8.4 Rhinite allergique Références bibliographiques : -La rhinite non allergique à éosinophiles ou NARES. Aspects cliniques et immunohistologiques. Revue française d'allergologie et d'immunologie clinique : 1998, vol. 38, n o 7, 624-633 -A.Coste. Pathologie ORL associées à la rhinite allergique : revue de la littérature. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2000; 117,3n :168-73. -Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Shaaban R, Zureik M, Soussan D et al. Lancet. 2008 Sep 20;372(9643):1049-57. -Le rôle de la rhinite dans les exacerbations d asthme. Wallaert B. Revue Française d Allergologie 49 (2009) S53-S56. 8.4.1 Définition Physiopathologie La rhinite allergique correspond à l ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendrées par le développement d une inflammation IgE-dépendante de la muqueuse nasale en réponse à l exposition à différents types d allergènes. Les principaux symptômes cliniques sont la rhinorrhée, l obstruction nasale, les éternuements, le prurit nasal et le jetage postérieur. Ils sont souvent associés à des symptômes oculaires ou bronchiques. Les allergènes les plus souvent impliqués sont les pneumallergènes présents dans l environnement domestique (acariens, animaux domestiques, blattes, moisissures), dans l atmosphère générale (pollens, moisissures) ou dans l environnement professionnel. Plus rarement, les trophallergènes sont en cause. La rhinite allergique représente l une des maladies atopiques parmi les plus fréquentes avec une augmentation régulière de la fréquence de l affection sur les 30 à 40 dernières années (grade A). La rhinite allergique augmente le risque d apparition de l asthme d un facteur 8 environ (grade A). La rhinite allergique est liée au développement d une réaction allergique IgEdépendante qui comporte deux phases (grade B) : une phase de sensibilisation et une phase clinique elle-même divisée en deux phases : immédiate et retardée. Au cours de la réaction immédiate, L histamine exerce ses effets à l origine de : rhinorrhée, prurit nasal, éternuements et obstruction nasale. La réaction retardée est caractérisée par l apparition d un infiltrat cellulaire polymorphe : mastocytes, lymphocytes (principalement Th2) et éosinophiles. 8.4.2 Diagnostic
Il est facile devant l association de symptômes évocateurs dans les circonstances d exposition aux allergènes (unité de lieu et de temps): prurit nasal, éternuements, écoulement nasal antérieur et/ou postérieur et obstruction nasale bilatérale. Il faut identifier les allergènes responsables : pollens (graminées, arbres, composées), acariens, animaux, moisissures, latex, aliments, poussières de bois... Les agents chimiques (composés des colles, peintures, glutaraldéhyde, ammoniums quaternaires) peuvent être responsables mais sont difficiles à tester (pas de protocole...). Différentes pathologies de la sphère ORL peuvent s'associer à une rhinite allergique : sinusites aiguës ou chroniques, otites moyennes, pharyngites et laryngites ou encore ronchopathies et syndromes d'apnées du sommeil. Si le lien entre ces pathologies et la rhinite allergique est relativement bien établi sur le plan clinique et épidémiologique, les mécanismes physiopathologiques en jeu restent encore mal connus. La prise en charge de ces pathologies associées nécessite une bonne connaissance de leurs manifestations cliniques et impose le plus souvent des explorations spécialisées, en particulier l'endoscopie nasale dans le cas des sinusites. Le traitement de la rhinite allergique doit généralement être renforçé en cas de pathologie ORL associée et le traitement de la pathologie associée sera spécifique, le plus souvent médical mais aussi parfois chirurgical en particulier dans le cas des sinusites chroniques. Dans tous les cas, une collaboration étroite entre pneumologue, allergologue et ORL est indispensable. Une consultation spécialisée est recommandée lorsqu'il existe un doute diagnostique, en cas d asthme associé, lorsqu'une origine professionnelle est suspectée ou lorsqu une immunothérapie spécifique est envisagée. Elle est recommandée par A.R.IA. (voir 8.4) pour 3 des 4 formes de rhinite suspectes d'allergie (persistante légère, intermittente ou persistante modérée à sévère) et même en cas de polypose nasosinusienne comme