LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE

LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE Jean-Pierre GARDELLA Virginie MONNET-CORTI Jean-Marc GLISE RÉSUMÉ La chirurgie muco-gingivale intervient dans le plan de traitement sous deux formes bien distinctes : la première, interceptive la seconde, correctrice des défauts muco-gingivaux. L analyse des facteurs étiologiques, l évaluation du potentiel évolutif de la lésion, la demande esthétique, sont autant de facteurs qu il faudra confronter au pronostic de la phase chirurgicale. Le terme de chirurgie muco-gingivale, introduit dans la littérature au cours des années 1950, définit l ensemble des techniques chirurgicales destinées à maintenir l intégrité gingivale, à éliminer la traction d un frein, ou à augmenter la profondeur du vestibule (16). Depuis, cette définition a évolué en accord avec le Glossaire des termes relatifs à la parodontologie (1) et devient «l ensemble des techniques de chirurgie plastique dévolues à la correction des défauts de morphologie, de position et/ou de quantité de gencive autour des dents». Miller (37) propose le terme de chirurgie plastique parodontale qui regroupe, au delà des techniques d augmentation de gencive attachée et de recouvrement des récessions, le traitement des crêtes édentées et, de façon plus large, l ensemble des traitements à visée esthétique. Les buts de la chirurgie plastique parodontale sont donc la correction et la restauration des défauts gingivaux ou muqueux d origine endogène ou traumatique. Dans cet esprit, nous envisagerons deux volets à la chirurgie plastique : l un concernant la chirurgie interceptive chez l enfant ou l adolescent, REALITES CLINIQUES Vol. 8 n 1 1997 pp. 41-59

l autre concernant la correction chirurgicale des récessions tissulaires marginales. DÉFINITIONS La récession gingivale peut être définie comme une dénudation de la surface radiculaire, consécutive à la migration apicale de la gencive marginale (24). Cette rupture de la bande de gencive est donc caractérisée par une perte ou une absence de l os alvéolaire et par l exposition du cément dans la cavité buccale (3). Wilson (60) préfère, au terme de récession gingivale, celui de récession tissulaire marginale : cette nuance terminologique permet de préciser que le tissu initialement présent en regard de la surface radiculaire a pu être de nature muqueuse ou gingivale. Miller (38) reprendra ce terme dans sa proposition de classification. ÉTIOPATHOGÉNIE Des facteurs endogènes (conditions anatomo-physiologiques) et acquis (conditions aggravantes ou déclenchantes) constituent souvent des étiologies combinées dans le développement des récessions tissulaires marginales. Conditions anatomo-physiologiques Lors de l édification radiculaire, le cément peut se trouver à distance de l émail : la jonction émail-cément ne se réalise pas, occasionnant ainsi un hiatus dans le système d attache conjonctive, prédisposant à une récession. Lors de l éruption, la répartition quantitative des tissus ostéo-muqueux peut varier en fonction de l axe d émergence de l organe dentaire. Ainsi, une racine de large diamètre, des conditions d éruption perturbées pourront aboutir à une malposition, synonyme de fenestration ou de déhiscence. D autres phénomènes, postérieurs à l éruption, peuvent affaiblir quantitativement les tissus parodontaux : ainsi les migrations pathologiques auront pour conséquence fréquente d induire une pathologie muco-gingivale. La prise en considération de l axe d éruption, des rapports dento-dentaires et de la distribution des tissus parodontaux aboutit très schématiquement à la classification que proposent Maynard et Ochsenbein (34), où l on peut distinguer quatre cas de figures : des tables osseuses et un environnement gingival importants, des tables osseuses importantes mais un environnement gingival réduit, des tables osseuses réduites (déhiscence) et un environnement gingival important, des tables osseuses et un environnement gingival réduits. La présence d un frein ou d une bride musculaire dont l insertion côtoie la partie libre d une gencive attachée réduite, peut assombrir le tableau clinique (19, 24). Ainsi, Hall (25) affirme que, si la gencive attachée est réduite, la présence d un frein puissant contribue inévitablement à la formation d une récession gingivale ; la contribution du frein au développement de la pathologie muco-gingivale, est a fortiori plus évidente chez l enfant (41). D autres auteurs (17) parlent de parodontes plats et épais, fins et festonnés. Sans pour autant négliger l intérêt de telles classifications, celles-ci ne reflètent pas toujours la réalité clinique : si l on corrèle les résultats de l étude de Bowers (8) sur la répartition de la gencive attachée, à la complexité de l anatomie radiculaire et aux dysharmonies dento-maxillaires, diffé- 42

