La plupart des images : Pr R. Humbel, CH Luxembourg

Ac anti-tissus tissus et Ac divers Immuno - DES de Biologie Médicale 2012-2013 2013 Vincent Elsermans

Plan Hépatopathies auto-immunes +++ Sd neurologiques paranéoplasiques et Ac onconeuronaux Myasthénie Dermatoses bulleuses auto-immunes Maladie de Goodpasture Ac divers La plupart des images : Pr R. Humbel, CH Luxembourg

LES HÉPATOPATHIES AUTO- IMMUNES

Hépatopathies auto-immunes Hépatites auto-immunes De type 1 De type 2 Cirrhose biliaire primitive (cholangite sclérosante primitive) Une technique de «dépistage» : le triple substrat «Ac anti-tissus tissus»

Triple substrat (TSA) : ckoica Lame recouverte de 3 substrats : Foie Estomac Rein de rat AutoAc associés aux hépatopathies auto immunes (+ )

IFI TSA : aspects techniques dilution à partir du 1/40 seuil d interprétation : 1/80 +/- Confirmation par immunodot Structures visualisées : Foie : espaces portes veine centrolobulaire hépatocytes pourtour des hépatocytes Rein : tubules proximaux 1 et 2 (ronds) tubule proximal 3 (allongé) tubules distaux Estomac : cellules principales cellules pariétales Tous : fibres musculaires lisses

Immunodot

Cellules HEp2 de carcinome laryngé humain Permet par IFI : un dépistage des ANA une pré-orientation de leur(s) spécificité(s)

LES HÉPATOPATHIES AUTO- IMMUNES 1) Hépatites auto-immunes (HAI)

HAI : Définition Maladie inflammatoire chronique du foie de cause inconnue Infiltration des espaces portes par cellules mononucléées, inflammation et nécrose zone péri portale Associée à des manifestations d auto- immunité

HAI : facteurs «étiologiques» Terrain prédisposant : femme jeune, sujet âgé HLA DR3 ++, DR4 MAI fréquentes chez les apparentés au 1 er degré MAI fréquentes associées : thyroïdite, RCH, diabète de type 1, PR, maladie cœliaque Facteurs déclenchants? VHA, VHC, CMV, EBV : réaction croisée? Hépatite immuno allergique persistant à l arrêt du ttt : minocycline, Aldomet ND, nitrofurantoïne, IFN, Tahor ND

HAI : anapath : PBH Infiltration des espaces portes par lymphocytes CD8 +++, plasmocytes, PNN Fibrose Nécrose hépatocytaire «piecemeal necrosis» «hépatite interface» Pas d atteinte des canaux biliaires

HAI : clinique HAI 1 : 10-25 ans 45-70 ans Début insidieux HAI 2 : 2-14 ans Début brutal Sévère Découverte fortuite ---> cirrhose AEG (asthénie +++) Ictère, prurit, arthralgies inflammatoires HMG +/- signes de cirrhose Possible hépatite fulminante Incidence 0,1-1/100 000 Prévalence 10-20/100 000 Complications : cirrhose, CHC

HAI : biologie non spécifique Cytolyse : TGO TGP 3-20 N Cholestase : bili conjuguée,, PAL IHC : TP, V hyperγ polyclonale à IgG ( IgA si cirrhose)

HAI : immuno ANA sur HEp2 (70 %) : fluorescence non spécifique Anti-Ag Ag nucléaires solubles - Anti-ADN ADN natif - Anti-tissus tissus sur triple substrat : HAI 1 : HAI 2 : anti-actine actine - anti-lkm-1 anti-sla : non vus - anti-lc-1 xanca (HAI 1)

Ac anti muscle lisse Plusieurs spécificités : actine, vimentine, myosine, cytokératine Fréquents >10 % des sujets sains La plupart : sans valeur pathologique propre Sauf ACTINE! Cf. + loin Autres pathologies : infections, cancers, MAI

