ACTE D ENGAGEMENT (AE) Marché à bons de commande



Documents pareils
COMMUNE DE ROCHEMAURE (07) NETTOYAGE DE LOCAUX COMMUNAUX

MARCHES PUBLICS DE TECHNIQUES DE L INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION

MARCHE PUBLIC DE SERVICES. MARCHE A PROCEDURE ADAPTEE Passé en application de l article 28 du code des marchés publics ACTE D ENGAGEMENT

MARCHES PUBLICS DE TRAVAUX

ACTE D ENGAGEMENT VALANT CAHIER DES CLAUSES PARTICULIERES


Marché Public de Prestations de Services ACTE D'ENGAGEMENT

Règlement de la consultation

ACTE D'ENGAGEMENT. En date du.. PRESTATIONS DE DERATISATION A REALISER SUR PLUSIEURS SITES DE L EPSM MORBIHAN

MODELE D ACTE D ENGAGEMENT A ETABLIR SUR PAPIER A ENTETE DE L ENTREPRISE POUR L OPERATION

Marché public de prestations intellectuelles ACTE D ENGAGEMENT. OBJET DU MARCHÉ Diagnostic éclairage public intercommunal POUVOIR ADJUDICATEUR

Maître d ouvrage : CHAMBRE DES METIERS ET DE L ARTISANAT DU VAL D OISE AC TE D ENG AGEMEN T. Marché n

ACTE D ENGAGEMENT MISE EN ŒUVRE DE UN «NRA ZONE D OMBRE» SUR LE TERRITOIRE DE LA COMMUNE D OPPEDE

Suivi des plans de désherbage communaux Positionnement dans la charte régionale d'entretien des espaces communaux 2015

MARCHES PUBLICS DE TRAVAUX ACTE D'ENGAGEMENT. Maître de l'ouvrage : MAIRIE DE BEAUZAC Rue des Remparts BEAUZAC.

ACTE D ENGAGEMENT N 08 05

Services. Acte d'engagement. Objet du Marché FOURNITURE DE MATERIEL INFORMATIQUE ET MAINTENANCE DU PARC INFORMATIQUE

ACTE D ENGAGEMENT LOT N 2 N MAPA ENTRETIEN DES ESPACES VERTS ET PATRIMOINE ARBORE N & 10/02

DEPARTEMENT DES BOUCHES DU RHONE MARCHE PUBLIC DE TRAVAUX ACTE D ENGAGEMENT COMMUNE DE CABANNES HOTEL DE VILLE CABANNES

VILLE DE GRIMAUD. Objet de la consultation MAINTENANCE DES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE / RAFRAICHISSEMENT BATIMENTS COMMUNAUX ACTE D ENGAGEMENT

ACTE D ENGAGEMENT 1 TRAVAUX DES TROTTOIRS ET ESPACES VERTS RUE DES SOURCES A BUSSY-SAINT-MARTIN

TELESURVEILLANCE DES LES BATIMENTS DE LA VILLE DE MAROMME 2011 ACTE D ENGAGEMENT (A.E.)

REGLEMENT DE LA CONSULTATION (R.C.)

MAIRIE DE MOULINET. Acte d Engagement FOURNITURE DE TOILETTE A NETTOYAGE AUTOMATIQUE MARCHE N DOSSIER DE CONSULTATION MARCHE PUBLIC DE TRAVAUX

ACTE D ENGAGEMENT (A.E.)

MARCHE PUBLIC DE SERVICE. Maintenance balisage lumineux de la piste, des taxiways et parking de l aéroport Châteauroux-centre ACTE D ENGAGEMENT

MARCHE PRIVE DE SERVICES MAYENNE 53

ACTE D ENGAGEMENT (AE)

DEPARTEMENT DU VAUCLUSE REFECTION DES TOITURES DU GROUPE SCOLAIRE JEAN MOULIN MAIRIE DE CADEROUSSE MARCHE PUBLIC DE TRAVAUX A PROCEDURE ADAPTEE

ACTE D'ENGAGEMENT LOT N 4 ELECTRICITE

MARCHE PUBLIC DE TRAVAUX

MARCHE DE FOURNITURES ACTE D ENGAGEMENT. Maître de l Ouvrage. Mairie de Marck en Calaisis Place de l'europe Marck.

