LA DEGENERESCENCE GRAISSEUSE (DG) DES MUSCLES D Goutallier avec la participation de J Bernageau, D Godefroy et C Radier C est l infiltration du muscle (dont les fibres sont atrophiques) par de la graisse.
La DG a été découverte Sur les muscles des coiffes des rotateurs dont les tendons rompus avaient été suturés avec un succès anatomique (contrôle arthrographique), Alors que les résultats fonctionnels étaient mauvais. Les mauvais résultats ne pouvaient s expliquer que par un problème musculaire.
Etudier l état des muscles apparaissait nécessaire La chance a été que la tomodensitométrie «naissante» montrait les muscles, ce qu aucune imagerie n avait jusqu alors pu faire. Avec J BERNAGEAU, nous avons donc étudié les images tomodensitométriques des muscles des coiffes non rompues et des coiffes rompues.
La DG des muscles de la coiffe Les muscles des coiffes rompues présentaient souvent des plages graisseuses alors que ceux des coiffes non rompues n en présentaient pas.
Quantification de la DG des muscles (1/2 quantitative)
les grandes notions pour les DG des coiffes (Goutallier et al, RCO 1989, Clinic Orthop 1994) Les muscles des coiffes non rompues n ont pas de DG (sauf si antagoniste complètement et anciennement rompu). La DG des muscles à tendon rompu apparait un an (ou plus) après la rupture. - La DG s aggrave généralement lentement (+ 1 stade en 1 an). - La DG ne régresse pas dans les 10 ans qui suivent une réparation tendineuse réussie. - Lorsque la DG devient > à 2, le muscle perd cliniquement sa fonction. DG = FONCTION DU MUSCLE
La coiffe réalisant un ensemble fonctionnel, il est intéressant de quantifier la moyenne des DG des supra, infra épineux et subscapulaire. C est l Index de DG (IDG), (Goutallier et al; RCO 1999, JSES 2003) IDG = FONCTION de la COIFFE
Origine des DG L inaction musculaire 1 / par rupture du tendon 2 / par dénervation (syringomyélie) 3/ par perte des possibilités de mobilisation active de l articulation (arthropathie, perte de l antagoniste subscapulaire pour l infra épineux -)
Intérêt de la quantification des DG et de l IDG Lorsque la coiffe est continue, évaluer la part de la coiffe et celle des muscles de l épaule autres que ceux de la coiffe dans la fonction de l épaule. Dans les ruptures de coiffe, - prévoir les chances d obtenir une suture réussie d une rupture de coiffe. - prévoir, pour une rupture de coiffe donnée avec muscles autres que ce de la coiffe normaux, les résultats fonctionnels à moyen terme. des sutures réussies,. des suture avec rupture itérative d un tendon,. de la chirurgie non réparatrice, pour choisir le traitement qui donne la meilleure fonction à moyen terme.
Intérêt de la quantification des DG et de l IDG lorsque la coiffe est continue: évaluer la part de la coiffe et celle des muscles (normaux) de l épaule autres que ceux de la coiffe dans la fonction de l épaule. D Goutallier et al: Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sept; 96(5): 500-5.
le score de Constant et Murley non pondéré (absolu) apprécie la fonction de l épaule Sur 100 points (100 points = épaule normale) 4 paramètres : Douleur = 0: (15 points) ADL normale: (20 points) 35 points subjectifs Mobilités actives: 40 points) Force normale: 25 points) 65 points objectifs
Qu est ce qui donne la fonction de l épaule évaluée selon le score de Constant? Pour un IDG >= 2.25, une coiffe continue n est plus fonctionnelle. la fonction de l épaule (le score de Constant) ne dépend que des muscles de l épaule qui ne font pas parti de la coiffe. C est la fonction de «base» de l épaule (score de Constant à 62 points, douleur à 11, mobilité à 32 et force à 4, si ces muscles sont normaux). Constant total recul max 100 90 80 70 60 50 40 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max dou leur recul max 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0130 Lorsque l IDG est inférieur à 2.25, la fonction de l épaule (le score de Constant) = fonction de «base» + la fonction stabilisatrice (et mobilisatrice) de la coiffe qui dépend de la valeur de l IDG. Mo bi lité Recul max 42,5 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0033 For ce recul max 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0003
Intérêt de la quantification des DG et de l IDG dans les ruptures de coiffe Prévoir les chances d obtenir une suture réussie d une rupture de coiffe. Prévoir, pour une rupture de coiffe donnée, les résultats fonctionnels à moyen terme - des sutures réussies, - des suture avec rupture itérative d un tendon, - de la chirurgie non réparatrice.