1 2 rents types parodontaux pourront être observés chez le même patient. Le vieillissement gingival s accompagne aussi de modifications structurales (vascularisation, population cellulaire et trame collagénique). La tendance physiologique à la migration apicale du système d attache et les modifications de la fermeté et de l élasticité prédisposeront le parodonte aux récessions tissulaires marginales. Rodier (48) montre, sur un échantillon de 280 personnes, que dans la tranche d âge de 35 à 44 ans, 96% des sujets examinés présentaient au moins une récession. Facteurs acquis L inflammation gingivale d origine bactérienne est l un des facteurs étiologiques les plus importants dans l apparition et le développement de la dénudation radiculaire chez l enfant (44). Le facteur bactérien constituera, selon le terrain, un facteur déclenchant ou aggravant : déclenchant, si les effets de la plaque sont assez destructeurs sur un parodonte initialement sain, aggravant, lorsque les conditions anatomiques entravent un bon contrôle de plaque (fig. 1 et 2). Il sera de toute évidence difficile de déterminer a posteriori le rôle exact de la plaque dans l apparition de la pathologie muco-gingivale. Si le brossage assure en partie l hygiène bucco-dentaire lorsqu il est correctement réalisé, il peut dans certaines conditions devenir agressif (49). Il existe donc des lésions d origine traumatique occasionnées par le patient lui-même ; le simple rétablissement d un contrôle de plaque adapté permet une stabilisation de ces pathologies dans la plupart des cas. Pour aussi banal que soit le geste thérapeutique en odontologie, il peut parfois constituer un élément favorisant l apparition de récessions tissulaires marginales : débordement des obturations ou des restaurations corono-périphériques, techniques d éviction gingivale mal contrôlées ou mises en oeuvre sur un parodonte mal préparé, forces orthodontiques mal contrôlées sur un parodonte fragile, indications erronées de gingivectomies ou de lambeaux déplacés, sont autant d actes iatrogènes susceptibles de contribuer à l apparition de pathologies muco-gingivales. La non interception précoce de la pathologie muco-gingivale se traduit par l apparition d une perte d attache localisée, associée à une exposition de la surface radiculaire. Fig. 1 - Pathologie muco-gingivale au niveau des 31 et 41 Fig. 2 - Rupture du bandeau de gencive kératinisée sur la face vestibulaire de la 42, vraisemblablement en relation avec sa malposition 43

Fig. 3 - Greffe gingivale libre préventive avant thérapeutique orthodontique chez un enfant âgé de huit ans. a) Etat initial du complexe mucogingival b) Aspect du système d attache 4 ans après l intervention 3a 3b CHIRURGIE MUCO- GINGIVALE PARODONTALE CHEZ L ENFANT ET L ADOLESCENT : TRAITEMENT PRÉVENTIF DES RÉCESSIONS TISSULAIRES MARGINALES Il est du plus grand interêt de lire le parodonte marginal de l enfant et de l adolescent, et de diagnostiquer précocément les sites susceptibles de développer une récession tissulaire marginale. Chronologiquement, c est la meilleure période pour faire de la prévention et de l interception : les conditions du dépistage sont réunies chez l orthodontiste dans la mesure où certains mouvements dentaires se feraient au détriment du parodonte. Pour motiver l intervention parodontale dans cette population jeune, nous baserons notre raisonnement sur les études ayant trait au complexe mucogingival associé à l Orthopédie Dento- Faciale. Dimensions gingivales et mouvements dentaires orthodontiques La nature du complexe muco-gingival doit être évaluée en fonction de la hauteur de gencive kératinisée et attachée, et de son volume (ou épaisseur). Selon Hall (26) et Maynard (33), les récessions gingivales développées au cours des traitements orthodontiques se situent préférentiellement au niveau des sites ayant une hauteur de gencive attachée inadéquate dont l augmentation serait nécessaire avant les mouvements orthodontiques. Cependant une bande étroite de gencive attachée et un contrôle de plaque rigoureux ne sont pas incompatibles avec des déplacements dentaires (9). Il a été montré que, plus les tissus marginaux sont fins, plus on observe l apparition de récessions pendant ou après le traitement orthodontique (58). De plus, dans de nombreuses circonstances, des corrélations entre malpositions dentaires et récessions ont été mises en évidence (20, 42, 48, 55). Selon Wennstrom et Lindhe (59), en présence d étiologies spécifiques, la fréquence des récessions peut augmenter en cas d inflammation si la gencive attachée est étroite et associée à des freins iatrogènes. Si des mouvements vestibulaires sont prévus, il peut apparaître une déhiscence osseuse qui risque de favoriser le développement d une récession gingivale (51). En effet, une gencive fine peut présenter une moindre résistance au développement d une récession en présence de plaque bactérienne ou de brossage traumatique. Or, il est admis que le contrôle bactérien est excessivement difficile durant la thérapeutique orthodontique. Chirurgie muco-gingivale préventive Le besoin d augmenter les tissus gingivaux avant traitement orthodontique est toujours controversé. La présence d une bande étroite de gencive attachée n en constitue pas à elle seule 44