Ac anti muscle lisse actine Rein : paroi des vx (foie : idem) Estomac : travées, vx, couche musculaire

Ac anti actine Présents dans les HAI 1 Se = 85 % Sp = 80 % (meilleure si <25 ans) Autres causes : Hépatites médicamenteuses (statines) VHC, VHB autres MAI (connectivites, thyroïdites ) cancers Doivent être confirmés immunodot (mais Ag dégradé ) ELISA HEp2 Cellules spécifiques Significatif à partir du (80 ème /)160 ème

Ac anti actine Aspect «muscle lisse» +/- : Foie : nid d abeille HEp2 : câbles (variable/fournisseur)

Ac anti actine Pied de mouton Rein : épines/spicules paroi des tubules (inconstant mais très évocateur)

Ac anti actine Confirmation sur lame spécifique (par exemple VSM47)

Ac anti SLA Soluble Liver Antigen Cible : sélénocysteinyl-arnt synthétase Pas vus sur TSA Détectables sur l immunodot 15-20 % des HAI 1 Aussi : HAI 2, VHC, CSP, hépatites médicamenteuses Sp = 99 % Associés à un mauvais pronostic : + de TH et décès Récidive post TH plus fréquente (30 % des récidives vs 0 % des non-récidives) (vieux nom : anti LP)

Ac anti SLA Soluble Liver Antigen Cible : sélénocysteinyl-arnt synthétase Pas vus sur TSA Détectables sur l immunodot 15-20 % des HAI 1 Aussi : HAI 2, VHC, CSP, hépatites médicamenteuses Sp = 99 % Associés à un mauvais pronostic : + de TH et décès Récidive post TH plus fréquente (30% des récidives vs 0% des non-récidives) (vieux nom : anti LP)

>15 : HAI définie, entre 10 et 15 : HAI probable Critères Score Critères Score Sexe féminin +2 Alcool < 25 g/j +2 Ratio Ph ase alcaline/asat >3 <1.5-2 +2 Alcool > 60 g/j -2 g-globuline ou IgG HLA DR3 ou DR 4 +1 > 2 fois la normale +3 Maladie auto-immune associée +2 1.5-2 fois la normale +2 Présence d un autre type d autoanticorps (anti-sla, ANCA) +2 1.1-1.4 fois la normale +1 Hépatite d interface +3 ANA, anti-ml, anti-lkm1 Infiltrat plasmocytaire +1 >1:80 1:80 +3 +2 Présence de cellules en rosette +1 1:40 +1 Absence d aspect caractéristique -5 <1:40 0 Anomalies des canaux biliaires -3 Anti-mitochondries positifs -4 Stéatose, granulomes -3 Marqueurs viraux positifs -3 Réponse au traitement +2 Marqueurs viraux negatifs +3 Rechute +3 Médicaments hépatotoxiques oui non -4 +1 Catherine Johanet, DESC d Allergologie et d Immunologie Clinique, 2008

Anti LKM1 Liver Kidney Microsomal Cible : CYP2D6 85 % des HAI 2 Aussi : hépatite auto-immune post TH, GVH hépatique VHC (3-7 %) ~ stade maladie, ttt Doivent être confirmés Immunodot ++ ELISA Ouchterlony (double diffusion en gel) (VF : Ac anti réticulum endoplasmique)

Anti LKM1 Foie : cytoplasme des hépatocytes avec liseré Rein : TCP3 +++ >2>1 (TCD +/-) TCP3 : allongés TCP2,1 : ronds

Ouchterlony Ag Sérum de patient Peu sensible Lent ( jours!)