mentionné au paragraphe de la PNS. Un examen des fosses nasales au minimum sous la forme d une rhinoscopie antérieure est recommandé. L endoscopie nasale est fondamentale si les symptômes sont persistants ou atypiques pour révéler un diagnostic différentiel ou associé. Il n existe aucune anomalie significative en dehors d un oedème des cornets inférieur et moyen. L exploration radiologique est nécessaire s il existe un doute diagnostique avec une tumeur ou une rhinosinusite. En fonction du terrain un bilan sanguin à la recherche de facteurs allergiques sera demandé ainsi qu'une consultation allergologique pour la réalisation de tests cutanés. La PNS peut être associée à une rhinite aux acariens ou à aspergillus par exemple. De plus, l'indication d'une désensibilisation nécessite un bilan
allergologique et doit être proposée le plus tôt possible dans l'évolution de la maladie allergique (rhinite persistante légère) pour limiter les risques élevés d'asthme et de nouvelles sensibilisations. 8.4.2.1 Démontrer l allergie Certains examens sont inutiles : numération formule sanguine et dosage des IgE totales. Les plus contributifs sont les tests cutanés, le dosage des IgE spécifiques, les tests multi-allergéniques de dépistage. (grade A) 8.4.2.1.1 Les tests cutanés d allergie Ils sont l'élément de base et le premier temps du bilan allergologique. Ils doivent être systématiques pour l établissement du diagnostic, la poursuite éventuelle du bilan et la mise en place correcte des mesures d éviction allergéniques et du traitement. Du fait du nombre de végétaux pollinisant dans une même période, l'étiquetage de l'allergène est nécessaire; soit pour le type de traitement à proposer, soit au moins pour le suivi au fur et à mesure des années. Trop de "pollinoses" se présentent en consultation d'allergologie suite à une première crise d'asthme aigue; l'interrogatoire retrouve parfois des symptômes très suspects d'asthme dans les années passées mais non étiquetés tel, par le patient (toux, oppression nocturne etc.) Les antihistaminiques doivent être arrêtés quelques jours (5 pour les plus récents) avant la réalisation des tests. Il faut récuser l'équation tests cutanés positifs = allergie car plus de 25% des sujets (d une population générale) ont des tests cutanés positifs sans aucune symptomatologie clinique. Inversement et rarement, il existe des patients qui présentent des tests faussement négatifs; l'histoire clinique (ATCD atopiques etc.) doit inciter à rechercher des IgE spécifiques sériques (anticorps recombinants), voir faire réaliser un test de provocation conjonctival (permet d'explorer aussi une rhinite ou un asthme allergique) si possible; conclure aussi que l'allergène n'a peut être pas pu être identifié faute de donnée ou de collecte d'allergènes de qualité (comme certaines moisissures ou allergènes chimiques ou haptènes). 8.4.2.1.2 Test de provocation nasale
Les tests de provocation nasale avec des allergènes sont réservés à certaines situations difficiles. Ils nécessitent des équipes ayant une expérience et un environnement adaptés. 8.4.2.1.3 Dosage des IgE spécifiques sériques Ce dosage est un complément de grande valeur (non influencé par les médicaments) qui ne saurait cependant remplacer les tests cutanés d allergie, ni être réalisé en première intention ou même systématiquement. Sa sensibilité varie de 70 à 90% selon les allergènes et les études. La nomenclature 2004 des actes de biologie médicale interdit son utilisation à titre de dépistage. Le dosage des IgE spécifiques au delà de cinq allergènes, ou le cumul avec un test multiallergénique de dépistage, ne sont pas remboursés. Sont remboursés : 5 dosages de pneumallergènes et 5 d'aliments ; préférer les dosages des recombinants pour affiner le profil immuno allergologique (Antigènes majeurs, mineurs) 8.4.2.1.4 Tests multi-allergéniques de dépistage Ils sont plutôt destinés aux généralistes. Ce sont des tests sériques basés sur une technique radio-immunologique ou immuno-enzymologique dont la réponse est soit non qualitative et binaire (positif / négatif), soit semi-qualitative. La spécificité et la sensibilité de ces tests sont supérieures à 80-90%. Ces tests ont des limites car certains allergènes régionaux peuvent ne pas être présents dans le kit utilisé.