4a 4b 4c 4d l indication. L aménagement de la gencive attachée avant orthodontie est justifié selon Maynard (33) ; en effet le caractère interceptif de cette chirurgie permet d intervenir avant toute dégradation du système d attache, fiabilisant les résultats de la correction muco-gingivale (fig. 3). Chirurgie muco-gingivale interceptive Il existe de nombreux facteurs qui peuvent provoquer une éruption dystopique (32) et, dans ces cas, il peut être nécessaire d aménager le complexe muco-gingival. L éruption dentaire en vestibulo-position de la dent définitive peut réduire, voire faire disparaître le tissu gingival qui la sépare de la dent lactéale ; elle intervient aussi très fréquemment en muqueuse alvéolaire. Pini Prato et coll. (43) proposent de recréer un complexe muco-gingival sur la face vestibulaire de la canine en utilisant comme tissu donneur la portion interdentaire bi-pédiculée et déplacée apicalement (fig. 4). Dégagement chirurgical de dents incluses pour traction orthodontique L approche chirurgico-orthodontique du traitement des dents incluses doit aboutir à la traction de la dent jusqu à sa position correcte sur l arcade sans générer de dommages parodontaux. Outre les dents de sagesse, ce sont les canines maxillaires qui sont les plus fréquemment incluses. Plusieurs techniques sont applicables selon la profondeur de la dent et sa position. Si la dent est sous-muqueuse, une gingivectomie peut être réalisée en Fig. 4 - Lambeau bi-pédiculé interdentaire déplacé apicalement chez un enfant de 12 ans autour de la 13 en éruption dystopique en muqueuse alvéolaire, a) vue vestibulaire b) vue palatine c) le lambeau suturé d) cicatrisation à 3 mois en l absence de tout contrôle de plaque 45

5a 5b 5c 5d Fig. 5 - Dégagement chirurgical de la 23 incluse par un lambeau déplacé latéralement et apicalement chez une adolescente de 14 ans. a) La canine est sous-muqueuse située sur l apex de la 22 b) L incision triangulaire permet le dégagement complet de la couronne c) et la rotation de la gencive kératinisée de la zone édentée distale d) La dent et son complexe mucogingival en position finale 2 ans après la chirurgie préservant la gencive kératinisée, mais il est préférable d utiliser une technique de lambeau déplacé apicalement, ou latéralement et apicalement, pour obtenir une excellente quantité de gencive kératinisée autour de la dent après sa mise en place sur l arcade (fig. 5). Lorsque l inclusion est intra-osseuse, le dégagement osseux ne se fera qu autour de la couronne dentaire (a minima) et le lambeau sera positionné de manière à préserver la gencive kératinisée. Frénectomie Les freins peuvent être considérés comme des co-facteurs dans le développement des récessions tissulaires marginales. L indication de leur élimination peut être retenue lorsque : le frein représente un obstacle local à l élimination de la plaque bactérienne 46

il exerce une action traumatique directe sur la gencive ou sur une papille. Le frein médian maxillaire a souvent été associé à la présence d un diastème inter-incisif et fréquemment éliminé avant thérapeutique orthodontique. La frénectomie ne peut être indiquée qu après l éruption des six dents permanentes antérieures pour éviter une chirurgie inutile si une fermeture spontanée des diastèmes se réalise (13, 14, 56). Le frein médian mandibulaire peut entraver l hygiène orale et créer des tensions de la gencive marginale quand il est associé à des insertions musculaires hautes ou à un vestibule exigu (56). La frénectomie peut être associée à d autres techniques de chirurgie muco-gingivale telles que le lambeau déplacé latéralement (38) ou une greffe gingivale (7) (fig. 6). Le frein lingual en dystopie présente les mêmes risques sur le parodonte marginal, mais entrave de plus la fonction linguale et doit être éliminé impérativement au plus tôt (fig. 7). Fig. 6 - a) Présence d un frein interincisif maxillaire supérieur. L éviction de ce frein est prévue dans le cadre du traitement orthodontique b) La dissection des attaches fibreuses du frein a débuté sur la face vestibulaire et s est prolongée sur la face palatine. La profondeur des insertions nous oblige à exposer une certaine quantité de tissu osseux c) Un greffon épithélio-conjonctif est prélevé, en forme de triangle à base apicale, il est positionné sur le site de la frénectomie, puis immobilisé par une suture periostée d) 6 semaines après la frénectomie, on remarque la présence d un tissu kératinisé dans l espace occupé initialement par le frein ainsi que la fermeture du diastème 6a 6b 6c 6d 47

7a 7b Fig. 7 - a) Frénectomie linguale chez un enfant de 12 ans. Le frein lingual est tendu de la ligne muco-gingivale linguale des 31 et 41 à la pointe de la langue b) Un an après son élimination Fig. 8 - Récession tissulaire marginale au niveau de la 13. Le sondage permet, ici, de mettre en évidence un système d attache réduit Fig. 9 - a) Récessions tissulaires marginales au niveau des 43 et 44 (Classe II de Miller). La récession mesurée au milieu de la face vestibulaire de la 43 est de 6 mm b) Durant la chirurgie de recouvrement, on met en évidence 4 mm de récession cachée au niveau de la 43. On remarque, par ailleurs, que la surface radiculaire da la canine se trouve à l extérieur du procès alvéolaire rendant moins favorable le pronostic de recouvrement 8 9a 9b 48