MARCHE PUBLIC DE TRAVAUX ACTE D ENGAGEMENT

MARCHES PUBLICS à procédure adaptée et à tranches conditionnelles Article 28 du Code des marchés publics Article 72 du Code des Marchés publics

MARCHES PUBLICS DE TRAVAUX ACTE D'ENGAGEMENT MARCHÉ DE TRAVAUX, DE CRÉATION ET D ENTRETIEN DES VOIRIES COMMUNALES

ACTE D ENGAGEMENT (A.E.)

ACTE D ENGAGEMENT. OBJET DU MARCHE : Marché de travaux destinés à la mise en place d une exposition 14/18 au musée de l air et de l espace.

Communauté de Communes de la Vallée de Munster. Vérification périodique des équipements et des installations. Acte d engagement

I.V.R. Ingénierie des Voiries et Réseaux

Objet du marché : Location et entretien de vêtements de travail pour les agents du service technique de la ville de Caudebec en Caux

TRAVAUX D INSTALLATION DE VIDEOSURVEILLANCE

PREFET DE LA REGION D' ILE-DE-FRANCE PREFET DE PARIS MARCHES PUBLICS DE FOURNITURES

ACTE D ENGAGEMENT (AE)

ACTE D ENGAGEMENT. Tranche conditionnel 3 :

CAHIER DES CLAUSES ADMINISTRATIVES PARTICULIERES (CCAP) COMMUN AUX 5 LOTS

MARCHE PUBLIC n AC ACTE D ENGAGEMENT. Pouvoir adjudicateur :

Maître de l ouvrage : Communauté de Communes Bugeat-Sornac, Millevaches au Cœur

ACTE D ENGAGEMENT. SICTOM du COUSERANS

Acte d Engagement AE. Maître d Ouvrage : ARHM 290 route de vienne BP Lyon cedex 08. Objet :

Acte d'engagement Marché de prestations de services Marché Assurances Commune de COUX

ÉTABLISSEMENT CITÉ DE LA CÉRAMIQUE SÈVRES & LIMOGES DÉPARTEMENT DU PATRIMOINE ET DES COLLECTIONS 2, place de la Manufacture Sèvres

MARCHE PUBLIC DE TRAVAUX ACTE D ENGAGEMENT. Maître d ouvrage : Commune de GARNERANS , chemin du Centre

ACTE D'ENGAGEMENT ( A. E )

REGLEMENT DE LA CONSULTATION. Procédure d appel d offres ouvert

Marché de travaux : Construction d un espace dédié à l A.L.S.H. Rue des Ecoles St AUBIN D AUBIGNE

MARCHÉS PUBLICS DE PRESTATIONS INTELLECTUELLES ACTE D ENGAGEMENT. A- Objet du marché et procédure appliquée

SOUSCRIPTION DES CONTRATS D ASSURANCE DE LA COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DE L ORÉE DE LA BRIE

AVIS D APPEL PUBLIC A LA CONCURRENCE

Cahier des charges. Location et entretien d une machine à affranchir et de ses périphériques

MARCHE PUBLIC DE TRAVAUX ACTE D ENGAGEMENT CAHIER DES CLAUSES ADMINISTRATIVES PARTICULIERES A.E. C.C.A.P.

FOURNITURE DE REPAS EN LIAISON FROIDE ECOLES ET CENTRES DE LOISIRS ACTE D ENGAGEMENT

AVIS D APPEL PUBLIC A LA CONCURRENCE. Objet du marché : Surveillance et entretien des fontaines, bouches et poteaux d incendie.

VILLE DE MIOS Service Commande publique Place du XI Novembre MIOS

MINISTERE DE L ECONOMIE ET DES FINANCES Direction des Affaires Juridiques MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES ACTE D ENGAGEMENT 1

TELEPHONIE ET INTERNET

C.C.A.S. de la Ville de Grande Synthe. Cotraitant n 2

Chambre Régionale d'agriculture de Midi-Pyrénées - Consultation. le nettoyage des locaux. Règlement de consultation

Pouvoir adjudicateur : Monsieur le directeur régional des affaires culturelles de Corse

N MAPA Marché de Fourniture de combustibles Bois-Energie Marché à bons de commandes (art 77 du code des marchés publics)

Communauté de Communes du Pays de Thann

Règlement de la Consultation R.C.

MAPA N 2012/2 RÈGLEMENT DE CONSULTATION MARCHÉ PUBLIC MAITRISE D ŒUVRE POUR LA CONSTRUCTION D UNE SALLE COMMUNALE JUIN 2012

Cahier des charges. Achat de bornes interactives pour la Maison de l Environnement de Nice

ACTE D'ENGAGEMENT. Affaire n 14CCBD02 - Travaux de fauchage des accotements Procédure adaptée - articles 26-II-5 et 28 du Code des Marchés

Marché Public de Prestations de Services Acte d'engagement (A.E.)

