Programme d estimation gratuite des consommations énergétiques et des économies d énergie réalisables Pour participer à l opération merci de remplir le questionnaire ci-dessous de la façon la plus complète et précise possible. La fiabilité des résultats dépendra de la précision des informations. L espace INFOENERGIE du pays de Saint-Malo vous propose une estimation gratuite de vos consommations énergétique ainsi que des économies réalisables. L estimation est réalisée à partir du logiciel Dialogie, outil réalisé à partir d une méthode de calcul réalisée par l ADEME (agence de l environnement et de la maitrise de l énergie). L estimation réalisée par le conseiller info énergie fera l objet d un rapport présentant les résultats. Le rapport vous sera remis lors d un rendez-vous avec le conseiller qui vous présentera les résultats et répondra à vos questions concernant vos projets. Le Bilan Thermique Simplifié Dialogie est réalisé à titre de conseil. Il n a aucune valeur d expertise et ne peut être utilisé comme tel. Le Bilan Thermique Simplifié Dialogie ne peut pas être utilisé dans le cadre du Diagnostic de Performance Energétique (DPE) exigé depuis le 1er Novembre 2006 dans le cadre de transactions immobilières. Le rapport ne pourra être remis que lors d un rendez-vous avec le conseiller, aucun envoi de résultat ne sera possible sans rendez-vous. Il ne sera fait aucune communication des résultats du rapport à un tiers. Vous pouvez envoyer le formulaire complété par courrier à : Espace Info Energie du pays de Saint-Malo 67 avenue Moka 35400 SAINT-MALO Ou par mail à : paysdesaintmalo-infoenergie@orange.fr
Généralités Coordonnées Nom :.. Prénom : Adresse :.. Code postal : Ville : Téléphone :... Mail : Analyse des factures Indiquez vos consommations énergétiques Facture électrique : Puissance d abonnement : 6 kw 9 kw 12 kw 15 kw 18 kw Tarification : Simple tarif Double tarif Consommation :.kwh heures pleines....kwh heures creuses Facture gaz naturel : Type d abonnement : <1000 kwh 1000 à 6000 kwh 6000 à 30000kWh Consommation :.m³ ou.kwh Facture propane : Citerne : Louée < 2 tonnes Louée 2 à 6 tonnes Acquise < 2 tonnes Acquise 2 à 6 tonnes Consommation :.tonnes ou.kwh Facture fioul : Consommation :.litres ou.kwh Facture bois bûche : Consommation :.stères Prix :. /stère Facture bois granulés : Type de conditionnement : Sacs Sacs sur palette Vrac Consommation :.tonnes Prix :. /tonne 1
Le bâti Généralités : Surface habitable :... m² Hauteur sous plafond : m (par défaut : 2,5m) Concernant l eau chaude êtes-vous? : Econome Normal Dépensier Occupation du logement : Présence continue Habitation (absence durant la journée) Bureaux (absence durant la nuit) Nombre moyen d occupants permanents du logement :.. Bâtiments : Niveaux : Plain-pied Plain-pied 2 niveaux 2 niveaux 3 niveaux avec combles avec combles et plus habitables habitables Compacité du bâtiment (quelle forme à votre logement?) : Mitoyenneté : Indépendante Accolée sur 1 petit coté Accolée sur 1 grand coté Accolée sur 1 grand et 1 petit coté Accolée sur 2 grands cotés Accolée sur 2 petits cotés Type de toiture : Combles/Rampants Terrasse Mixte Type de plancher : Terre plein Vide sanitaire Local non chauffé (garage, sous-sol) Année de construction : Améliorations de l enveloppe (y a-t-il eu des travaux d isolation, lesquels?): Murs Non Oui si oui année : ou isolant mis : en cm Toiture Non Oui si oui année : ou isolant mis : en cm Sols Non Oui si oui année : ou isolant mis : en cm Fenêtres Non Oui si oui année : ou type de fenêtre :.. 2
Les systèmes Chauffage : Consigne de température (A quelle température chauffez-vous?): Température de jour :.. C Température de nuit :.. C Température en cas d absence :.. C Ventilation : Ouverture des fenêtres Entrée d air haute et basse Simple flux autoréglable (VMC classique) Simple flux hygroréglable type A Simple flux hygroréglable type B Double flux La ventilation est-elle «basse consommation»? : Oui Non Etanchéité à l air des fenêtres : Faible Forte Cheminée : Avec trappe Sans trappe Pas de cheminée Type de chauffage : Veuillez compléter le tableau suivant avec les intitulés présentés ci-dessous. Pourcentage Générateur Energie Type Emetteurs d utilisation Système 1 Système 2 Système 3 Générateurs : Chaudière / Pompe à chaleur / Radiateurs électriques / Poêle Energie : Electricité / Fioul / Gaz naturel / Propane / Bois / Bois granulés Type (chaudière) : Avant 1988 / Entre 1988 et 2000 / Après 2000 / Basse température / Condensation Type (pompe à chaleur) : Air-Air / Air-Eau / Eau-Sol / Eau-Eau Type (radiateurs électriques) : Direct / Accumulation Type (poêle) : D agrément / De chauffage Emetteurs (chaudière/pac) : Radiateurs basse température / Radiateurs haute température / Plancher chauffant / Plafond chauffant Emetteurs (radiateurs électriques) : Convecteurs / Panneaux rayonnants / Plancher chauffant / Bain d huile / Inertie sèche Pourcentage d utilisation : Part estimée du système dans le chauffage du logement. Eau chaude sanitaire : Veuillez compléter le tableau suivant avec les intitulés présentés ci-dessous. Système 1 Système 2 Générateur Stockage Année d installation Veilleuse Pourcentage d utilisation Générateur : Cumulus électrique / Chauffe-eau thermodynamique / Chaudière Stockage (pour chaudière) : Accumulation / Instantané Année d installation : Plus de 15 ans / Entre 5 et 15 ans / Moins de 5 ans Veilleuse (pour chaudière) : Avec / Sans Pourcentage d utilisation : Part estimée du système dans la production d eau chaude sanitaire du logement. 3
Les projets Possibilités d améliorations : Merci de noter ci-dessous les problèmes que vous pourriez rencontrer dans votre logement et les améliorations que vous auriez prévu/planifié afin d améliorer les performances thermiques du logement. Problèmes et désordres liés au logement : Projets d amélioration : 4