CLASSIFICATION DES RÉCESSIONS TISSULAIRES MARGINALES Cliniquement, les récessions tissulaires marginales ne se présentent pas toujours sous le même aspect, que ce soit dans leur contexte tissulaire, leur forme et dimension. Benqué et coll. (3) distinguent : un type dystrophique caractérisant une récession souvent discrète, évoluant lentement. L absence de poche associée signe l action de traumatismes répétés sur des tissus parodontaux cliniquement sains, un type inflammatoire caractérisant une récession plus instable et souvent plus marquée. L érythème gingival est de règle, une poche parodontale est souvent en relation avec la récession. Pour Koskas et Genon (29), c est l évaluation de la gencive attachée et, plus globalement du système d attache, qui constitue la préoccupation essentielle du thérapeute (fig. 8). Cette évaluation permet de distinguer : la récession visible, mesurée de la jonction émail-cément au rebord gingival marginal, la récession cachée, en relation avec la profondeur sulculaire, ou la profondeur de poche (31) (fig. 9). De nombreux auteurs ont proposé des classifications (3, 39, 52), mais il faut désormais reconnaître que c est la classification que Miller établit en 1985, qu utilisent la plupart des cliniciens dans leurs évaluations (38). Elle présente de nombreux avantages car elle permet d établir un pronostic préopératoire, en terme de recouvrement primaire ou pontage (bridging) et de recouvrement secondaire ou attache rampante (creeping attachment). Quatre classes sont décrites : classe I : la récession tissulaire marginale n atteint pas la ligne mucogingivale, le parodonte des dents adjacentes n étant pas par ailleurs altéré. Le pronostic de recouvrement des classes I est de 100%, classe II : la récession tissulaire marginale atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale, le parodonte des dents adjacentes n étant pas par ailleurs altéré. Le pronostic de recouvrement est de 100%, classe III : la récession tissulaire marginale atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale. Elle est accompagnée d une atteinte parodontale au niveau interproximal, ou elle est voisine d une dent en malposition. Cela affecte le pronostic en terme de recouvrement qui ne pourra être que partiel, classe IV : la récession tissulaire marginale atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale, par ailleurs, l atteinte parodontale est telle que le pronostic de recouvrement est nul. Principes thérapeutiques Généralement, la récession tissulaire marginale pose trois types de problèmes : hyperesthésie, esthétique, crainte du patient de perdre sa dent. Il est important de préciser ici, que ce type de pathologie muco-gingivale constitue souvent le motif de la consultation, il est indispensable de souligner que la récession ne compromet qu exceptionnellement le pronostic de la dent. Les différentes étapes du traitement seront : le traitement étiologique systématique dont l objectif sera de supprimer le ou les facteurs déclenchants et aggravants. Cette phase de traitement comprendra une phase de préparation initiale, dans la mesure où une composante inflammatoire est associée, ou plus simplement un enseignement à des techniques de brossage non traumatique. Cette 49

Fig. 10 - a) Pathologie muco-gingivale au niveau de la 41, associée à une gingivite d origine bactérienne. Une thérapeutique initiale a dû être réalisée b) 1 mois après la thérapeutique initiale : l indice de plaque et la réaction inflammatoire ont été sensiblement réduits. Les conditions sont réunies pour effectuer une réévaluation en particulier au niveau de la 41 10a 10b 11 Fig. 11 - En règle générale, la préparation radiculaire intervient avant la mobilisation des tissus mous. Dans ce cas, après réalisation du site receveur, l instrumentation mécanique est poursuivie dans les parties les plus apicales de la 43 afin d éliminer les dépôts calcifiés approche thérapeutique de première intention permettra, après élimination des causes, de situer le niveau réel du rebord gingival pour évaluer à sa juste valeur le niveau d attache (fig. 10), le traitement symptomatique qui visera à diminuer les phénomènes d hyperesthésie associés très fréquemment aux surfaces radiculaires exposées. Ces phénomènes douloureux, occasionnés par des agents thermiques, mécaniques ou chimiques devront être systématiquement contrôlés. Des agents chimiques, utilisés par le patient en application locale contribuent la plupart du temps à une réduction sensible de la symptomatologie (Gelkam *; Protect **), le traitement chirurgical ne pourra être indiqué que dans la mesure où le patient s est montré coopérant durant l approche thérapeutique initiale, la maintenance interviendra après le traitement des récessions tissulaires marginales sans pour autant être consécutive seulement à un traitement chirurgical. On peut en effet envisager de stabiliser une récession sans traitement chirurgical de recouvrement. L analyse de l attache résiduelle, le maintien du contrôle de plaque et l aptitude du patient à ne pas rendre traumatique son brossage, peuvent suggérer une attitude non chirurgicale qui s inscrira alors dans un cadre d une maintenance plus serrée. Une dégradation du complexe muco-gingival, diagnostiquée lors d une séance de maintenance, obligera à modifier une attitude thérapeutique initialement non chirurgicale. Le maintien des résultats acquis après chirurgie de recouvrement s inscrit dans un protocole de soins post-opératoires et de maintenance classique, à savoir : *Colgate **Butler 50

