Prise en charge des Pancréatites aigues Benjamin Bonnot Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine Assistance Publique - Hôpitaux de Paris Université Pierre et Marie-Curie-Paris6
PANCREAS «Tout en viande» (pan; kreas) Rétropéritonéale / sus mésocolique 15x6x3 cm 80 grammes Tête isthme - corps - queue Glande Fonction Endocrine (α, glucagon; β, insuline; ) Fonction Exocrine
Pancréatite aigue 11 000 / an en France 60 % des malades sont de sexe masculin, Age moyen 54 ans 30 % USI ou REA (1/3 ventilés) Enquête hospitalière prospective en secteurs public et privé Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), avril 2000 (898 cas)
2% des admissions en Réanimation
Causes Lithiase biliaire Alcool Médicaments 80-90% Métaboliques (hypercalcémie/hyperlipidémie) Auto-immune Génétiques Infectieuses (virales) idiopathiques
Pancréatite aigue «Autodigestion de la glande»
Douleurs Symptôme Fréquence (%) Douleur abdominale 90-95 Fièvre 75 Nausées/vomissements 50-80 Ileus réfexe 30 Tachycardie 65 État de choc 10-15 Dyspnée 15-20 Oligurie 10-15 Signes neurologiques 5 Signes d infection 4
Enzymes pancréatiques Élévation de la LIPASE (amylase) > 3 N Conférence de consensus Société Nationale Française de Gastro-Entérologie 2001
L imagerie ECHOGRAPHIE ABDOMINALE SYSTEMATIQUE H24 - Etiologie Lithiase vésiculaire Lithiase cholédocienne Signes d hépatopathie alcoolique TOMODENSITOMETRIE H48-H72 +++ PA œdémateuse Complications? J Cazejust Revue du Praticien 2012
Pancréatite aigue bénigne 70 à 80% des cas Evolution favorable Pas de réanimation Morbidité faible / mortalité nulle Pancréatite aigue grave 20 à 30% des cas Défaillance d organe Complications Mortalité élevée
Pancréatite aigue sévère SIRS / défaillance d organes Hémodynamique Respiratoire Rénale Complications locorégionales Hémorragies Perforations Nécroses Infections
Sytemic inflammatory response syndrome Si au moins 2 des critères suivants Fréquence cardiaque > 90 bat/min Fréquence respiratoire > 20/min or PaCO 2 <32 mmhg Température > 38 C ou < 36 C Leucocytose >12 000 ou <4000 cel/mm3
Hémodynamique Dysfonction d organe PAS <90 mm Hg malgré expansion volémique adéquat ou utilisation de catécholamines Rénale Crétininémie >177 μmol/liter après réhydratation ou besoin d épuration extrarénal Respiratoire PaO2 <60 mm Hg malgré FIO 2 of 0.30 Ou ventilation artificielle Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, 1992. Arch Surg
Défaillance Hémodynamique Vomissements 3 ème secteur Resistances vasculaires Atteinte myocardique inflammatoire Expansion volémique importante
Défaillance respiratoire Dysfonction diaphragmatique Epanchement pleuraux Pastor C M et al. Chest 2003;124:2341-2351 SDRA ( 10 %) 2003 by American College of Chest Physicians Infections
GUT 2013
Défaillance Rénale Fonctionnelle Organique
Prise en charge des pancréatite aigues sévères Apprécier la gravité de la PA Traiter les dysfonctions d organes Support nutritionnel Diagnostic de nécrose infectée Antibioprophylaxie Traitement des formes infectées
Apprécier la gravité Pancréatite aigue= la maladie des scores Ranson Imrie CTSI SOFA APACHE II Etc. et des biomarquers
1974 score de Ranson
Computed T tomography severity index
En Pratique Gravité liée au terrain Age > 80 ans BMI > 30 kg/m2 RANSON/IMRI/CTSI > 3 CRP > 150 mg/ml Dysfonction d organe - SOFA - «Au talent»??
