DIU BORDEAUX 17 AVRIL 2008
PLAN LA PROBLEMATIQUE LES FONCTIONS COGNITIVES ET LA CONDUITE AUTOMOBILE LES FONCTIONS COGNITIVES IMPLIQUEES (PERCEPTION) ATTENTION MEMOIRE FONCTIONS EXECUTIVES LES FONCTIONS NON COGNITIVES (L ANOSOGNOSIE) MODELE DE MICHON LES OUTILS D EVALUATION TESTS - SIMULATEURS - EPREUVE SUR ROUTE ILLUSTRATIONS VIEILLISSEMENT, TRAUMATISME CRÂNIEN
- Age / Expérience - Etat de santé - Représentations - Investissements - Médicaments - Alcool - Drogues Fonctions : CONDUCTEUR Visuo-perceptives Motrices COGNITIVES Attention Mémoire / Apprentissage Fonctions exécutives NON COGNITIVES LES SITUATIONS VEHICULE Vitesse Equipement : - radio - CD - GPS - Téléphone - Passagers ENVIRONNEMENT Les variables : - jour / nuit - urbain / rural - route / autoroute - carrefours - signalisation - trafic COMPORTEMENT ROUTIER - résolution de problèmes - prises de décisions - allocations attentionnelles - contraintes temporelles Anxiété / Emotion
FONCTIONS VISUO- PERCEPTIVES VEHICULE CONDUCTEUR COMPORTEMENT ADAPTATIF HYPERCOMPLEXE Moi dans ma bulle et les autres FONCTIONS COGNITIVES ENVIRONNEMENT ROUTIER FONCTIONS NON COGNITIVES
I - FONCTIONS VISUO-PERCEPTIVES 90 % des informations nécessaires à la conduite automobile sont visuelles
Face à un événement imprévu, le conducteur réagit toujours avec un léger temps de décalage. Il faut ajouter à la distance de freinage celle parcourue pendant le temps moyen de réaction (1 à 2 secondes).
FONCTIONS COGNITIVES II - ATTENTION - Attention visuelle sélective / focale CV - Négligence - Balayage visuel - Vitesse de traitement de l attention - Attention divisée - doubles tâches - triples tâches - Allocation des ressources (incidence de la capacité, de la vitesse, de la complexité des tâches). - Attention soutenue (vigilance prolongée, effort, fatigue) - Maîtrise des interférences.
FONCTIONS COGNITIVES III - MEMOIRE APPRENTISSAGE Orientation spatio-temporelle Mémoire de travail (actualisation ON LINE) Mémoire épisodique (expérience antérieure) Mémoire sémantique (Code de la route) Mémoire procédurale (savoir-faire)
FONCTIONS COGNITIVES IV - FONCTIONS EXECUTIVES Analyse des variables Traitement séquentiel d informations en mémoire à court terme Elaboration d un plan fondé sur une stratégie auto-gérée Prise de décision - Action Capacité de changer de plan sous contrainte temporelle en fonction des messages de l environnement Inhibition des réponses non pertinentes liées à la distraction Maintien du programme d action - réalisation.
Marquage de décisions rationnelles par les expériences passées Stratégies de raisonnement Situation contexte Faits Décision Marqueurs somatiques Mémoire de travail Mémoire autobiographique Options de décision Représentations des conséquences Modèle de Expériences émotionnelles Bechara et Damasio 1997 Situations comparables modifié
1. Niveau automatique : FONCTIONS COGNITIVES DU CONTRÔLE DE L ATTENTION AU CONTRÔLE DE L ACTION Tâches routinières simples. Le schéma d action est activé automatiquement par les stimulations environnementales : Exemple : - régler le siège, les rétroviseurs, - boucler la ceinture, - enclencher une vitesse, - clignoter, - démarrer.
FONCTIONS COGNITIVES 2. Niveau semi-automatique Le système de résolution de conflit permet la sélection du schéma le plus apte parmi les schémas PRE-PROGRAMMES en COMPETITION Exemple : - attendre avant de déboîter que la voie soit libre, - attendre si un piéton ou un cycliste traverse la route, - attendre au feu rouge - freiner au feu orange.
