Pré-Requis : Corpus Médical Faculté de Médecine de Grenoble Infection chez le toxicomane Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale Juin 2003 Cours de bactériologie et virologie du PCEM Résumé : Les toxicomanes, à l exception de ceux qui sont atteints par le VIH, ont des mécanismes de défense normaux jusqu à la survenue de la malnutrition. Le spectre des infections du toxicomane est très étendu, allant des atteintes focalisées aux infections systémiques et des infections bénignes à celles mettant sa vie en jeu. Mots-clés : Toxicomanie, infection 1. Les sources de l infection 1.1. La toxicomanie 1.1.1. La drogue La "poudre" en elle-même est exceptionnellement en cause. L'examen bactériologique de cette dernière est habituellement négatif ; cependant quelques bactéries ont des affinités pour certaines drogues (Eikenella corrodens et méthylphénidate, Pseudomonas aeruginosa sérotype 0 :11 et mélange de tripélennamine et pentazocine). 1.1.2. Les solvants L'eau utilisée peut être prélevée n'importe où (y compris dans les cuvettes de cabinet). On y retrouve surtout Enterococcus faecalis et Pseudomonas aeruginosa. Le jus de citron peut contenir des levures telle Candida albicans. 1.1.3. Les seringues et aiguilles Utilisées sans stérilisation, elles sont le véhicule et le mode de pénétration de nombreuses espèces bactériennes (notamment S. aureus). Des cas de tétanos après injection sous-cutanée («skin poppers») ont été rapportés. L'usage de salive pour l'injection est responsable d'inoculation de germes de l'oropharynx (Streptococcus oralis). La seringue échangée peut aussi être le véhicule de divers virus (hépatites, notamment B et C, VIH, EBV, CMV) et rarement de parasites (Plasmodium, Toxoplasma). http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/5
1.1.4. Pneumopathies d'inhalation Les troubles de conscience et la dépression du réflexe tussigène accompagnés de vomissements peuvent entraîner des syndromes d'inhalation responsables de pneumopathies. 1.2. La dé-socialisation Des toxicomanes sont encore en situation de précarité malgré l amélioration de la prise en charge. 1.2.1. MST Le toxicomane utilisant rarement le préservatif, il risque des urétrites à Chlamydia et N. gonorrhoeae et d'être contaminé par le VIH, le VHB, l'agent delta, le CMV, l'ebv. 1.2.2. Promiscuité, dénutrition Leur mode de vie majore le risque de tuberculose. Les épisodes de diarrhée aiguë à Salmonella sont fréquents. L'alcoolisme et le tabagisme favorisent les infections bronchopulmonaires. Les sinusites sont fréquentes. 1.2.3. L'hygiène bucco-dentaire Elle est souvent défectueuse et majore le nombre de bactéries, particulièrement anaérobies, dans l oropharynx occasionnant des abcès dentaires et un risque augmenté d'endocardite. 2. Infections 2.1. Cellulites et abcès aux points d injection Tout débute le plus fréquemment par un placard érythémateux, provoqué par une injection septique. Il peut évoluer vers la formation d'un abcès sous-cutané ou muqueux, compliqué de fasciite nécrosante et de myosite, de thrombose septique. Plus rarement des infections superficielles apparaissent isolées et sont le résultat d une contamination hématogène, qui doit faire rechercher une endocardite infectieuse. Les germes responsables sont Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes. Les solvants jouent un rôle facilitant et aggravant par la réaction inflammatoire. 2.2. Folliculites Le plus souvent à Candida sp., elles peuvent s'accompagner de lésions profondes (oculaires, ostéo-articulaires) et de lésions nodulaires cutanées. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/5
2.3. Bactériémies et endocardites Les injections peuvent provoquer des réactions fébriles dues à l'action pyrogène des diverses substances injectées (poussières) sans qu'elles soient systématiquement septiques. Dans ce cas, la fièvre se présente sous la forme d'un pic de courte durée (< 24 h). Par contre les injections peuvent occasionner une thrombophlébite septique au point d'injection provoquant des bactériémies, à l'origine d'endocardites. Leur siège est dans 60% des cas la tricuspide et dans 40% des cas les valves aortiques ou mitrales. L endocardite tricuspidienne se complique souvent d'embolies pulmonaires septiques multiples responsables d images radiographiques arrondies à limites floues, périphériques. Elles peuvent secondairement s