Autres Ac anti LKM Ac Ag Maladies associées Foie (cytopl. hépatocytes) Rein Esto Anti LKM3 UDP glucuronosyltransférase VHD F homogène ++ P2>P1P3 D ± nég Anti LKM1- like CYP2E1 CYP2A6 Hépatite à l'halothane PEAI 1 F homogène ++ P3>P2>P1 D ± nég Anti LM CYP1A2 Hépatite à la dihydralazine hépatocytes centrolobulaire nég nég Anti LKM1 à confirmer +++

Anti LC1 Liver Cytosol 1 Cible : formiminotransférase cyclodésaminase 30-40 % des HAI 2 10 % des HAI 2 sont anti LC1+ isolément VHC (0,5 %) Confirmation par immunodot Titre ~ : Stade : avec chronicité Ttt : 50 % se négativent sous IS, 70 % post TH Rein-, estomac-

Anti LC1 Foie : «LKM1-like» mais 1-2 rangées nég autour de la VCL!! Peut être masqué par anti LKM1!!

Sd de chevauchement (overlap) 10-20 % des CBP sont associées à des signes d HAI Transa > 5N malgré AUDC Hyper IgG ou anti-actine actine + ou anti-sla + Hépatite interface à l anapath Pathologies simultanées, ou HAI + tardive

Association HAI/CSP 10-20 % des cas Enfant > adulte Bili-IRM : lésions fibro-oblitérativesoblitératives => toute HAI doit bénéficier d une bili-irm dans son bilan initial

HAI : traitement (notions) Corticothérapie Azathioprine, MPA Cyclosporine, tacrolimus Suivi PBH : 1 an après normalisation transa TH Survie à 5 ans sans ttt : 50 % Survie à 10 ans avec ttt : 90 %

LES HÉPATOPATHIES AUTO- IMMUNES 1) Hépatites auto-immunes (HAI) 2) Cirrhose biliaire primitive (CBP)

Cirrhose biliaire primitive (CBP) Définition : Pathologie hépatique chronique cholestatique, auto-immune, lentement progressive ; physiopathologie mal connue «cholangite destructrice chronique non suppurative» Triade diagnostique : Cholestase Ac anti-mitochondries M2 Histologie compatible Épidémio : 8F/1H Âge de début : 45-65 ans en général Incidence annuelle : 1-50/million, surtout UK, USA, pays nordiques Maladies associées : Sclérodermie, Sjögren, maladie cœliaque Autres MAI (lupus systémique ) 50 % des patients ont au moins 1 autre MAI!

CBP : facteurs «étiologiques» Prédisposition familiale Taux de concordance chez les jumeaux monozygotes : 60 % Infections bactériennes? Novosphingobium aromaticivorans? Environnement chimique Vernis à ongles Tabac Déchets toxiques

CBP : clinique 60 % : asymptomatiques au moment du diagnostic Cholestase (PAL, GGT) ou hypercholestérolémie sur bilan systématique Bilan d une autre MAI 80 % deviennent symptomatiques dans les 10 ans Signes +/- précoces : Asthénie Prurit ( dermato) Signes tardifs : signes de cirrhose Complications : ostéopénie, CHC

CBP : paraclinique Biologie non spécifique : Cholestase : PAL, GGT, bilirubine +/- cytolyse (TGO, TGP) Hyper IgM Signes d insuffisance hépatocellulaire Immuno : Ac anti-mitochondries de type M2 Ac anti-sp100, anti-pml Ac anti-gp210 Ac anti-centromères Bili IRM : N (diagnostic différentiel CSP) Écho : N Anapath : PBH Lésion caractéristique : destruction asymétrique des canaux biliaires intralobulaires dans les espaces portes Rarement effectuée Classifications de Ludwig, de Scheuer

Anti-mitochondries M2 Cible : sous-unité unité E2 pyruvate DH 90-9595 % des CBP Aussi : hépatite auto-immune de l enfant VHC (1 %) Sp > 95 % (0,5 % population générale) Parfois 5-10 ans avant la clinique Peuvent s associer à anti centromères : Sd de Reynolds À confirmer sur immunodot : Anti mitochondries M1, M3, M5, M6 sans rapport avec CBP