FONCTIONS COGNITIVES 3. Niveau volontaire Il intervient pour la réalisation d ACTIONS plus ELABOREES non ROUTINIERES Mise en route du S.A.S. (Supervisory Attentional System) pour la mise en place de stratégies afin de résoudre des problèmes nouveaux inopinés avec ANTICIPATION - PLANIFICATION des ACTIONS instantanées Ce système intervient toujours en cas de circulation intense. (In D.A. NORMAN et T. SHALLICE 1980)
FONCTIONS NON COGNITIVES Contrôle émotionnel / émotivité Irritabilité Agressivité Désinhibition / Impulsivité Anxiété Dépression ANOSOGNOSIE
LE COMPORTEMENT DE CONDUITE EST UNE ACTIVITE COGNITIVE HIERARCHISEE A TROIS NIVEAUX * STRATEGIQUE * TACTIQUE * OPERATIONNEL Modèle de MICHON 1971
Time pressure Attention Executive Visual function function Strategic level + Sustained +++ + Tactical level ++ Sustained ++ +++ Divided Go/no go Flexibility Visual search Operational level +++ Alertness + +++ Flexibility Sustained att. Go/no go Divided att. Medical treatment Thymic lability + alcohol + drugs
SIMULATEURS et EVALUATION ECOLOGIQUE
LES SIMULATEURS DE CONDUITE AVANTAGES Les sujets sont tous dans la même situation Les résultats r sont reproductibles Les mesures sont précises La simulation évite les risques
LES SIMULATEURS DE CONDUITE (suite) INCONVENIENTS On ne peut pas reproduire toutes les situations réellesr La transposition en situation réelle r est limitée La conduite sur simulateur peut entraîner ner des malaises Les simulateurs manquent parfois de réalisme r au niveau des images et au niveau de la proprioception Les durées d études sont trop courtes - les populations étudiées trop peu nombreuses Plus la situation est sophistiquée e plus le sujet développe d des stratégies comportementales personnelles et plus se pose le problème des facteurs parasites La charge mentale est trop grande pour les démentsd
LES SIMULATEURS DE CONDUITE (suite) INDICES MESURES Vitesse moyenne Ecart type de la vitesse et de la position latérale Time to line crossing Time to collision TLC TTC
EVALUATION ECOLOGIQUE CIRCUIT OUVERT A/ Situations évaluées Destination étudiée e sur carte Engagement dans un rond-point Changement de file Entrée e sur autoroute Conduite sur différentes routes Conduite en ville aux heures de pointe Conduite à la sortie d écoles Sensibilité aux interférences rences (mobile - CD - Radio-cassette) B/ Evaluation selon la méthodes m des juges (Ergothérapeute rapeute - Moniteur) C/ Evaluation avec un véhicule v auto-école
EVALUATION A. CONDUITE Points 1. Manipulation du volant 6 2. Force et coordination des membres, accès au freinage 8 3 Contrôle du véhicule - manœuvre 10 4. Etat du candidat durant le test 4 5. Comportement routier 12 6. Poste de conduite 10 50
EXEMPLE COMPORTEMENT ROUTIER 1. Place sur la chaussée 2. Vitesse adaptée 3. Capacité d adaptation au trafic 4. Rapidité de décision 5. Prudence à l abord des carrefours 6. Prévision des obstacles 7. Respect de la signalisation 8. Suivre une direction donnée 9. Réaction à l obscurité soudaine ou à l éblouissement 10. Dépassement et rabattement 11. Distance de sécurité 12. Comportement inadapté
VIEILLISSEMENT NORMAL
Le vieillissement de la population européenne enne touche en profondeur les caractéristiques ristiques démographiques d des conducteurs de véhicules v automobiles. A mesure qu une une personne vieillit, les changements physiologiques normaux et les troubles médicaux m liés à l âge peuvent compromettre sa capacité de conduire un véhicule v automobile. Les effets attribués à l âge souvent imputés s au vieillissement normal, peuvent être aussi le début d d une d démence. d La réponse r à cette question est essentielle pour le gériatre, g confronté au problème de la conduite automobile.
Les personnes âgées sont 5 à 6 fois plus exposées es à présenter des accidents corporels surtout les plus âgés s > 70 ans >> 80 ans Les personnes âgées avec DAT sont 8 fois plus exposées. es.