Attention, la visite du site est obligatoire L absence de remise d un certificat de visite entraînera la non-conformité de l offre remise

TRAVAUX CONNEXES-TRANCHE 1

MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES ACTE D ENGAGEMENT. Marché des assurances de la commune de Saint-Hilaire-de-Brethmas, divisé en 4 lots distincts :

LOT unique Clôtures. Travaux connexes à l aménagement foncier 3 ème tranche PIECE N 1 - ACTE D ENGAGEMENT. Département du Morbihan Commune de Pénestin

ACTE D'ENGAGEMENT (AE)

ACTE D ENGAGEMENT. Article 1 -Contractants

Cahier des charges MARCHE A PROCEDURE ADAPTEE

Marchés publics de services ou de fournitures

MARCHE DE TRAVAUX ACTE D'ENGAGEMENT

ACTE D'ENGAGEMENT ( A. E. )

AVIS D'APPEL PUBLIC À LA CONCURRENCE

Acte d engagement (AE) MARCHE N Montant du marché :

ACTE D ENGAGEMENT. Syndicat du Pays Segréen Monsieur le Président. Maison de Pays. Route d Aviré SEGRE info@pays-segreen.

REGLEMENT DE LA CONSULTATION

MARCHE PUBLIC DE PRESTATIONS DE SERVICES VILLETTE D ANTHON MARCHE EN PROCEDURE ADAPTEE ET A BONS DE COMMANDE ACTE D ENGAGEMENT

Entretien et maintenance de l unité de traitement autonome des eaux usées du Parc d activités Activestre. Marché à procédure adaptée

PRESTATIONS DE NETTOYAGE DES LOCAUX COMMUNAUX DE COUPVRAY CAHIER DES CLAUSES ADMINISTRATIVES PARTICULIÈRES (C.C.A.P)

EXECUTION DE PRESTATIONS D ASSURANCES DU COMITE INTERSYNDICAL POUR L ASSAINISSEMENT DU LAC DU BOURGET C.I.S.A.L.B

Contrat relatif à la Déclinaison Régionale de la réglementation relative à la réalisation d'étude d'incidence au titre de Natura 2000

MARCHÉ PUBLIC. VILLE DE MIOS Service Commande publique Place du XI Novembre BP MIOS ACTE D ENGAGEMENT

Travaux de nettoyage des bâtiments intercommunaux Marché public n

Assistance à maîtrise d ouvrage pour l élaboration d une charte aménagement - transport Tramway Paris-Orly

Acte d engagement Lot n 07 PLOMBERIE-SANITAIRE

COMMUNE DE BESSIERES. Marché Public Refonte du site internet de la ville de Bessières. Acte d Engagement. Dénomination exacte :.. Adresse :..

Cahier des Clauses Particulières Valant Acte d Engagement CCP/AE

Transcription:

MARCHE PUBLIC DE PRESTATIONS DE SERVICE Marché à procédure adaptée selon aux articles 28 et 74 du code des marchés publics ACTE D ENGAGEMENT (AE) Marché à bons de commande Pouvoir adjudicateur Communauté de Communes du Pays de Valois Objet du marché à bons de commande Réalisation de la mission de contrôle des installations d assainissement non collectif Remise des Offres Avant le 17 novembre 2014 à 12h Date du marché (Réservé pour la mention d'exemplaire unique du marché) Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 1 sur 9

Personne habilitée à donner les renseignements prévus à l'article 109 du Code des Marchés Publics Monsieur le Président de la Communauté de Communes du Pays de Valois Ordonnateur Monsieur le Président de la Communauté de Communes du Pays de Valois Comptable public assignataire Madame le Percepteur de Crépy-en-Valois Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 2 sur 9

SOMMAIRE 1. Contractant(s)... 4 2. Engagement du titulaire... 6 3. Créance présentée en nantissement ou cession... 6 4. Prix... 7 5. Paiements... 8 6. Durée de validité de l offre... 8 Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 3 sur 9