Anti mitochondries M2 Estomac +++ : Cellules pariétales, granité Rein +++ : Tubules prox et distaux HEp2 : filaments granulaires, grappe

Autres Ac associés à la CBP : anti Vus sur HEp2 gp210, Sp100, PML «CBP séronégative» = CBP sans anti mitochondries M2 20-40 % des CBP Anti gp210 : Sp > 99 % Mauvais pronostic À confirmer sur immunodot

Ac anti Sp100, PML HEp2 Dots nucléaires

Ac anti gp210 HEp2 Pores nucléaires

Ac anti centromères HEp2 association CBP/CREST (Calcinose sous-cutanée - Raynaud - troubles Œsophagiens - Sclérodactylie - Télangiectasies)

CBP : traitement (notions) Acide ursodésoxycholique (AUDC) +++ Avec : Corticoïdes Azathioprine Cyclosporine Mycophénolate mofétil Méthotrexate Transplantation hépatique Récidive dans 20 % des cas, sans corrélation avec titre des anti mitochondries de type M2

LES HÉPATOPATHIES AUTO- IMMUNES 1) Hépatites auto-immunes (HAI) 2) Cirrhose biliaire primitive (CBP) 3) Cholangite sclérosante primitive (CSP)

Cholangite sclérosante primitive (CSP) (1) Pathologie chronique cholestatique du foie et des voies biliaires Fibrose oblitérante concentrique Étiologie inconnue 1F/2H, 30-50 ans surtout Incidence : 1/100 000 Association : RCH +++ : ¾ des CSP ont une RCH, 5 % des RCH ont une CSP Maladie cœliaque, Sjögren, PR, pancréatite chronique, sclérodermie, lupus

Cholangite sclérosante primitive (CSP) (2) Clinique : Variable Asymptomatique AEG Douleur abdo Prurit Puis HMG, SMG, ictère Bio : Cholestase (GGT PAL), cytolyse Hyper IgM (50 %) xanca (30-90 %) À terme : IHC Imagerie : bili IRM Complications : cholangiocarcinome +++, CCR

Logigramme d interprétation hépatopathies auto-immunes HAI 1 : 10-25 ans (45-70) HAI 2 : 2-14 ans CBP : mûre Virus (! réaction croisée) Médicament OH TSA + 1/80 Terrain, service, BH, Ig éliminer autre cause d hépatopathie HAI : cytolyse ++ CBP : cholestase ++ HAI : hyper IgG CBP : hyper IgM Aspect muscle lisse Test spécifique actine - + Aspect LKM1, LC1 : HAI 2 Mito : CBP Confirmation nécessaire par immunodot «muscle lisse différent d actine, sans valeur diagnostique» Présence d Ac anti actine HAI 1 Recherche d anti SLA

Enfant : Cas particuliers seuil 1/40 parfois pas de spé retrouvée ANA même sans spé = argument Service d hépato-gastro : si demande d anti LKM1, actine, mitochondries et nég et cytolyse hépatique et terrain compatible avec HAI 1 ou hyper IgG alors proposer (faire) la recherche d anti SLA Dot faisable en urgence si insuffisance hépatocellulaire majeure

Autres Ac vus sur le TSA

Ac anti réticuline o Fibres musculaires lisses en «bas résille» o 50 % des maladies cœliaques proposer (faire) les IgA antitransglutaminase

Ac anti cellules pariétales gastriques Gastrite atrophique chronique A / Biermer (90 %) + Hashimoto, Basedow (20-30 %), Addison, PEAI, sujet âgé sain Ac anti facteur intrinsèque Cible : H + /K + ATPase Significativité : 1/160-1/320

Ac anti ribosomes Estomac : cellules principales HEp2 : fluo cytoplasmique «tapissante», «laquée» Cible : protéine ribosomique P Lupus systémique (10-20 %) Confirmation par autre technique