Le risque d accidents d est élevé aux deux extrêmes de la vie. Pour les plus de 65 ans, le risque d accident d augmente ( x 3 entre 60 et 80 ans) - L espérance de vie sans incapacité augmente [] Certaines capacités s sont diminuées MAIS [] Elles sont partiellement compensées es par l expl expérience [] Par contre, elles sont réduites r par les médicamentsm
Il existe des résultats r très s variables aux tests avec des corrélations aléatoires. atoires. L AAN a proposé une conduite à tenir simple tant que des progrès substantiels n auront n pas été réalisés s quant aux choix des outils neuropsychologiques utilisés. s. CDR 1 - pas de conduite CDR 0,5 - Bilan
VIEILLISSEMENT NORMAL MOTRICITÉ ET PSYCHOMOTRICITÉ Augmentation du temps nécessaire n à la décisiond Le maintien de la performance est obtenu aux prix d une d planification et d une d préparation paration plus soutenues MAIS AUSSI D une plus grande prudence dans l exl exécution de la tâche
EFFET DU VIEILLISSEMENT NORMAL SUR LES CAPACITES FONCTIONNELLES VISION : PERCPEPTION VISUELLE Baisse de l acuitl acuité visuelle STATIQUE de 25 % entre 20 et 60 ans Baisse plus importante de l acuitl acuité visuelle DYNAMIQUE en vision scotopique (vision de nuit) Baisse de la perception de la profondeur de champ Baisse du pouvoir d accommodationd Augmentation de la sensibilité à l éblouissement Augmentation du temps de durée e de récupr cupération après éblouissement conséquence sur la lisibilité de la signalisation de nuit conséquence : augmentation du temps pour prendre une décision
VIEILLISSEMENT NORMAL PROCESSUS COGNITIF ATTENTION L attention sélective s diminue avec l âgel L attention divisée e diminue avec l âgel Par baisse de ressources attentionnelles (ex : situation de doubles tâches, conduire en parlant). COGNITION Ralentissement du traitement de l informationl (ex : une succession d informations d ou leur apparition concomitantes).
VIEILLISSEMENT NORMAL MEMOIRE ET APPRENTISSAGE Perte de mémoire m moire par difficultés s de fixation des impressions sensorielles Baisse de la Working Memory Les processus d acquisition d et de traitement sont plus lents L agenda visuo-spatial spatial de la mémoire m moire de travail permet un moins bon emmagasinage iconique se traduisant par un temps de perception de plus de 15 % chez les personnes âgées. Sensibilité aux interférences rences Ralentissement de l apprentissage l surtout aux contraintes temporelles
L APTITUDE A CONDUIRE Dépend des Fonctions Visuoperceptives Fonctions Cognitives Fonctions Motrices elle dépend d également - De l expl expérience antérieure nombre kms/an - De l âgel - De l attitude l, de la motivation - De la personnalité du sujet - De la prise de médicaments, m de drogue, d alcoold
Résultats de questionnaires adressés s aux conducteurs de 60 ans et plus Ils se considèrent comme plus fatigables Il se perçoivent comme moins rapides Il ont réduit r les distances parcourues en une seule fois Il ont tous plus ou moins conscience d avoir d fait une étourderie qui aurait pu être grave.
Résultats de questionnaires adressés s aux conducteurs de 60 ans et plus 55 % des conducteurs seraient favorables à un contrôle régulier de leurs aptitudes à conduire 40 % accepteraient un contrôle continu obligatoire 69 % seraient pour un rappel théorique des connaissances 60 % pour un examen médicalm 54 % suivent un traitement.
Ce qu on observe habituellement : Une méconnaissance m des règles r élémentaires du Code de la Route Des difficultés s de coordination des membres supérieurs. Un manque de prise d informations d de contacts avec les autres conducteurs. Une vitesses excessive en agglomération. Une plus grande lenteur pour la prise de décisions d complexes. Une fatigabilité au-del delà de 1 h 30 de conduite Une forte demande de formation et d informations. d
Les capacités d attention visuelle et d attention sélective sont considérées comme les meilleurs facteurs prédictifs pour évaluer les capacités de conduite résiduelles des personnes âgées et tout particulièrement des personnes démentes Duchek JM, Hunt L, Ball K, Buckles V, Morris JC Attention and Driving performance in Alzheimer s Disease J Gerontol, B, Psychol Sci Soc Sci 1998, Mar;53(2):p130-41
L EVALUATION DE LA CAPACITE DE CONDUITE DOIT SE FAIRE SUR DES CRITERES : MEDICAUX NEUROPSYCHOLOGIQUES ERGOTHERAPIQUES
LES FACTEURS PRÉDICTIFS NEUROPSYCHOLOGIQUES D UNE CONDUITE SECURITAIRE Reposent sur l él évaluation dans trois domaines 1- des tests visuels 2- des tests attentionnels 3- des tests concernant les fonctions exécutives.