1. Contractant(s) ENTRE D UNE PART La Communauté de Communes du Pays de Valois, Etablissement Public de Coopération Intercommunale, créé par arrêté préfectoral en date du 24 décembre 1996, et inscrit à l Insee sous le numéro 24600027100011, représenté par son Président Benoît HAQUIN, et ci-après dénommée "le maître d ouvrage". ET D AUTRE PART Je soussigné : Nom et prénom : Agissant en mon nom personnel ou sous le nom de : Domicilié à : Numéro de téléphone : Agissant pour le nom et le compte de la Société : (intitulé complet et forme juridique de la société) : Au capital de : Ayant son siège à : Numéro de téléphone N d identité de l établissement (SIRET): N d inscription : au répertoire des métiers au registre du commerce et des sociétés: Nous soussignés, NOUS soussignés co-traitants, représentés par... dûment mandaté à cet effet, engageant ainsi les personnes physiques et morales ci-après, constituées sous la forme d'un groupement Solidaire Conjoint Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 4 sur 9

Cotraitant n 1 : Nom et prénom :... Agissant en mon nom personnel ou sous le nom de Domicilié à :... Numéro de téléphone :... Agissant pour le nom et le compte de la Société: (intitulé complet et forme juridique de la société) : Au capital de :... Ayant son siège à :... Numéro de téléphone :... N d'identité de l'établissement (SIRET) :... N d'inscription au répertoire des métiers... au registre du commerce et des sociétés... Cotraitant n 2 : Nom et prénom :... Agissant en mon nom personnel ou sous le nom de Domicilié à :... Numéro de téléphone :... Agissant pour le nom et le compte de la Société: (intitulé complet et forme juridique de la société) : Au capital de :... Ayant son siège à :... Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 5 sur 9

Numéro de téléphone :... N d'identité de l'établissement (SIRET):... N d'inscription au répertoire des métiers... ou au registre du commerce et des sociétés... Et ci-après dénommé(s) le titulaire 2. Engagement du titulaire Après avoir pris connaissance du cahier des clauses administratives particulières et des documents qui y sont mentionnés, après avoir fourni les certificats et déclarations visés aux articles 45 et 46 du code des marchés publics, J affirme/ nous affirmons, sous peine de résiliation du marché, ou de mise en régie à mes/nos torts exclusifs que : - J emploie de manière régulière des salariés au regard des articles L143-3, L143-5, L620-3 et R324-1 du Code du Travail, - la société pour laquelle j interviens/ nous intervenons ne tombe pas sous le coup de l interdiction édictée par les articles 44, 45 et 46 du code des marchés publics ou sous le coup d une interdiction équivalent prononcée dans un autre pays, - la société pour laquelle j interviens n a pas fait l objet, au cours des cinq dernières années, d une condamnation inscrite au bulletin n 2 du casier judiciaire pour les infractions visées aux articles L324-9, L324-10, L341-6, L125-1 et L125-3 du code du travail. M ENGAGE / NOUS ENGAGEONS, sans réserve, conformément aux stipulations des documents visés ci-dessus, à exécuter les prestations, objet du présent marché, pour les montants mentionnés au bordereau des prix annexés au présent acte d engagement. 3. Créance présentée en nantissement ou cession Titulaire unique Le montant maximal, TVA incluse, de la créance que je pourrai présenter en nantissement ou céder est de : Groupement Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 6 sur 9

Le montant maximal, TVA incluse, de la créance que nous pourrons présenter en nantissement ou céder est de Cotraitant 1 :. Cotraitant 2 : 4. Prix Le mois d établissement des prix est le mois de novembre 2014, appelé mois zéro - M0 Le montant de la rémunération est fixé dans chaque bon de commande, par application du bordereau des prix unitaires aux quantités de prestations ou d éléments de missions prévues. Les annexes du présent acte d engagement précisent: - Le temps passé pris en compte pour le calcul de la rémunération demandée, - La liste des personnes affectées au projet avec leur niveau de qualification, - Le tableau des prix unitaires des intervenants principaux, - Le Bordereau des Prix Unitaires (BPU). Le détail des prix figure dans l annexe 1 relative au bordereau des prix unitaires du présent acte d engagement. MONTANT H.T. MAXIMUM = T.V.A.. 20,00 % = TOTAL T.T.C. MAXIMUM = (MONTANT T.V.A. comprise) en lettres :..................... Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 7 sur 9

5. Paiements Le maître d ouvrage se libérera des sommes dues au titre du présent marché en faisant porter le montant au crédit du compte ouvert : Compte ouvert au nom de Sous le numéro Banque Code banque Clé RIB Code guichet Compte ouvert au nom de Sous le numéro Banque Code banque Clé RIB Code guichet Compte ouvert au nom de Sous le numéro Banque Code banque Clé RIB Code guichet Le(s) titulaire(s) ne renonce(nt) pas au bénéfice de l avance forfaitaire renonce(nt) au bénéfice de l avance forfaitaire 6. Durée de validité de l offre Le présent engagement ne vaut que si l'acceptation de l'offre est notifiée dans un délai de cent vingt jours à compter de la date limite des offres. ENGAGEMENT DU CANDIDAT Fait en un seul original A... Le... Signature du candidat Porter la mention manuscrite Lu et approuvé Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 8 sur 9