des mesures d hygiène buccodentaires personnelles modifiées durant les premiers jours, compensées par une prophylaxie professionnelle, des contrôles réguliers (tous les 4 à 6 mois) au terme des 3 premiers mois consécutifs à la chirurgie. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES RÉCESSIONS TISSULAIRES MARGINALES La correction chirurgicale d une récession doit sa justification à la demande du patient, dans la mesure où le pronostic parodontal «vrai» n est pas réellement affecté et que l absence de gencive attachée à proximité de la surface radiculaire exposée n augmente pas le risque d évolution et d aggravation (50, 57). Par contre si la réaction inflammatoire perdure après la phase initiale, et ce, malgré un bon contrôle de plaque, elle peut se trouver à l origine d une perte d attache et d une destruction parodontale profonde (15). C est donc par l évaluation du risque d évolutivité de la lésion et de la doléance du patient que passe la décision de traiter chirurgicalement la récession gingivale. En conséquence, il faut établir une valeur pronostique des techniques, corrélées aux sites à traiter afin d en limiter le nombre et les échecs en terme de recouvrement (18). En observant la description des classes I, II, III et IV de Miller (38), nous savons que le pronostic de recouvrement diminue de la première à la quatrième. Il faut, par ailleurs, tenir compte d un certain nombre de facteurs de risques propres au patient et de ses prédispositions à remplir les exigences des périodes postopératoires. Le patient sera donc informé quant au pronostic et aux contraintes que ces techniques chirurgicales de recouvrement sous-entendent. 12 La préparation radiculaire Elle est le dénominateur commun à toutes les techniques de recouvrement car la partie radiculaire exposée au milieu buccal a été contaminée par les bactéries et leurs endotoxines (fig. 11). La préparation radiculaire consiste à rendre le cément, voire la dentine, compatible avec les tissus de recouvrement ; de plus, il est admis qu un état de surface lisse et plan est davantage favorable à la coaptation des tissus rapportés. Pour atteindre ces deux objectifs, des moyens mécaniques et chimiques sont disponibles : les moyens mécaniques : l élimination du cément contaminé se fera préférentiellement par un surfaçage vigoureux (11, 35, 36). D autres auteurs préconisent de modifier les convexités radiculaires durant le surfaçage afin de réduire l aire de recouvrement (27, 54) (fig. 12), les moyens chimiques : l acide citrique à ph1 saturé pourra compléter la préparation mécanique préalable, mais depuis les travaux de Register et Burdick (46, 47) même si de nombreux auteurs l ont utilisé dans des travaux cliniques (6, 35), il semblerait que son efficacité ne soit pas probante (4, 28). Fig. 12 - Chirugie muco-gingivale au niveau des 34 et 35 : on note, de façon très distincte, l action des curettes sur la surface cémentaire. La présence de ces encoches témoigne de leur efficacité sur une surface radiculaire dont le cément est très infiltré 51

13a 13b 13c 13d Fig. 13 - Traitement chirurgical : la greffe épithélio-conjonctive. a) Récession tissulaire large et profonde sur la 13 b) 2 mois après la greffe gingivale épithélio-conjonctive, le recouvrement de la récession n est que partiel : le pontage ou prise du greffon en première intention a été contrarié, par une nécrose dans sa partie coronaire c) 2 ans plus tard, le phénomène d attache rampante (migration coronaire du système d attache) permet d obtenir un recouvrement de 80 % de la surface radiculaire. La quantité de tissu néoformé se distingue parfaitement. Ce phénomène reste imprévisible et inconstant sur le plan quantitatif d) 3 ans et demi après la chirurgie, le taux de recouvrement a augmenté, la séparation entre les tissus de 1ère et de 2 ème intention s estompe e) A 4 ans, on observe facilement l accroissement gingival en hauteur et en épaisseur 13e Le choix de la technique Nous disposons aujourd hui de 4 familles de techniques chirurgicales pour le traitement des récessions tissulaires marginales. Les greffes gingivales Bjorn a décrit cette technique dès 1963 pour augmenter la hauteur de gencive kératinisée (5), la technique a évolué (27, 35, 36) pour le traitement des récessions (6). Ces différentes études montrent des résultats favorables en terme de recouvrement, mais l aspect inesthétique des greffons d origine palatine est toujours controversé (fig. 13). Les lambeaux pédiculés Libérés depuis une zone édentée (10) ou un secteur denté (23), les lambeaux déplacés latéralement présentent de nombreux avantages : - ils sont et demeurent vascularisés durant la cicatrisation, - ils procurent des résultats esthétiques intéressants et ne requièrent qu un site chirurgical. Selon le principe du déplacement, d autres auteurs (2) proposent des déplacements dans le sens coronaire. 52

14a 14b 14c Tarnow (53) a décrit le lambeau semilunaire positionné sur la surface radiculaire lorsque la récession est peu profonde. Quel que soit le sens du déplacement, on posera comme condition la présence d une quantité et d une qualité de gencive kératinisée suffisante pour poser l indication de telles techniques (fig. 14 et 15). Association des lambeaux pédiculés et des greffes enfouies Introduites par Langer et Langer (30), ces techniques ont considérablement fait évoluer la chirurgie muco-gingivale de recouvrement. Certains auteurs proposent d associer des greffons épithélio-conjonctifs ou conjonctifs aux lambeaux déplacés ou position- Fig. 14 - a) Recouvrement radiculaire par lambeau semi-lunaire déplacé coronairement au niveau d une récession de 3 mm sur 13 b) Lambeau semi-lunaire dans sa position finale c) Cicatrisation à un an 53