abcéder. Il est fréquent que le point d'appel soit pulmonaire et que l'endocardite soit diagnostiquée a posteriori. Il est donc important d'ausculter régulièrement ces patients et de ne pas hésiter à demander une nouvelle échographie cardiaque transoesophagienne environ 10 jours après le diagnostic de la bactériémie. Les bactéries en cause sont S. aureus dans 60 % des cas, Enterococcus sp et Streptococcus viridans. Pseudomonas, entérobactéries, levures sont responsables de 10 à 15 % des cas. Un traitement probabiliste peut être proposé dans l'attente du résultat des hémocultures (glycopeptide + aminoside). Une fois l antibiothérapie adaptée à l antibiogramme, la durée du traitement est : en cas de bactériémie sans localisation secondaire : 10 à 15 jours, en cas d'endocardite : 4 à 6 semaines, en cas de localisation ostéo-articulaire : 6 à 8 semaines. Les dents doivent être traitées ou enlevées pour prévenir les endocardites secondaires. 2.4. Infections ostéo-articulaires Dues principalement aux Stapphylococcus aureus, aux bacilles à Gram négatif et à Candida. Elles se localisent avec prédilection au rachis cervical et lombo-sacré, à l articulation sternoclaviculaire, au pubis. 2.5. Infections bronchopulmonaires et ORL En dehors des localisations pulmonaires lors des bactériémies et endocardites, l'usage de drogue peut se compliquer de troubles de la vigilance responsables de pneumonies de déglutition, volontiers anaérobies ou mixtes dont le traitement de choix est actuellement l association amoxicilline et acide clavulanique.. Les sinusites chroniques, fréquentes, sont un facteur d'infections bronchopulmonaires, en particulier la pneumonie à pneumocoque. Le traitement de ces pneumopathies n'est pas différent de celui utilisé chez le non toxicomane. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/5
2.6. Infections du système nerveux Des troubles de conscience et/ou des convulsions fébriles peuvent être en relation avec la drogue, mais il faut rechercher des signes de localisation ou un syndrome méningé. Scanner cérébral, fond d'œil et PL sont à réaliser d'urgence à la recherche de méningite aiguës bactérienne ou mycotique, d abcès cérébral ou d empyème sous-dural. 2.7. Hépatites La plupart des toxicomanes ont une augmentation des enzymes hépatiques par atteinte virale (VHB et surtout VHC). L'agent delta surinfectant une hépatite B peut être responsable d'hépatite fulminante. D'autres virus peuvent être en cause : VHA, EBV, CMV, Herpès. D'autres agents, au cours de l'infection à VIH, provoquent une cholestase par cholangite : cryptosporidies, microsporidies, CMV, Bartonella et Mycobacterium avium intracelullare. Ces diverses atteintes peuvent être majorées par les drogues, l'alcool et les médicaments. 3. Conduite à tenir face à un toxicomane fébrile 3.1. Quelque soit le statut VIH 3.1.1. Fièvre de moins de 24 heures inflammation locale par une substance irritante, «poussière», surdosage par un hallucinogène, un stimulant du système nerveux central, par un anticholinergique. 3.1.2. Fièvre de plus de 24 heures Existence probable d un foyer local nécessitant la réalisation de prélèvements microbiologiques et hémoculture. 3.1.3. Fièvre «nue» Elle nécessite un bilan complet : sanguin (hémoculture, hémogramme, VS, CRP, transaminases ) urinaire (ECBU) imagerie (radiographie du thorax, échocardiographie ). Si l état du sujet l impose, il faut commencer une antibiothérapie comportant un glycopeptide. 3.2. Sujet séropositif pour le VIH En plus des causes précédentes, il faut rechercher les infections des satdes B et C de la classification CDC. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/5
4. Prévention Il est utile de profiter de la demande médicale pour : expliquer l'intérêt des seringues à usage unique ou à défaut décontaminées (programmes d'échange de seringues usagées contre des neuves), inciter le toxicomane à consulter l'intersecteur de toxicomanie en cas de demande de sevrage, ou de traitement de substitution, informer du risque de transmission sexuelle du VIH, des hépatites (préservatifs, vaccination éventuelle) et inciter le patient à accepter le dépistage de ces infections, aborder les problèmes sociaux afin de proposer une insertion sociale (précarité). Références : E. Pilly 2002 18 édition GénEtPi 2001 3 édition Popi 2001 7 édition http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/5