Avec l âgel - la vision baisse - la distinction bleu-vert diminue - l acuité visuelle baisse par faible luminosité - la vitesse de traitement de l information l visuelle se ralentit (La vitesse de lecture baisse - Les temps de réaction r augmentent) Conséquence sur la conduite - il apparait des difficultés s pour noter les différences entre panneaux directionnels et panneaux d informationd - la compréhension du sens des panneaux diminue à grande vitesse - la lecture des cartes et du GPS diminuent. Un bilan visuel est indispensable
TESTS REPOSANT SUR L ATTENTION L VISUELLE UFOV (Useful( field of view) Les performances à 70 ans sont pour 40 % «à 80 ans sont pour 50 % L attention sélective s est chez les déments d de même que les saccades, la mobilisation de l attention, l le balayage visuel. On retrouve les difficultés s au Au TRAIL STROOP Balayage visuel Mémoire de travail Attention divisée TEA
Les difficultés s de désengagement d attentionnel sont l altl altération la plus précoce dans le vieillissement normal et le début d d une d démenced Difficultés s pour tourner à gauche. Il est difficile de maîtriser les interférences. rences. Il est difficile de coordonner et de maintenir certaines tâches en mémoire m moire de travail.
MAIS Les conducteurs âgés s ajustent volontairement leur façon de conduire Ils conduisent sur des distances plus courtes Ils réduisent r leur vitesse Ils évitent de conduire la nuit Il évitent les embouteillages MAIS ils prennent souvent des médicaments.
Centre Europe (Données 1997) - 13 % des conducteurs ont plus de 60 ans - 3,7 % des conducteurs ont plus de 70 ans - 1,4 % des conducteurs ont plus de 74 ans
* Les tests neuropsychologiques permettent une évaluation des capacités s des fonctions mentales. * Les évaluations de conduite sont des évaluations des performances de ces fonctions sous contraintes temporelles dans les environnements plus ou moins enrichis.
Les conducteurs les plus dangereux sont ceux :» Qui conduisent le moins (< 11 000 kms/an)» Qui présentent des troubles comportementaux» Qui présentent une altération aux tests.
CONCLUSIONS 1. Contre-indications à la conduite s il existe des troubles neuropsychologiques sévères : - AGNOSIE - APRAXIE - NEGLIGENCE - SYNDROME DYSEXECUTIF 2. Essai sur route S il existe lors du bilan neuropsychologique - des troubles de l attention visuo-spatiale - un ralentissement psychomoteur - une anosognosie légère - une altération des fonctions exécutives
EXAMEN APPROFONDI Déclaration de santé (basée e sur la bonne foi), maladies, handicaps, traitements, qualité du sommeil Examen de la vue (acuité,, champ visuel, dépistage d du glaucome et de la dégénérescence d maculaire) Examen de l audition l (audiométrie) Examen du cœur, c de la tension et analyse des handicaps moteurs Etude de l él équilibre et de la coordination (test «up and go» et test «talk and walk» Examen cognitif (IADL-tests des cinq mots et de l horloge) l Recherche de troubles psycho caractériels riels (tests simples restant à concevoir ) Analyse de sang (alcool et diabète)
CONTRE-INDICATIONS 12 contre-indications Insuffisance cardiaque très s sévère s et permanente Cardiomyopathie hypertrophique symptomatique Acuité visuelle inférieure à 5/10 de loin (deux yeux) après correction rétrécissement majeur du champ visuel des deux yeux Blépharospasme incoercible Troubles graves de l él équilibre et de la coordination Dépendance avérée à l alcool ou aux drogues, avec troubles comportementaux et refus de traitement Somnolence excessive malgré traitement Démence très évoluée Troubles neurologiques majeurs non appareillables Psychose aiguë ou chronique avec interférence rence sur la conduite
Trajet : 126 km : 3 h 1 h 50 : Tâche 1 : mise en place d une cassette audio située dans la console 2 h 00 : Tâche 2 : faire son propre numéro sur le portable, puis faire un numéro sous dictée, puis autre numéro dicté 2 h 10 : Tâche 3 : recherche d une station émettant de la musique 2 h 20 : Tâche 4 : faire son numéro faire un numéro sous dictée faire un autre numéro sous dictée 4 cameras 2 sur route avant 1 sur route arrière 1 sur visage Analyse des coups d œil : nombre et durée Analyse des écarts du véhicule
ATTENTION (TEA) ATTENTION PHASIQUE ATTENTION DIVISEE GO/NO GO MÉMOIRE DE TRAVAIL (1-2-3) VIGILANCE ATTENTION SOUTENUE