8.4.2.2 Rechercher un asthme Les liens entre rhinite et asthme sont suffisamment démontrés (grade A), même en l absence d atopie, pour rechercher de façon systématique un asthme devant une rhinite (et une rhinite devant un asthme). En complément de l interrogatoire, l'exploration fonctionnelle respiratoire avec test de réversibilité est l'examen qui permet la meilleure approche diagnostique de l'asthme (voir consensus ARIA 8.4 bis). A noter également : - la possibilité de recherche d'ige spécifiques aux allergènes recombinants les possibles réactions croisées entre aliments et végétaux (pollens, latex) ainsi qu entre aliments et insectes. L impact de la rhinite sur l asthme est important. La présence de rhinite aggrave les symptômes de l asthme. La consommation de médicaments antiasthmatiques est plus importante chez les patients rhinitiques. Le traitement de la rhinite influence l évolution de l asthme. Bien traiter la rhinite améliore le contrôle de l asthme. On diminue de façon franche, par un facteur de 5 le recours aux soins d urgence et la fréquence des exacerbations, lorsqu on traite le nez d un asthmatique qui souffre aussi de rhinite. Les recommandations ARIA (8.4bis) donnent des repères pour la prise en charge des patients : rechercher un asthme chez les patients souffrant de rhinite allergique persistante, rechercher une rhinite chez les patients souffrant d asthme, assurer une prise en charge thérapeutique commune. 8.4.3 Traitement de la rhinite allergique Les mesures d éviction sont indispensables, pour le choix d un médicament, antihistaminiques et glucocorticoïdes nasaux constituent les classes thérapeutiques les plus efficaces. En cas de forme légère de rhinite allergique intermittente, on peut opter, au choix, pour un antihistaminique oral de deuxième génération, un antihistaminique nasal (grade B). En cas de forme légère d une rhinite allergique persistante ou de forme modérée à sévère de rhinite allergique intermittente, le choix peut se porter sur les médicaments précédemment cités ou les corticoïdes par voie nasale. Pour la rhinite persistante sévère, les anti-leucotriènes (en France : montélukast, Singulair ) sont indiqués. Le patient doit être réévalué quelques semaines (4 à 6) plus tard.
8.4.4 La désensibilisation ou immunothérapie spécifique (ITS) La désensibilisation ou immunothérapie spécifique est le seul traitement actuellement susceptible de modifier en profondeur le terrain atopique. Elle est indiquée chez les patients allergiques à un petit nombre d allergènes et validée pour un nombre limité d allergènes (acariens et pollens essentiellement). Le nombre d'allergènes est limité mais en dehors des animaux domestiques, les allergènes les plus couramment en cause ont fait l'objet d'études grade A. Elle est indiquée dès le stade de «Rhinite persistante légère» (cf ARIA 8.4 bis p. 4) Il existe 2 voies d'administration que sont la voie injectable et la voie sublinguale d'une tolérance supérieure. 8.4.5 Traitement : cas particuliers 8.4.5.1 Enfant Les rhinites chroniques de l enfant sont le plus souvent d origine allergique. Si l arrêt du tabagisme passif et l éviction des allergènes est impossible ou ne suffit pas, les antihistaminiques oraux et les corticoïdes par voie nasale peuvent être utilisées (tableau I). Les décongestionnants locaux sont interdits chez les enfants de moins de 12 ans, sauf le Rhinofluimucil autorisé à partir de 30 mois. Pour la rhinite persistante sévère, les anti-leucotriènes sont indiqués (dosage enfant à 5mg). L immunothérapie spécifique est indiquée à partir de 5 ans (cf ARIA 8.4 bis p. 4) 8.4.5.2 Sportif Les listes de produits prohibés évoluent constamment. Nous conseillons au lecteur de consulter les sites spécialisés, en particulier celui du Ministère de la jeunesse et des sports. (http://www.santesport.gouv.fr) 8.4.5.3 Femme enceinte La liste des produits et traitements utilisables sont consultables dans le document publié par P. Demoly et V. Piette (Médicaments de l asthme, de la
rhinite et des allergies. Précautions au cours de la grossesse et de l allaitement. Rev Fr Allergo Immuno Clin. 2003; 43). La grossesse est une contre-indication de la désensibilisation ; une désensibilisation bien tolérée, débutée avant la grossesse pourra être poursuivie pendant la grossesse.