ACCEPTATION DE L OFFRE PAR LE POUVOIR ADJUDICATEUR Est acceptée la présente offre pour valoir acte d engagement A... Signature du représentant du pouvoir adjudicateur habilité par la délibération en date du... Le... DATE D EFFET DU MARCHE Reçu l avis de réception postal de la notification du marché signé le Par le titulaire destinataire MODIFICATION(S) ULTERIEURE(S) AU CONTRAT DE SOUS-TRAITANCE (A renseigner autant de fois que nécessaire) La part de prestations que le titulaire n envisage pas de confier à des sous-traitants bénéficiant du paiement direct est ramenée (indiquer l unité monétaire d exécution du marché et le montant en lettre) à :... Montant initial : - Ramené à :... - Porté à :... A.....le.. 1 Signature Contrôle des installations d Assainissement Non Collectif A.E Page 9 sur 9

Annexe 1 de l acte d engagement Déclaration de sous-traitance DC 4 Contrôle des installations d assainissement non collectif Annexe 1 du C.C.T.P. Page 1 sur 1

MINISTERE DE L ECONOMIE ET DES FINANCES Direction des Affaires Juridiques MARCHES PUBLICS ET ACCORDS-CADRES DC4 DECLARATION DE SOUS-TRAITANCE 1 Le formulaire DC4 est un modèle de déclaration de sous-traitance qui peut être utilisé par les candidats ou titulaires de marchés publics ou d accords-cadres pour présenter un sous-traitant. Ce document est fourni par le candidat ou le titulaire au pouvoir adjudicateur ou à l entité adjudicatrice soit au moment du dépôt de l offre soit après le dépôt de l offre. A - Identification du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice). Désignation du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice) : (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation.) Personne habilitée à donner les renseignements prévus à l article 109 du code des marchés publics (nantissements ou cessions de créances) : (Indiquer l identité de la personne, ses adresses postale et électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie.) B - Objet du marché public ou de l accord-cadre. (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l avis d appel public à la concurrence ou la lettre de consultation. En cas d allotissement, préciser également l intitulé de la consultation.) C - Objet de la déclaration du sous-traitant. La présente déclaration de sous-traitance constitue : (Cocher la case correspondante.) une annexe à l acte d engagement remis par le candidat ; un acte spécial portant acceptation du sous-traitant et agrément de ses conditions de paiement ; un acte spécial modificatif ; il annule et remplace la déclaration de sous-traitance du.. D - Identification du candidat ou du titulaire du marché public ou de l accord-cadre. [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat ou du titulaire du marché public ou de l accord-cadre, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET. En cas de groupement d entreprises candidat ou titulaire, identifier le mandataire désigné pour représenter l ensemble des membres du groupement et coordonner les prestations.] 1 Document facultatif disponible, avec sa notice explicative, sur le site du ministère chargé de l économie. DC4 Déclaration de sous-traitance (référence de la consultation) Page : 1 / 5

E - Identification du sous-traitant. Nom commercial et dénomination sociale du sous-traitant, adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l établissement), adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie et numéro SIRET : Forme juridique du sous-traitant (entreprise individuelle, SA, SARL, EURL, association, établissement public, etc.) : Numéro d enregistrement au registre du commerce, au répertoire des métiers, au centre de formalité des entreprises : Personne(s) physique(s) ayant le pouvoir d engager le sous-traitant : (Indiquer le nom, prénom et la qualité de chaque personne. Joindre en annexe un justificatif prouvant l habilitation à engager le sous-traitant.) Le sous-traitant déclare remplir les conditions pour avoir droit au paiement direct (article 115 du code des marchés publics) : (Cocher la case correspondante.) NON OUI F - Nature et prix des prestations sous-traitées. Nature des prestations sous-traitées : Montant maximum des sommes à verser par paiement direct au sous-traitant : Taux de la TVA :.. Montant maximum HT :.. Montant maximum TTC : Modalités de variation des prix : G - Conditions de paiement. Compte à créditer : (Joindre un relevé d identité bancaire ou postal.) Nom de l établissement bancaire : Numéro de compte : Conditions de paiement prévues par le contrat de sous-traitance : Le sous-traitant demande à bénéficier d une avance : NON OUI (Cocher la case correspondante.) DC4 Déclaration de sous-traitance (référence de la consultation) Page : 2 / 5