Ac anti SRP Signal Recognition Particle SRP = protéine associée aux ribosomes Myopathie nécrosante auto-immune Aspect similaire aux anti ribosomes, mais souvent de titre inférieur Commencer les dilutions au 1/5 et non 1/40 À confirmer par une autre technique

Ac hétérophiles Ac humains capables de réagir avec des Ag/Ac animaux Interférence dans de nombreux immunodosages Sans valeur diagnostique Estomac : pariétales Rein : bordure en brosse des tubules Foie : sinusoïdes

LES AC ONCONEURONAUX

Sds neurologiques paranéoplasiques Définition classique : présence d un trouble neurologique associé à un cancer chez un patient sans invasion du SN par les cellules tumorales Causes iatrogènes, métaboliques, infectieuses, carentielles éliminées Incidence : 0,01 % des cancers Variable +++ selon cancers : CPCC, thymomes malins : 3-15 % Concept bouleversé par la découverte des Ac onconeuronaux (AON) : on peut avoir un SNP avec AON sans cancer! Mais 70-80 % des SNP ont un cancer Les troubles neuro précèdent le K dans 70 % des cas (variable +++ selon l AON)

Les SNP : diagnostic Peuvent intéresser l ensemble du système nerveux : SNC SNP Jonction neuromusculaire Apparition subaiguë LCR inflammatoire : Pléiocytose à prédominance lymphocytaire Hyperprotéinorachie Index IgG élevé Bandes oligoclonales Ac onconeuronaux IRM cérébrale EMG

Les Ac onconeuronaux (AON) Non retrouvés dans 50 % des cas de SNP Cible : Ag membranaire : titre à suivre! (rôle pathologique) Ag intracellulaire : taux restent constants La nature de l AON est liée : À la clinique À la tumeur sous-jacente (surtout intracellulaire) Anti Hu : CPPC Anti Yo : K sein, ovaire Anti Ma2 : K testicule Au pronostic À la prise en charge L identification d un AON doit faire rechercher un cancer primitif! TDM TAP +/- mammographie Puis PET scan et selon le K suspecté Jusqu à la laparotomie exploratrice, voire l hystérectomie totale en cas d anti Yo! Orchidectomie systématique en cas d anti Ma2! Pour un AON à cible intracellulaire avec bilan négatif : examens cliniques et paracliniques à refaire tous les 4-6 mois pendant 2 ans minimum

Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

Diapo Dr Sylvain Dubucquoi Ac selon la clinique (1)

Diapo Dr Sylvain Dubucquoi Ac selon la clinique (2)

Cibles intracellulaires : Association AON/cancers (1) Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

Association AON/cancers (2) Cibles membranaires : Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

AON : méthodes de détection (1) Sang ET LCR IFI sur coupes de cervelet de singe Hu Ri Zic4 Ma 1,2,3 - TA Sox1 Images Dr Joëlle Goetz

AON : méthodes de détection (2) + méthodes confidentielles (labos spécialisés +++) Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

LA MYASTHÉNIE

Myasthénie Trouble auto-immun de la jonction neuromusculaire Prévalence 1/5000 Clinique : Faiblesse musculaire indolore et fluctuante «myasthénie oculaire» : limitée aux paupières et muscles oculaires Ptosis, diplopie «myasthénie généralisée» Évolution fréquente oculaire généralisée Attaque immunologique de la membrane post-synaptique initiée par Ac anti R de l acétylcholine Association avec problèmes de thymus : Hyperplasie thymique : 65 % des myasthénies Thymome : 10-15 % des myasthénies

Myasthénie : diagnostic Test pharmacologique au chloride d édrophonium (inhib. de l ACE) : augmente la force Électrophysiologie Immunologie : Ac anti AChR Ac anti MuSK

