TABLE DES MATIERES 1. Explication du problème 2. Prérequis 3. Facteurs de risque 4. Interventions préventives 4.1. Education à la santé 4.2. Interventions préventives spécifiques 4.2.1. Interventions sur prescription médicale Mobilisation précoce Compression veineuse Administration d héparine à bas poids moléculaire 4.2.2. Interventions sur initiative propre Surveillance de signes manifestant l apparition d une thrombose Surveillance de signes manifestant l apparition d une embolie pulmonaire Surélévation des jambes Exercices de mobilisations Massage-vidange des veines Exercices respiratoires Apports liquidiens ANNEXES Principes de l injection sous-cutanée Compression veineuse Mise de bas antithrombotiques avec et sans aide mécanique Bandage compressif VOIR LABO L injection sous-cutanée d héparine à bas poids moléculaire (seringues prêts à l emploi) Mise et enlèvement de bas anti-thrombotiques Bandage compressif Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 1
1. Explication du problème Divers facteurs (voir Virchow-Trias, SCMED) peuvent mener à la formation d une thrombose dans une veine profonde (grosse veine). A 90% ce sont les veines des jambes et du bassin qui sont touchées. Lorsqu un morceau du thrombus se détache, il est transporté par le flux sanguin vers le coeur, puis dans les artères pulmonaires où il bouche un vaisseau: embolie pulmonaire. 2. Prérequis BIOHU: SCMED: veines: anatomie et fonction, flux veineux, influence de la pompe musculaire grande et petite circulation la circulation veineuse, les veines des jambes et du bassin la coagulation sanguine les maladies veineuses (varices, thrombophlébite, phlébothrombose) embolie pulmonaire triade de Virchow: facteurs de risque pouvant mener à une thrombose veineuse profonde les anticoagulants, surtout l héparinisation à low-dose 3. Facteurs de risque Selon Virchow l apparition d une thrombose a trois causes principales - stase veineuse - altération de la paroi veineuse - augmentation de la coagulabilité sanguine (voir triade Virchow et autres facteurs de risqu : SCMED): Normalement il y a plusieurs facteurs de risque en cause. Chaque situation doit être évaluée en fonction des facteurs de risque pour pouvoir déterminer des interventions préventives adaptées. 4. Interventions préventives Le risque de thromboembolie est une complication possible du domaine de responsabilité du médecin. Le soignant doit, en plus de l exécution des prescriptions médicales, planifier et exécuter des interventions préventives sur initiative propre. Le soignant a son rôle également dans l éducation à la santé avec le but de maintenir et de favoriser une circulation veineuse intacte au niveau des extrémités inférieures. Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 2
4.1. Education à la santé = interventions favorisant une bonne circulation veineuse Influence sur la circulation sanguine, dans le domaine de l initiative propre Facteurs favorisant la circulation sanguine en général - alimentation riche en fibres alimentaires, bonne digestion (soutenue par une activité physique régulière) une constipation fait obstacle au retour veineux des veines du bassin - éviter le surpoids Facteurs favorisant le retour veineux des extrémités inférieures - éviter les positions debout ou assises prolongées éviter la stase sanguine dans les veines - ne pas croiser les jambes pas de compression des veines des jambes - contracter / décontracter la musculature du mollet ou marcher sur place respectivement faire quelques pas lors des positions debout prolongées - faire de même lors des positions assises prolongées p. ex. pendant les voyages, ou faire quelques exercices avec les pieds (voir pages 5-7) - faire des pauses régulières en cas de voyage par voiture, pendant lesquelles il faut marcher - porter des bas élastiques en cas de position debout ou assise prolongée - faire des promenades - respirer profondément et volontairement, surtout par une respiration abdominale qui favorise le retour veineux dans les veines du bassin - ne pas prendre une douche ou un bain trop chaud, pas de sauna ou de bain de soleil éviter la dilatation des veines par la chaleur - application en alternance de bain/douche chaud et froid pour augmenter le tonus des veines - ne pas porter des habits qui peuvent serrer au niveau des jambes et du bassin (bas avec élastiques, ceintures ) - ne pas porter des chaussures étroites ou à talons élevées elles empêchent le roulement physiologique du pied pendant la marche et diminuent l effet de la pompe musculaire 4.2. Interventions préventives spécifiques Il y a 2 niveaux d actions: - favoriser le retour veineux par des interventions physiques - diminution de la coagulabilité sanguine Tableau relevant l efficacité de certaines interventions physiques Interventions physiques Flux veineux en % position couchée en décubitus dorsal 100% position debout 60% marcher 120% surélévation des pieds de 20% 250% gymnastique des orteils 160% gymnastique des pieds 190% pédaler 440% surélévation des jambes de 90% 370% bas élastiques 190% exercices respiratoirs 130% Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 3
