais aussi de protocole validé de mise en pratique et d une traçabilité des actions. Une étude plus complète de la nature de ces produits et du conseil officinal sera nécessaire, afin de mieux connaître l impact du conseil pharmaceutique dans l initiation d une alimentation de complément. 11

II. Enquête sur la pratique E/ Les sources d information sur la pathologie cancéreuse du pharmacien > Constat Sources d information en oncologie La presse professionnelle et les manifestations de formation sont les sources d informations majoritaires des pharmaciens. Les chiffres (sur 395 répondants) «Presse professionnelle» : 58% «Soirées professionnelles, congrès, EPU,...» : 57% «Sites internet dédiés aux professionnels de santé» : 23% «L industrie pharmaceutique» : 19% Sources d information pour les traitements complémentaires La place des congrès Une très grande majorité des pharmaciens interrogés sont prêts à participer à un congrès sur les traitements complémentaires et sur le conseil à l officine des patients cancéreux. Le domaine d intérêt majoritaire se porte sur la diététique et les compléments alimentaires. 12

Les chiffres (sur 395 répondants) 3 pharmaciens sur 4 souhaitent participer à un congrès sur la place des traitements complémentaires dans l accompagnement des patients cancéreux. Diététique/ compléments alimentaires 62% Allopathie 47% Phytothérapie 45% Homéopathie 44% Aromathérapie 41% Cosmétique/dermatologie 40% 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % La lecture et les rencontres professionnelles restent de façon majoritaire, les moyens de s informer et de se former sur des sujets difficiles à appréhender et à gérer. La recherche d un lieu d échange et de débat comme un congrès apparaît comme une demande importante. Internet n est pas encore considéré comme une source évidente d information pour beaucoup de pharmaciens. 13

III. Propositions opérationnelles des experts du comité scientifique > Constat d opportunité Le pharmacien est un acteur de proximité fréquemment visité Le pharmacien est prêt à investir du temps pour les patients cancéreux Le pharmacien est très impliqué dans la gestion de la douleur et de la limitation des effets secondaires, son conseil est largement souhaité > Prospectives et outils Avoir accès à la nature du traitement hospitalier Pour anticiper les effets secondaires lors de l accueil du patient Favoriser une information plus complète du patient et du pharmacien. Mise à disposition d une boîte à outils (brochures, site de référence, ) Création d un carnet de suivi des patients cancéreux (idem carnet AVK) Mieux aider les patients à gérer leur douleur Carnet descriptif des incidents douloureux Connaissance de la réglette EVA pour favoriser son emploi dans le cadre médical > Les questions à débattre Comment favoriser une prise en charge toujours plus efficace de la douleur et des effets secondaires par le pharmacien? Quelle est la place du pharmacien dans le parcours de soins des patients cancéreux? Comment le pharmacien peut il s intégrer dans les soins de suite et les traitements complémentaires? Comment favoriser un accompagnement holistique du patient cancéreux par son pharmacien? 14

Pour Conclure Les résultats de cette enquête sont particulièrement instructifs, ils démontrent une grande implication de nos confrères envers les patients cancéreux et affirment notre volonté d acteur de soins pour les aider à surmonter une épreuve angoissante, dont les enjeux sont indéniablement majeurs. Utip Association et le CVAO souhaitent que ce premier constat soit à la fois utile et prospectif. Nous souhaitons favoriser, dès le mois de septembre, la création d appels à projets. Ces derniers doivent porter sur les voies d amélioration décrites au fil de l enquête afin que le pharmacien puisse prendre toute sa place dans le parcours de soins des patients cancéreux. Nous avons aussi compris l intérêt de nos confrères pour la tenue d un lieu de rencontre largement ouvert à l ensemble des pharmaciens comme un Congrès scientifique pharmaceutique. À Utip Association, nous pensons que ce projet ne doit pas rester du domaine de l incantation, et que nous devons porter tous nos efforts pour le mener à bien. La Profession est certainement entrée dans une nouvelle page de son histoire, et nous nous devons d être à la pointe de cette nouvelle conquête de légitimité. Pour cela, formation, traçabilité et écoute du patient seront nos outils de demain. Thierry Barthelmé 15