15a 15b 15c 15d 16a 16b 16c 16d 54

17a 17b Fig. 15 - a) Recouvrement radiculaire par lambeau déplacé latéralement de distal en mésial au niveau d une récession sur 24 b) Partie cachée de la récession c) Lambeau latéral suturé d) Résultat un an post-opératoire 17c 17e 17g nés au niveau originel (18, 40, 45). Le greffon ainsi associé au lambeau d épaisseur partielle se trouve vascularisé au niveau de ses deux interfaces. Le positionnement coronaire ou latéral d un lambeau pédiculé, recouvrant totalement ou partiellement un greffon conjonctif constitue 17d 17f aujourd hui une technique de choix, aussi bien pour traiter une récession isolée que des récessions multiples (fig. 16, 17, 18 et 19). La régénération tissulaire guidée L application des principes biologiques de la régénération tissulaire guidée au traitement des récessions tissulaires marginales (21) devrait permettre d obtenir une quantité de nouvelle attache conjonctive supérieure à celle classiquement obtenue par les techniques conventionnelles décrites plus haut. Sur le plan strictement clinique, les résultats de la littérature (22, 43), à propos de surfaces radiculaires traitées conjoin- Fig. 16 - Recouvrement radiculaire par greffe conjonctive enfouie sous un lambeau déplacé latéralement de distal en mésial au niveau de 14 et 15. a) Aspect des récessions b) Greffe et le lambeau suturés c) Aspect tissulaire à 15 jours... d)... et à un an post-opératoire Fig. 17 - Lambeau positionné coronairement associé à un tissu conjonctif enfoui. a) Récession tissulaire marginale sur 23 traitée initialement par une restauration composite de Classe V b) La restauration est déposée afin de préparer mécaniquement la surface radiculaire c, d) Préparation du lit receveur avec désépithélisation des zones interproximales e) Positionnement du greffon conjonctif f) Suture du lambeau en position coronaire g) Résultat à 6 mois 55

Fig. 18 - Technique de Langer a) La pathologie muco-gingivale est ici compliquée par le dévelopement d une carie radiculaire sur la 13 b) Durant la préparation radiculaire, le cément carié a été éliminé jusqu à l obtention d un état de surface dur. Le greffon n est pas totalement recouvert par le lambeau c) Résultat à 14 mois tement par membrane et lambeau positionné coronairement, ne semblent pas supérieurs en terme de recouvrement à ceux de la chirurgie classique. Pini Prato et coll. (43) précisent que l indication de cette technique devrait être réservée à des pertes d attache importantes (> 5 mm). La nécessité d une deuxième intervention pour déposer la membrane (6 à 8 semaines) est inutile avec les nouvelles membranes résorbables (fig. 19). 18a 18b 18c 56

19a 19b CONCLUSION Devant ce nombre important de techniques à disposition, il est parfois délicat de choisir. De Sanctis et Zucchelli (12), dans un souci de rationalisation énumèrent les paramètres suivants par ordre d importance : quantité et qualité des tissus proximaux, quantité et qualité des tissus apicaux, disponibilité du site donneur palatin. La prise en considération de ces éléments constitue un arbre de décision facilitant le choix thérapeutique. A titre indicatif et pour reprendre les trois points cités ci-dessus : un déplacement latéral ne sera envisageable que si la quantité de tissu kératinisé, proximalement disponible est égale à une fois et demie la largeur de la récession à recouvrir, les possibilités d un déplacement coronaire sont proportionnelles à la profondeur du vestibule, et de surcroît, à la quantité de la muqueuse alvéolaire (élastique), l association d un greffon conjonctif partiellement ou totalement recouvert par le lambeau déplacé augmente de façon significative le pronostic de recouvrement. Fig. 19 - a) Dans le cadre d un plan de traitement comportant la réalisation d une restauration prothétique de grande étendue, l alignement des collets dans le secteur antérieur est primordial : cette récession tissulaire (23) est traitée par un lambeau positionné coronairement et une greffe de conjonctif enfoui b) Cicatrisation à 6 mois : la réalisation d un bridge provisoire de 2ème génération permettra d obtenir une maturation tissulaire dans des conditions de contrôle de plaque idéales BIBLIOGRAPHIE 1. AAP : GLOSSARY OF TERMS. - Journal of Periodontology, 63, supplement 1992. 2. ALLEN E.P. et MILLER P.D. - Coronal positioning of existing gingiva : short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. Journal of Periodontology, 60 : 316-319, 1989. 3. BENQUE E.P., BRUNEL G., GINESTE M., COLIN L., DUFFORT J.F.et FONTVIEILLE E. - Les récessions gingivales. Journal de Parodontologie, 3 : 207-210, 1983. 4. BERTRAND P.M. et DUNLAP R.M. - Coverage of deep-wide defts with free gingival autografts. Root planning with and without citric acid demineralization. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 8 : 65-77, 1988. 5. BJORN H. - Free transplantation of gingiva propria. Sveriges Tandläkerforbunds Tedning, 22 : 684-688, 1963. 6. BORGHETTI A. et GARDELLA J-P. - Thick gingival autograft for the coverage of gingival recession. A clinical evaluation. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 10 : 217-229, 1990. 7. BORGHETTI A., GUY J.P. et CESANO B.- La frénectomie associée à une greffe gingivale triangulaire. Journal de Parodontologie, 10 : 373-378. 1991. 8. BOWERS G.M. - A study of width of attached gingiva. Journal of Periodontology, 34 : 201-206, 1963. 9. COATAM G. W., BEHRENTS R. G. & BIS- SADA N. F.- The width of keratinised gingiva during orthodontics treatment : Its signifiance and impact on periodontal status. Journal of Periodontology, 52 : 307-313, 1981. 10. CORN H. - Edentulous area pedicles grafts in mucogingival surgery. Periodontitis, 2 : 229-235, 1964. 57