Interventions sur prescription médicale Mobilisation précoce Les bénéficiaires de soins doivent être mobilisés le plus vite possible après une intervention chirurgicale. Le moment exacte dépend du type d intervention, p. ex. le jour même en cas d intervention sur les varices ou en cas d interventions gynécologiques. Il ne suffit pas de rester debout à côté du lit. Pour activer la pompe musculaire et par là le retour veineux, le bénéficiaire de soins doit, si possible, marcher sur place ou faire quelques pas. Du moment que le médecin a ordonné la mobilisation, c est au personnel soignant d expliquer au bénéficiaire de soins l importance de la mobilisation, de le soutenir et de le stimuler à se mobiliser, et ce dans une mesure adaptée à la situation. Compression veineuse Voir annexe: - bas antothrombotiques médicaux - bandage compressif avec bandes élastiques Administration d héparine à bas poids moléculaire par voie souscutanée voir notes du cours Sciences médicales : les anticoagulants voir annexe: principes de l injection sous-cutanée voir fiche technique : l injection sous-cutanée d héparine à bas poids moléculaire (seringues prêtes à l emploi) Interventions sur initiative propre Surveillance des signes manifestant l apparition d une thrombose - gonflement léger mais diffus du mollet (oedème unilatéral) - rougeur ou cyanose légère de la jambe - douleur au mollet de façon spontanée ou à la pression - douleur au mollet lors de la dorsiflexion du pied: = signe de Homans - diminution du ballant du mollet et durcissement si jambes pliées Ces signes sont à surveiller systématiquement lors de la toilette! Surveillance de signes manifestant l apparition d une embolie pulmonaire Certaines thromboses restant non détectées, c est l embolie pulmonaire qui se manifeste la première. Signes : apparition soudaine de dyspnée, cyanose, toux douleurs thoraciques en relation avec les mouvements respiratoires anxiété et agitation peau pâle et sudation Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 4
Surélévation des jambes Une surélévation des jambes de 20 augmente la circ ulation veineuse de 20-30 %. Attention!! Contre-indiquée en cas de problèmes artériels, insuffisance cardiaque, problèmes de hanches, prothèse de hanche. En cas de risque d escarre, cette position n est pas à recommander au delà d une durée de 2 heures, car la pression sur le coccyx augmente. L exercice peut être répété. surélévation des jambes selon May Exercices de mobilisation Exercices musculaires passifs S il est impossible de faire des exercices actifs, il faut au moins faire des exercices passifs (voir prévention d attitudes viscieuses). Exercices musculaires actifs L activation de la pompe musculaire et de l articulation du pied peut augmenter le retour veineux d au moins 50%, des exercices avec jambes levées en l air font tripler l effet. Beaucoup d exercices sont possibles, même en cas d alitement. Il est également favorable de commencer les exercices déjà en phase préopératoire : 3x/jour pendant 5 à 10 minutes en combination avec une respiration calme et profonde. Marcher et monter les escalier Appui ferme et roulement complet de la plante des pieds, facilité par des chaussures à semelle souple (intensifié par la marche sur un paillasson, un tapis, du sable ou du gravier) Lors de la marche dans l escalier, une attitude corporelle droite intensifie le travail musculaire des cuisses, des mollets et des pieds, rend donc l exercice plus efficace. Exercices en position assise Condition préalable: chaise avec dossier dur et siège arrondi vers l avant, les deux pieds par terre l un à côté de l autre. appuyer alternativement les deux pieds contre le sol rouler le pied par terre du talon jusqu aux orteils comme en marchant, tout en appuyant le pied contre le sol soulever alternativement les deux jambes, en étirant le pied, en faisant griffe avec les orteils, en fléchissant le pied vers la gauche et la droite Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 5