BATTERIE MÉMOIRE M MOIRE (TESTS)» Mémoire de travail Empan des chiffres (endroit envers) Test de Corsi» Mémoire à long terme California Grober & Buschke 15 mots de Rey» Questionnaires QAM - MAC NAIR KOPPELMANN
FONCTIONS EXECUTIVES EXAMEN Stroop Trail Making test A & B Fluence verbale (phonémique sémantique) Labyrinthe de Porteus Rey 6 éléments Tâches multiples COMPORTEMENT Levin
TRAUMATISME CRANIEN
APTITUDE A LA CONDUITE AUTOMOBILE EVALUATION DE 100 CEREBROLESES Traumatisés Crâniens 98 Tumeurs 2 Lésion encéphalitique 1 Sexe Féminin 11 Masculin 87 Age 18-49 28 Les incapacités touchent souvent plusieurs domaines : Motrice 4 % Epilepsie 26 % Cognitives 61 % Visuelles 44 % C.R.M. PASSADORI - BILZ - GERMAIN - NORTH Mai 1996 - Février 2001
Comprehensive driving assessment : Neuropsychological Testing and on road evaluation of brain injured patients Compréhensive drivng assessment : Neuropsychological Testing and on road evaluation of brain injured patients A.K. SCHANKE and KJETIL SUNDET Scandinovian Journal of Psychology, 2000,41-113-121 La correspondance entre résultats r aux tests neuropsychologiques et les essais sur route. ETUDE concernant 55 patients présentants des altérations neurologiques et des lésions l objectivées es au scan : 43 Vasculaires 5 Traumatismes crâniens 4 SEP 4 Autres 5 présentaient des résultats r neuropsychologiques normaux 18 des troubles neuropsychologiques sévèress 32 des déficits d neuropsychologiques
Compréhensive driving assessment : Neuropsychological Testing and on road evaluation of brain injured patients (suite) Les troubles neuropsychologiques prédictifs des difficultés de conduite sont : - les diminutions de l habileté visuo-constructive, - l augmentation des temps de réaction* - l attention visuelle réduite - une mauvaise prise de conscience de troubles cognitifs Une évaluation écologique est toujours nécessaire lors de résultats ambigus.
MEMOIRE DE TRAVAIL TRAUMATISME CRANIEN
MEMOIRE DE TRAVAIL Altération après s Traumatisme Crânien grave 20 Traumatisés s Crâniens graves / 20 TémoinsT Evaluation : 1/ Boucle articulatoire Série de chiffres à l endroit et à l envers 2/ Agenda visuo-spatial spatial Empan visuel à l endroit et à l envers 3/ Administrateur central - Paradigme de Brown-Peterson (rappel à court terme de trigrammes. Avec trois tâches interférentielles rentielles de complexité croissante). - Empan visuo-spatial spatial avec et sans tâche interférente rente - attention divisée - rappel des N derniers items d une d série s de chiffres de longueur inconnue. - Empan de lecture (rappel des derniers mots d une d liste de phrases)
MEMOIRE DE TRAVAIL (suite) Résultats : Altération sélective s de l administrateur l central du système de la WM. Les dissociations entre les différentes tâches qui évaluent les fonctions de l administrateur l central semblent en relation avec les demandes attentionnelles requises par les tâches. Les TBI ont une réduction r des ressources de traitement de la mémoire m moire de travail. 5ème Congrès Mondial TBI C. VALLAT et al Stockholm 2003
T.E.A. TRAUMATISME CRANIEN
Date du traumatisme crânien : 2001 GCS : / Durée après l accident : 2 ans
Date du traumatisme crânien : 25/10/99 GCS : < 8 Durée après l accident : 4 ans
Date du traumatisme crânien : 04/11/01 GCS : < 8 Durée après l accident : 2 ans
Date du traumatisme crânien : 29/09/00 GCS : 5 Durée après l accident : 4 ans
Date du traumatisme crânien : 22/01/93 GCS : < 8 Durée après l accident : 10 ans
Date du traumatisme crânien : 2001 GCS : / Durée après l accident : 2 ans
PROCEDURE DE REVALIDATION INTERNE DU PERMIS DE CONDUIRE Avis médicalm Non Aménagement du véhiculev Simulateur Oui Bilan Neuropsycho Bilan gestuel Bilan écologique de conduite Synthèse Leçons de conduite Conclusion (médecins, neuropsychologue ergothérapeutes, rapeutes, moniteur) Non Oui Commission Médicale du Permis de Conduire Explications & Informations
BIBLIOGRAPHIE Driving problems and adaptive driving behaviour after brain injury : a qualitative assessment A.Lundqvist and Jerker Ronnberg NeuroPsych Rehab vol 11.issue2.May 2001 171-185 185 Assessing fitness to drive after head injury:a survey of clinical psychologists Nicola Christie et all. Neuropsych Rehab 11.issue1mars 2001 p45-55 55
BIBLIOGRAPHIE (suite) Return to driving after traumatic brain injury EBIS Salsomaggiore Terme Fontanellato 13-15 15 september 2001 Driving after brain injury in Brain Inj.2005 vol19 N 3 N 3 March 2005