H - Capacités du sous-traitant. Récapitulatif des pièces demandées par le pouvoir adjudicateur ou l entité adjudicatrice dans l'avis d'appel public à la concurrence, le règlement de consultation ou la lettre de consultation qui doivent être fournies, en annexe du présent document, par le sous-traitant pour justifier de ses capacités professionnelles, techniques et financières : I - Attestations sur l honneur du sous-traitant. Le sous-traitant déclare sur l honneur : a) Condamnation définitive : - ne pas avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation définitive pour l'une des infractions prévues aux articles 222-38, 222-40, 226-13, 313-1 à 313-3, 314-1 à 314-3, 324-1 à 324-6, 413-9 à 413-12, 421-1 à 421-2-3, au deuxième alinéa de l'article 421-5, à l'article 433-1, au second alinéa de l'article 433-2, au huitième alinéa de l'article 434-9, au second alinéa de l'article 434-9-1, aux articles 435-3, 435-4, 435-9, 435-10, 441-1 à 441-7, 441-9, 445-1 et 450-1 du code pénal, à l'article 1741 du code général des impôts, aux articles L. 2339-2 à L. 2339-4, L. 2339-11-1 à L. 2339-11-3 du code de la défense et à l article L. 317-8 du code de la sécurité intérieure, ou pour une infraction de même nature dans un autre Etat de l Union européenne ; - ne pas être exclu des marchés publics, à titre de peine principale ou complémentaire prononcée par le juge pénal, sur le fondement des articles 131-10 ou 131-39 du code pénal ; b) Lutte contre le travail illégal : - ne pas avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation inscrite au bulletin n 2 du casier judiciaire pour les infractions mentionnées aux articles L. 8221-1, L. 8221-3, L. 8221-5, L. 8231-1, L. 8241-1, L. 8251-1 et L. 8251-2 du code du travail, ou pour des infractions de même nature dans un autre Etat de l Union européenne ; - pour les contrats administratifs, ne pas faire l objet d une mesure d exclusion ordonnée par le préfet, en application des articles L. 8272-4, R. 8272-10 et R. 8272-11 du code du travail ; c) Obligation d emploi des travailleurs handicapés ou assimilés : pour les marchés publics et accordscadres soumis au code des marchés publics, être en règle, au cours de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, au regard des articles L. 5212-1 à L. 5212-11 du code du travail concernant l emploi des travailleurs handicapés ; d) Liquidation judiciaire : ne pas être soumis à la procédure de liquidation judiciaire prévue à l article L. 640-1 du code de commerce, ne pas être en état de faillite personnelle en application des articles L. 653-1 à L. 653-8 du même code, et ne pas faire l objet d une procédure équivalente régie par un droit étranger ; e) Redressement judiciaire : ne pas être admis à la procédure de redressement judiciaire instituée par l'article L. 631-1 du code de commerce ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, ou justifier d une habilitation à poursuivre ses activités pendant la durée prévisible d'exécution du marché public ou de l accord-cadre ; f) Situation fiscale et sociale : avoir, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, souscrit les déclarations lui incombant en matière fiscale et sociale et acquitté les impôts et cotisations exigibles à cette date, ou s être acquitté spontanément de ces impôts et cotisations avant la date du lancement de la présente consultation ou avoir constitué spontanément avant cette date des garanties jugées suffisantes par le comptable ou l organisme chargé du recouvrement ; g) Marchés de défense et de sécurité : - ne pas avoir été sanctionné par la résiliation de son marché et ne pas avoir vu sa responsabilité civile engagée depuis moins de cinq ans, par une décision de justice définitive, pour méconnaissance de ses engagements en matière de sécurité d'approvisionnement ou de sécurité de l'information, ou avoir entièrement exécuté les décisions de justice éventuellement prononcées à son encontre et établir, par tout moyen, que son professionnalisme ne peut plus être remis en doute ; - avoir la fiabilité nécessaire pour éviter des atteintes à la sécurité de l'etat ; h) que les renseignements fournis en annexe du présent document sont exacts. DC4 Déclaration de sous-traitance (référence de la consultation) Page : 3 / 5