Exercices en position couchée orteils en griffes (resserrement), orteils écartés dorsiflexion, flexion plantaire du pied rotation des pieds soulever la jambe à 90 et la garder dans cette po sotion un moment Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 6
pédaler avec ou sans aide mécanique plier les jambes avec pieds sur le matelas: soulever, étendre et repositionner le pied sur le matelas, en alternance avec les deux jambes plier les jambes, pieds sur le matelas et soulever les fesses appuyer les plantes des pieds contre le bas du lit tout en contractant les muscles du mollet A cet effet on peut suspendre un sac urinaire rempli d'eau au bas du lit contre lequel le bénéficiaire peut appuyer. Massage-vidange des veines (direction coeur) La pression des mains sur la jambe va comprimer les veines superficielles et intensifier le flux veineux direction coeur. Les jambes sont installées sur le bas du lit rembourré (donc surélevées). Les deux mains entourent les malléoles, pouces vers le haut et les autres doigts endessous de la jambe, une main à côté de l'autre. Les veines sont "vidées" en avançant les mains vers le corps tout en exerçant une certaines pression sur les faces interne et postérieure de la jambe. Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 7
Contr-indication: insuffisance cardiaque, présence d'une thrombose, varices évidentes, maladies ou plaies de la peau. Exercices respiratoires La respiration profonde augmente l amplitude des mouvements du diaphragme, ce qui a fait effet de pompe par l alternance de sur- et soupression dans la cavité abdominale. La respiration doit non seulement être profonde, mais également calme et régulière. Ce but peut être atteint par la respiration de contact (voir prévention de pneumonie et d atélectase). Apport liquidien Apport liquidien suffisant ( 1,5-2 L / 24 hrs) Bibliographie: Pflege Heute Kapitel 7 «Thromboseprophylaxe» S. 165-168 Dr. Med. Nicole Menche, Langen/Hessen Ed. Urban/Fischer, 3. Auflage 2004 ISBN 3-437-27170-9 Thromboseprophylaxe Schülerheft für die Pflegeausbildung Kirsten Sander, Kordula Schneider Prodos Verlag Notes de cours : Kremer Marguerite, professeur infirmier LTPS Mathias Jeanine, professeur infirmier LTPS Pasteleurs Doris, professeur infirmier LTPS Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 8
PRINCIPES DE L INJECTION SOUS-CUTANEE GENERALITES: L injection se fait dans le tissu adipeux de l hypoderme. Vu que ce dernier n est pas très vascularisé, l absorption du médicament sera ralentie. Abb. : Injektionswinkel und Injektionstiefen verschiedener Injektionsarten Beaucoup de médicaments ne sont pas adaptés pour l injection sous-cutanée. Les mieux adaptées sont les solutions aqueuses et isotoniques telles l insuline chez les diabétiques ou l héparine. Les quantités injectées en sous-cutané sont de l ordre de 0,1 2 ml. La longueur idéale de l aiguille est de 12 mm. Celle-ci est introduite dans les tissus à 90 chez les bénéficiaire de soins avec poids normal ou surpoids. Les aiguilles plus longues ou les aiguilles courtes dans le cas de bénéficiaires de soins cachectiques sont intrduites à 45. Pour garantir que l aiguille soit bien dans l hypoderme, l aiguille est introduite dans un pli cutané maintenu pendant toute l injection. Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 9
REPERES ANATOMIQUES : En principe partout où l hypoderme présentent des tissus adipeux suffisants. Les endroits privilégiés pour l injection de l héparine sont - la paroi abdominale, en-dessous de l ombilic et sur les côtés jusqu aux flancs tout en restant à 2 cm au moins de l ombilic = 1 er choix - la cuisse, tiers médian entre le genou et la hanche, délimité vers l intérieur par le pli du pantalon et vers l extérieur par la couture du pantalon. Veiller à ce que la jambe ne soit pas en rotation externe. = 2 e choix, en cas ou la paroi abdominale n est pas disponible. Alterner régulièrement les sites d injection. CONTRE-INDICATIONS GENERALES : L injection ne peut se faire que dans une peau intacte. Pas d injection si - oedème - altération de la peau: inflammation, hématome, plaie, cicatrice, peau indurée... - lésion neurologique (paralysie) - altération de la vascularisation p. ex. en cas de choc Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 10