11. CORN H. et MARKS M. - Gingival grafting for deep-wide recession. A status report I. Rationale, case selection and root preparation. Compendium Continual Education in Dentistry, 4 : 53-59, 1983. 12. DE SANCTIS M. et ZUCCHELLI G. - La chirurgie plastique des tissus mous dans le traitement des récessions gingivales : Critères de succès dans le recouvrement radiculaire. Journal de Parodontologie, 15 : 7-18, 1996. 13. EDWARDS G.- The diastema, the frenum, the frenectomy : a clinical study. American Journal of Orthodontics, 71 : 489-508, 1977. 14. EDWARDS G.- Soft-tissue surgery to alleviate orthodontic relapse. Dental Clinical of North America, 37 : 205-225, 1993. 15. ERICSSON et LINDHE - Recession in sites with inadequate width of keratinized gingiva. Journal of Clinical Periodontology, 11 : 95-102, 1984. 16. FRIEDMAN N. - Mucogingival surgery. Texas Dental Journal, 75 : 358-362, 1957. 17. GARTRELL J.R. et MATHEWS D.P. - Gingival recession : the condition, process and treatment. Dental Clinical of North America, 20 : 1, 1976. 18. GENON-ROMAGNA C. et GENON P. - Récessions gingivales multiples : lambeau positionné latéralement multipapillaire ou lambeau positionné coronairement sur greffon conjonctif enfoui. Journal de Parodontologie, 3 : 263-272, 1992. 19. GLICKMAN I. - Clinical Periodontology, traduction française SAUNDERS, Philadelphie 1972. 20. GORMANN W. J. - Prevalence and etiology of gingival recessions. Journal of Periodontology, 38 : 316-322, 1967. 21. GOTTLOW J., NYMAN S., KANING T. et LINDHE J. - Treatment of localized gingival recessions with coronally displaced flaps and citric acid : An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology, 13 : 57-63, 1986. 22. GOTTLOW J., KARRING T. et NYMAN S. - Guided tissue regeneration following treatment of recession-type defects in the monkey. Journal of Periodontology, 61 : 680-689, 1990. 23. GRUPE H. et WARREN H. - Repair of gingival defects by a sliding flap operation. Journal of Periodontology, 27 : 92-99, 1964. 24. GUINARD E. et CAFFESSE R.G. - Localized gingiva recession I : Etiology and Prevalence. Journal of Western Societies of Periodontology, 1 : 3-11, 1977. 25. HALL.W. B.- Present status of soft tissue grafting. Journal of Periodontology, 48 : 587-597, 1977. 26. HALL W. B.- The current status of mucogingival problems and their therapy. Journal of Periodontology, 52 : 569-575, 1981. 27. HOLBROOK T. et OCHSENBEIN C. - Complete coverage of denuded root surface with a one stage gingival graft. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 3 : 8, 1983. 28. IBBOTT C.G., OLES R.D. et LAVERTY W.H. - Effects of citric acid treatment on autogeneous free graft coverage of localized recession. Journal of Periodontology, 56 : 662-665, 1985. 29. KOSKAS H.S. et GENON P. - Actualité sur la chirurgie muco-gingivale 1ère partie : généralités. Journal de Parodontologie, 1 : 63-69, 1985. 30. LANGER B. et LANGER L. - Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. Journal of Periodontology, 58 : 715-720, 1985. 31. LIU W.J. et SOLT L.W. - A surgical procedure for the treatment of localized gingival recession in conjonction with root surface citric acid conditioning. Journal of Periodontology, 51 : 505-509, 1980. 32. Mc DONALD R.E. et AVERY D.H.- Management of space maintenance problems. In : Dentistry for the child and adolescent. Mosby, St Louis : 529-570, 1983. 33. MAYNARD J. G. - The relationate for mucogingival therapy in the child and adolescent. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 7 : 37-51, 1987. 34. MAYNARD J.G. et OSCHENBEIN C. - Mucogingival problems : prevalence and therapy in children. Dental Clinical of North America, 46 : 543-552, 1975. 35. MILLER P.D. - Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application I : Technique. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 2 : 65-77, 1982. 36. MILLER P.D. - Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application II : treatment of carious root. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 3 : 39-51, 1983. 37. MILLER P.D. - Regenerative and reconstructive periodontal and plastic surgery. Dental Clinical of North America, 32 : 287-306, 1988. 38. MILLER P.D. - A classification of marginal tissue recession. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 5 : 9-13, 1985. 39. MLINEK A., SMUCKLER H. et BUCHNER A. - The use of free gingival graft for the coverage of denuded roots. Journal of Periodontology, 4 : 248-252, 1973. 40. NELSON S.W. - The subpedicle connective tissue graft : A bilaminar reconstructive procedures for the coverage of denuded root surface. Journal of Periodontology, 58 : 95-102, 1987. 58