Réanimation KTC Réanimation symptomatique des dysfonctions d organes Remplissage vasculaire +++ si HypoTA Prélèvements multiples si fièvre Antalgie Antisécrétoires Support nutritionnel
Pancréatite aigue sévère SIRS / défaillance d organes Hémodynamiques Respiratoires Rénale Complications locorégionales Nécrose Perforation Hémorragie Infection
Nécrose Pancréas non rehaussé par les pdc 30 à 60 % des patients Conditionne l évolution
Coulée péripancréatique
Collection rétrorénale droite secondaire à une organisation d une coulée liquidienne après pancréatite aiguë grave. AVANT APRES drainage chirurgical
Thrombose de la veine splénique
Faux anévrisme rompu situé sur une branche artérielle d une arcade duodéno-pancréatique
Surinfection d un pseudo-kyste Erosion de l artère splénique. Faux anévrisme avec fuite active de produit de contraste (*). Embolisation de l artère splénique
Infection de nécrose Infection de la nécrose pancréatique Infections des coulées de nécrose Infection du liquide d ascite 30 à 50% des PAN 3 ème semaine Conditionne le pronostic Modifie la prise en charge
731 Patients 154 PAN 72 infections de nécrose pancréatique 26 (IQR 17-37) jours après l admission avec le % de nécrose Mortalité = 30% (vs 5,1%)
Infection de nécrose :diagnostic - Fièvre - Hyperleucocytose - Apparition ou aggravation défaillances viscérales - Bactériémie à germes digestifs
Infection de nécrose :diagnostic Ponctions percutanées multiples sous TDM ou échographie Analyses bactériologiques et mycologiques Si toutes les collections visibles sont ponctionnées: - sensibilité 100 % - spécificité 98 Gerzof Gastroenterology 1987
Multiples bulles d air intrapancréatiques
Microbiologie des surinfections pancréatiques Prélèvements polymicrobiens : 13 à 60 % E. coli 30 à 50 % Staphylococcus sp 2 à 57 % Entérocoques 5 à 40 % Pseudomonas sp 0 à 20 % Anaérobies 4 à 15 % Candida sp 4 à 20 % Montravers Gastroenterol Clin Biol 2001
Infection de nécrose : Antibioprophylaxie? Meta analyse= NS Recommandations = NON! Mais
Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécroectomie transgastrique endoscopique Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie
François Paye Service de chirurgie digestive Saint Antoine
Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécroectomie transgastrique endoscopique Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie
François Paye Service de chirurgie digestive Saint Antoine
Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécroectomie transgastrique endoscopique Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie
Nécrosectomie rétropéritonéale
Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécroectomie transgastrique endoscopique Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie
Drainage sous scanner d une collection infectée
384 patients Peu (1 seule) RCT Drainage de nécrose/collection initialement infectées dans 70% des cas Environ 1 patient sur 2 survivra sans chirurgie Mortalité = 15 %
Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée Chirurgie Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale Drainage sous scanner Nécrosectomie transgastrique endoscopique Nécrosectomie rétropéritonéale sous videoscopie
JAMA. 2012;307(10):1053-1061. doi:10.1001/jama.2012.276 Date of download: 5/21/2012 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
Approche mini-invasive Drainage endoscopique transgastrique Drainage retropéritonéale sous vidéoscopie Débridement chirurgicale à ventre ouvert.
Réduction des complications majeures et décès dans le groupe «endoscopie»
MAIS..Techniques «mini invasives» Expertise +++ Disponibilité Zones non accessibles Procédures itératives (4 voir 5...transferts!) Plutôt à distance (nécrose liquéfiée) Ne doit pas faire retarder un traitement chirurgical nécessaire Stratification des patients
Conclusion Pathologie évolutive PAS= pathologie de réanimation Prise en charge multidisciplinaire++++ Support nutritionnel Pas d antibioprophylaxie systématique Traitement mini-invasives des formes infectées?