COMPRESSION VEINEUSE 1) Bas anti-thrombotiques: BAT ou bas anti-thrombotiques médicaux Mécanisme d action Les bas compriment les veines superficielles ce qui augmente le flux sanguin dans les veines profondes. La pression qu exercent les bas sur la jambe doit diminuer progressivement en allant du pied vers le tronc (de distal vers proximal) et ce de 50-60%. Cette compression relativement basse n est suffisante qu en position couchée. En position debout les veines se remplissent quand-même avec du sang et se dilatent. Sur prescription médicale ou protocole standard Choix de la taille Il existe différentes tailles de BAT et deux longueurs différentes : les bas allant jusqu au genou ou jusquà l aine. Le choix de la longueur dépend du médecin. Pour choisir la bonne taille, les jambes doivent être mesurées, selon les directives du fabricant. Sont mesurées généralement (selon le type debas) : - la longueur de la jambe - la circonférence du haut de la cuisse (endroit le plus gros) - la circonférence du mollet (idem) - la circonférence de la cheville Informer et motiver le bénéficiaire de soins Informer le bénéficiaire de soins sur le but des bas et lui expliquer comment il doit les mettre et quand il doit les porter. Il doit savoir que porter les bas la nuit est le plus important, car pendant la journée il se mobilise déjà. Il doit savoir également que les bas perdent leur efficacité quand son poids corporel diminue ou augmente de 5 kg, donc il devra changer de taille. Pose des bas / surveillance - les bas doivent être mis avant le lever, au moment où il n y a pas encore de stase dans les veines. Le bénéficiaire de soins doit avoir été en position couché au moins pendant 15-20 minutes avant la pose. - technique: voir annexe - ajustement correct des bas: pas de plis, pas de conscriction, talon bien ajusté, compression suffisante - évaluer la vascularisation des orteils Ablation des bas Vu le mécanisme d action les BAT doivent être portés en continu, durant 24 heures. - ils sont enlevés pour la toilette des lambes et des pieds et le soin de la peau (crème hydratante au besoin). C est à ce moment que le soignant surveille les signes d une thrombose ou d une escarre éventuelles. Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 11
Contre-indications - troubles de la vascularisation artérielle - insuffisance cardiaque droite - oedème massif des jambes - oedème aiguë du poumon. Entretien des bas Ils peuvent être lavés jusqu à 15 fois sans perdre leur élasticité, mais sans appliquer trop de chaleur p.ex en les lavant seulement avec de l eau tiède, ne pas les déposer sur le radiateur pour sécher, et sans les suspendre pour sécher. BAT: pose avec aide mécanique Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 12
BAT: technique de pose sans aide mécanique 2) Le bandage compressif avec bandes élastiques Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 13
Mécanisme d action Le bandage compressif va créer une pression qui atteind les veines profondes et les vaisseaux lymphatiques et qui fait effet sur toute la longueur des veines. Il favorise une meilleure fermeture des valves veineuses et assure ainsi un bon retour veineux. Sur prescription médicale/ou en protocole standard Type de bandages - largeurs différentes 8 cm, 10 cm et 12 cm - différents degrés d élasticité: peu d élasticité élasticité moyenne élasticité élevée Les bandes avec peu d élasticité sont mieux adaptées pour un bandage en cas de prévention de thrombose car la compression est moins forte. Pose et ablation du bandage élastique Pose avant le lever, afin de prévenir une stagnation sanguine dans les pieds/jambes. Ablation en cas de pauses prolongées au lit car compression trop forte. Contrôle/surveillance - Avant l application du bandage, contrôler la couleur et la température des orteils - Après l application du bandage, faire les mêmes contrôles (pour détecter des obstacles à la circulation) --->: orteils pâles et froids, fourmillement ou perte de sensibilité sont des signes d alarme. Technique Elle peut être différente selon la préférence du médecin : - appliquer des orteils jusqu au genou, avec recouvrement ou non du talon - appliquer des orteils jusqu à l aine, avec recouvrement du talon - maintenir l articulation de la cheville à 90 - faire le bandage de façon à ce que la compression diminue progressivement du bas vers le haut, difficulté de déterminer exactement le degré de compression - dérouler la bande sur la peau (pas tirer et puis appliquer), éviter les plis, ne laissant aucune surface de peau à découvert. - utiliser la technique des circulaires (Schraubengang), de façon à ce que le bandage soit recouvert de moitié ou sur deux tiers par le tour suivant. Nationales Skript 2008-2009 12 e SI COSPI Concepts de Soins et Problèmes Infirmiers 14
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