41. OSCHENBEIN C. et MAYNARD J.G. - The problems of attached gingiva in Children. Journal of Dentistry in Children, 2 : 65-72, 1974. 42. PARFITT G. J. & MJOR I. A.- A clinical evaluation of logical gingival recession in children. Journal of Dentistry in Children, 257-262, 1966. 43. PINI PRATO G., TINTI C., VINCENZI G., MAGNANI C., CORTELLINI P. et CLAU- SER C. - Guided tissue regeneration versus mucogingival surgery in the treatment of human buccal gingival recession. Journal of Periodontology, 63 : 919-928, 1992. 44. POWEL R.H. et MAC INIERY T.M. - Longitudinal study of isolated gingival recession in the mandibular central incisor region of children aged 6-8 years. Journal of Clinical Periodontology, 9 : 357-362, 1982. 45. RAETZKE P.B. - Covering localized areas of root exposure employing the «enveloppe» technique. Journal of Periodontology, 56 : 397-401, 1985. 46. REGISTER A.A. et BURDIEK F.A. - Accelerated reattachment with cementogenesis to dentin, demineralized in situ I : Optimum range. Journal of Periodontology, 46 : 646, 1975. 47. REGISTER A.A. et BURDIEK F.A. - Accelerated reattachment with cemento-genesis to dentin, demineralized in situ II : Defect repair. Journal of Periodontology, 47 : 497, 1976. 48. RODIER P.- Recherche clinique sur l étiopathogénie des récessions gingivales. Journal de Parodontologie, 9 : 227-234, 1990. 49. SANGES G. et GJERMO P. - Prevalence of oral soft and lesions related to mecanical tooth cleaning procedures. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 4 : 77-84, 1976. 50. SCHOO W.H. et VAN DER VELDEN V. - Marginal soft tissue recessions with or without attached gingiva : a five year longitudinal study. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 20 : 209-211, 1985. 51. STEINER A, PEARSON J. K. & AINAMO J. - Changes of the marginal periodontium as a result of labial tooth mouvements in monkeys. Journal of Periodontolology, 52 : 314-320, 1981. 52. SULLIVAN H.C. et ATKINS J.H. - Free autogenous gingival graft : III Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontiis, 6 : 152-160, 1968. 53. TARNOW D.P. - Semilunar coronally positioned flap. Journal of Clinical Periodontology, 13 : 182-185, 1986. 54. TOLMIE P.M., RUBINS R.P., BUCK G.S., VAGIANOS V. et LANZ J.C. - The predictability of root coverage by way of free gingival autografts and citric acid application. An evaluation by multiple clinicians. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 11 : 261, 1991. 55. TROTT J.P. et LOVE B.- An analysis of localized gingival recession in 766 winnipeg Hight School Students. Dental Practice 16 : 209-213, 1966. 56. VANARSDALL, R.L. - Orthodontic periodontal considerations for minor periodontal surgery. In : Schatz J., Joho J., ed. Chicago: Quintessence Publishing Co., 91-105, 1992. 57. WENNSTROM J.L.- Lack of association between width of attached gingiva and development of tissue recession : a five year longitudinal study. Journal of Clinical Periodontology, 14 : 161-184, 1987. 58. WENNSTRÖM J. L., LINDHE J., SIN- CLAIR F. & THILANDER B.- Some periodontal tissue reactions to orthodontics tooth mouvements in monkeys. Journal of Clinical Periodontology, 14 : 121-129, 1987. 59. WENNSTRÖM J. & LINDHE J.- Role of the attached gingival for maintenance of Periodontal Health. Healing following encisional and grafting procedures in dogs. Journal of Clinical Periodontology, 10 : 206-221, 1983. 60. WILSON R.D. - Marginal tissue recession in general practice : a preliminary study. International Journal of Periodontology and Restorative Dentistry, 1 : 41-47, 1983. Correspondance : Jean-Pierre Gardella 131 avenue du Prado 13008 Marseille FRANCE ABSTRACT MUCOGINGIVAL SURGERY Mucogingival surgery enters into treatment planning in two distinct forms : the first, which intercepts problems ; the second, which corrects mucogingival defects. Among the many factors affecting prognosis which must be confronted and evaluated in this surgical phase are the etiological factors, the evolutionary potential of the lesion, and the esthetic demands. RESUMEN LA CIRUGIA MUCOGINGIVAL La cirugía mucogingival interviene en el plan de tratamiento bajo dos formas bien distintas : la primera, interceptadora y la segunda, correctora de los defectos mucogingivales. El análisis de los factores etiológicos, la evaluación del potencial evolutivo de la lesión, la exigencia estética, son algunos de los factores que habrá que confrontar con el pronóstico de la fase quirúrgica. 59