J - Cession ou nantissement des créances résultant du marché public. (Cocher les cases correspondantes.) OU OU La présente déclaration de sous-traitance constitue un acte spécial ; le titulaire établit qu'aucune cession ni aucun nantissement de créances résultant du marché public ne font obstacle au paiement direct du sous-traitant, dans les conditions prévues à l'article 116 du code des marchés publics, en produisant en annexe du présent document : l'exemplaire unique ou le certificat de cessibilité du marché public qui lui a été délivré, une attestation ou une mainlevée du bénéficiaire de la cession ou du nantissement de créances. La présente déclaration de sous-traitance constitue un acte spécial modificatif : le titulaire demande la modification de l'exemplaire unique ou du certificat de cessibilité prévus à l'article 106 du code des marchés publics qui est joint au présent document ; l exemplaire unique ou le certificat de cessibilité ayant été remis en vue d'une cession ou d'un nantissement de créances et ne pouvant être restitué, le titulaire justifie soit que la cession ou le nantissement de créances concernant le marché public est d'un montant tel qu'il ne fait pas obstacle au paiement direct de la partie sous-traitée, soit que son montant a été réduit afin que ce paiement soit possible. Cette justification est donnée par une attestation ou une mainlevée du bénéficiaire de la cession ou du nantissement de créances résultant du marché qui est jointe au présent document. K - Acceptation et agrément des conditions de paiement du sous-traitant. A, le A, le Le sous-traitant : Le candidat ou le titulaire : Le représentant du pouvoir adjudicateur ou de l entité adjudicatrice, compétent pour signer le marché, accepte le sous-traitant et agrée ses conditions de paiement. A, le Le représentant du pouvoir adjudicateur ou de l entité adjudicatrice : DC4 Déclaration de sous-traitance (référence de la consultation) Page : 4 / 5

L - Notification de l acte spécial au titulaire. En cas d envoi en lettre recommandée avec accusé de réception : (Coller dans ce cadre l'avis de réception postal, daté et signé par le titulaire.) Date de la dernière mise à jour : En cas de remise contre récépissé : Le titulaire reçoit à titre de notification une copie du présent acte spécial : A, le Date de la dernière mise à jour : 25/06/2012. DC4 Déclaration de sous-traitance (référence de la consultation) Page : 5 / 5

Annexe 2 de l acte d engagement Bordereau des Prix Unitaires (B.P.U.) Contrôle des installations d assainissement non collectif Annexe 1 du C.C.T.P. Page 1 sur 1

ACTE D'ENGAGEMENT - Annexe 2 Bordereau des Prix Unitaires (B.P.U.) Référence Désignation des prestations Unité Quantité CONTROLE DE BON FONCTIONNEMENT ET D'ENTRETIEN Prix unitaire / Forfaitaire H.T. Montant Total H.T. Point 7.1 du CCTP Point 7.2 du CCTP Envoi d'un avis de passage, étude du dossier à partir des comptes-rendus de contrôles déjà réalisés, état des lieux sur le terrain, transmission d'une plaquette de présentation de l'entretien de l'installation, évaluation du système d'assainissement selon les critères définis en Annexe 1 du CCTP et de l'arrêté du 27 avril 2012, rédaction et envoi du rapport en 2 exemplaires papiers à la CCPV, nouveau rendez-vous en cas d'absence et transmission des données informatiques relatives aux contrôles tous les trimestres. Contre-visite du contrôle de bon fonctionnement et d'entretien CONTROLE DE BON FONCTIONNEMENT ET D'ENTRETIEN dans le cadre d'une vente immobilière Envoi d'un avis de passage, étude du dossier à partir des comptes-rendus de contrôles déjà réalisés, état des lieux sur le terrain, transmission d'une plaquette de présentation de l'entretien de l'installation, évaluation du système d'assainissement selon les critères définis en Annexe 1 du CCTP et de l'arrêté du 27 avril 2012, rédaction et envoi du rapport en 2 exemplaires papiers à la CCPV, nouveau rendez-vous en cas d'absence et transmission des données informatiques relatives aux contrôles tous les trimestres. CONTROLE DE CONCEPTION Unitaire Unitaire Unitaire Maximum = 500 Maximum = 50 Maximum = 150 Point 8.1 du CCTP Points 7.1.3 et 8.1.1 Vérification des pièces du dossier de demande d installation (contraintes, distances réglementaires, dimensionnement, aptitude des sols ), évaluation de la conformité de l installation envisagée au regard de l arrêté du 7 septembre 2009 modifié relatif aux prescriptions techniques ou de l arrêté du 22 juin 2007 susvisés, prise de rendez-vous et vérification sur le terrain si nécessaire, rédaction et envoi du rapport en 2 exemplaires papiers à la CCPV et transmission des données informatiques relatives aux contrôles tous les trimestres. Nouvelle vérification de la demande d'installation après un avis défavorable CONTROLE DE BONNE EXECUTION DES TRAVAUX Point 8.2 du CCTP CONTRÔLE SPECIFIQUE Prise de rendez-vous avec l'entrepreneur et/ou le propriétaire, contrôle des différents points mentionnés dans l arrêté du 27 avril 2012, seconde visite sur site en cas de besoin, rédaction et envoi du rapport avec plan de récolement en 2 exmplaires papiers à la CCPV et transmission des données informatiques relatives aux contrôles tous les trimestres. Contre-visite du contrôle de bonne execution des travaux Réalisation d un sondage à la tarière Unitaire Unitaire Unitaire Unitaire Unitaire Maximum = 200 Maximum = 20 Maximum = 200 Maximum =30 Maximum = 30 Point 7.1.3 Contrôle de la qualité des eaux traitées systématique en cas de rejet d'un un milieu hydraulique superficiel : prélèvements et analyses des concentrations en MES et en DBO5. Unitaire Maximum = 30 Contrôle des installations d'assainissement Non Collectif B.P.U. 1