Ac anti AChR Jonction neuromusculaire

Ac anti AChR Présents dans : 85 % des myasthénies généralisées 55 % des myasthénies oculaires «myasthénie séropositive» quand présents («séronégative» sinon) «séroconversion» possible des myasthénies séronégatives 6 mois après le début des symptômes Rôle physiopathologique : Liaison des Ac initie attaque sur la région post-synaptique : réduction du nombre et de la densité des récepteurs de l acétylcholine Plus le titre est élevé, plus la probabilité d avoir une myasthénie généralisée et un thymome est importante FP : autres MAI (LES, PR ), thymome sans myasthénie, parents de patients myasthéniques Technique : test complexe : Ac anti AChR bloquent la fixation de l αbungarotoxine (radiomarquée) sur des AChR issus de culture

Ac anti MuSK MuSK = tyrosine kinase spécifique du muscle Initie l aggrégation des AChR post-synaptiques au cours du développement Fonction inconnue dans le muscle squelettique mature Présents dans 40-70 % des «myasthénies séronégatives» EIA

Ac anti muscle strié Retrouvés chez 30 % des myasthéniques Plutôt marqueur de la présence d un thymome (avec ou sans myasthénie) Méthodes : IFI sur muscle squelettique de rongeur, singe ou homme EIA singe

DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES

Dermatoses bulleuses auto-immunes Pemphigus Pemphigoïdes

Dermatoses bulleuses auto-immunes Pemphigus : Tout âge Cuir chevelu, tronc, muqueuse buccale Douleurs (brûlures) + prurit Peut être médicamenteux Ac anti substance intercellulaire (90 %) Pemphigoïdes : Bulleuse : Sujet âgé Bulles sur plaques érythémateuses et urticariennes Épargnent les muqueuses Cicatricielle : Femme >60 ans Atteinte surtout muqueuse Ac anti membrane basale cutanée (70 %)

Ac anti-peau IFI sur biopsies cutanées (anapath) IFI sur œsophage de singe (ELISA de confirmation) Titre corrélé à l activité de la maladie Ac anti substance intercellulaire «nid d abeille» Ac anti mb basale cutanée

LA MALADIE DE GOODPASTURE

Maladie de Goodpasture (1) Association : Hémorragies pulmonaires Glomérulonéphrite extracapillaire Ac anti membrane basale glomérulaire (MBG) Ac dirigés contre le domaine NC1 de la chaîne α3 du collagène de type IV Incidence annuelle : 1/1 M (printemps été) Clinique de départ souvent aspécifique (Sd pseudo grippal), puis Sd pneumorénal Diagnostic différentiel : Vascularites (MPA, Wegener) ---> ANCA Cryoglobuline, LES, SHU

Maladie de Goodpasture (2) Diagnostic : Ac anti-mbg : Se > 98 %, Sp > 99 % ELISA ou RIA (IFI pas assez performante) Titre : Pas de valeur pronostique Utile en suivi +++ Biopsie rénale : dépôts d IgG sur MBG LBA : hémorragie alvéolaire Traitement : Corticoïdes, cyclophosphamide Échanges plasmatiques : jusqu à disparition des anti-mbg Avec ttt : survie à 1 an = 75 % Transplantation rénale possible si anti-mbg indétectables pendant 6 mois

AC DIVERS

Ac anti PLA2-R 75 % des patients atteints de glomérulonéphrite extramembraneuse idiopathique Technique : IFI sur cellules transfectées avec PLA2-R transfectées vs non transfectées Titre : valeur pronostique

Ac anti PLA2-R

Ac anti îlots de Langerhans Diabète de type I en phase préclinique Marqueur de risque d évolution chez les apparentés, sujets à risque IFI sur pancréas de singe Titrage en «unités JDF» (Juveline Diabetes Foundation) Ac parfois transitoires et sans signification pathologique => il faut plusieurs recherches + pour affirmer leur présence

Ac anti îlots de Langerhans

Et encore d autres Ac anti canaux salivaires : Sd de Gougerot-Sjögren, mais peu spécifiques IFI sur parotide de singe Ac anti surrénale : maladie d Addison IFI sur surrénale de singe tests RIA