REUNIONS Point 9.2 du CCTP Préparation et participation aux réunions techniques Unitaire Maximum = 8 Préparation et participation aux réunions publiques Unitaire Maximum = 4 BILAN ANNUEL D'ACTIVITE Point 10 du CCTP Rédaction et présentation du bilan annuel d activités comprenant l ensemble des prestations effectuées à l échelle de chaque commune et à l échelle de la CCPV en synthèse, tranmission d'un exemplaire papier en couleur ainsi qu un support informatique intégrant les plans des installations. Unitaire 1 ASSISTANCE JURIDIQUE Point 11 du CCTP Assistance juridique au maître d ouvrage, participation à des réunions avec les différents intervenants nécessaires dans le cadre de litiges (avocats, experts, huissiers, ), intervention sur le terrain afin de constater d éventuels désordres ou autres. Forfaitaire / FACTURATION Point 12 du CCTP Etablissement et recouvrement des factures correspondantes aux redevances d'assainissement non collectif, avec l'élaboration d'un fichier de suivi des impayés mensuellement Production du compte détaillé des redevances semestriellement Unitaire 2 Unitaire Maximum = 2 000 Montant TOTAL H.T. Montant T.V.A. 20% Montant TOTAL T.T.C. A :.. Le :...... Le titulaire (mention manuscrite "Lu et approuvé") Contrôle des installations d'assainissement Non Collectif B.P.U. 2

Annexe 3 de l acte d engagement Estimation du temps passé tableau des prix unitaires des intervenants principaux liste des personnels affectés au projet avec leur niveau de qualification Contrôle des installations d assainissement non collectif Annexe 1 du C.C.T.P. Page 1 sur 1

ACTE D'ENGAGEMENT - Annexe 3-1 Estimation du temps passé pris en compte pour le calcul de la rémunération demandée Chef de Technicien Désignation des prestations Ingénieur Dessinateur Secretariat projet terrain bureau Autres à préciser CONTROLE DE BON FONCTIONNEMENT ET D'ENTRETIEN Points 7.1 et 7.2 du CCTP Temps passé pour 1 contrôle (minutes) CONTROLE DE BON FONCTIONNEMENT ET D'ENTRETIEN Points 7.1 et 7.2 du CCTP Temps passé pour 1 contrôle (minutes) CONTROLE DE CONCEPTION Point 8.1 du CCTP Temps passé pour 1 contrôle (minutes) CONTROLE DE BONNE EXECUTION DES TRAVAUX Point 8.2 du CCTP Temps passé pour 1 contrôle (minutes) A Le Le titulaire (mention manuscrite "Lu et approuvé" Contrôles des installations d'assainissement Non Collectif

ACTE D'ENGAGEMENT - Annexe 3-2 Tableaux des prix unitaires des principaux intervenants Spécialité Coût journalier en Euros H.T. Chef de projet Ingénieur Technicien Dessinateur Projeteur Secrétaire Autres à préciser A Le Le titulaire (mention manuscrite "Lu et approuvé" s Contrôles des installations d'assainissement non collectif

ACTE D'ENGAGEMENT - Annexe 3-3 Liste du personnel affecté avec leur niveau de qualification Spécialité Nom Niveau /Qualification A Le Le titulaire (mention manuscrite "Lu et approuvé" s Contrôles des installations d'assainissement non collectif