Les chances d obtenir une suture anatomiquement réussie D Goutallier et al; J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 550-4. Dépendent - de l importance des DG pré opératoires des muscles dont les tendons sont rompus et - de l importance de l IDG pré opératoire. Plus les DG et l IDG sont élevés, plus les chances de rupture itératives sont importantes. - Valeurs des DG pré opératoires des muscles dont les tendons suturés ont présenté une rupture itérative : Supra épineux : DG> 1 Infra épineux : DG>= 1.5 Subscapulaire : DG>= 1.5 - Valeur de l IDG pré opératoire pour les sutures ayant donné une rupture itérative (le plus souvent du supra épineux): IDG> 1
POURQUOI les DG influencent l évolution des réparations tendineuses? HM 0 La dégénérescence Graisseuse (DG) des muscles dont les tendons sont rompus et la rétraction tendineuse s aggravent avec le délai rupture imagerie. Il est donc logique que: - plus la DG est élevée, - plus la rétraction tendineuse est importante - et plus les sutures «simples» sont sous tension (ce qui favorise la rupture itérative).
Possibilités per opératoires de suture «simple» sans tension en fonction des DG pré opératoires des muscles correspondants: Supra épineux : 10% des cas si DG> 1 Infra épineux : 15% des cas si DG> 1.5 Subscapulaire : 22% des cas si DG> 1.5
LES RUPTURES ITERATIVES à 2 ans / IDG PREOPERATOIRE Rupture Transfix Coiffe HM 03 % 100 80 60 CH H 40 20 19 35 0 5 5 48 78 25 27 100 0.25< >0.25 1< >1 1.5< >1.5 2< >2 I.D.G 43 série HM (N=76) sans tension série suture simple SOFCOT 98 (N=220 L avancement des supra et infra épineux permet d obtenir des sutures réussies jusqu à un IDG de 2 si la DG de l infra épineux <= 2 Confirmée par série D.G et coll; JSES 2006
Intérêt de la quantification des DG et de l IDG dans les ruptures de coiffe Prévoir les chances d obtenir une suture réussie d une rupture de coiffe. Prévoir, pour une rupture de coiffe donnée, les résultats fonctionnels à moyen terme - des sutures réussies. COMMENT?????? - des suture avec rupture itérative d un tendon, - de la chirurgie non réparatrice.
D Goutallier et al; J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18(4): 521-8. Lorsque les coiffes rompues sont devenues continues après suture, Il existe des relations étroites Douleur recul max 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 -,25 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 entre le score de Constant non pondéré et ses items au recul max et les IDG pré opératoires Constant total recul max 100 90 80 70 60 50 40 -,25 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 P=0. 0002 IDG pré opératoire mobilité recul max IDG p ré op é ratoire P=0. 0177 42,5 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 -,25 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 Force recul max IDG pré opératoire P=0. 0056 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 -,25 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG pré opératoire P=0. 0009
on peut apprécier la fonction post opératoire à partir des IDG pré opératoires des coiffes suturées avec succès en se servant des graphes ou mieux des formules qui ont permis d établir les droites de régression. Score de Cst non pondé ré Doule (Cst) Mobili (Cst) Force (Cst) 87,3- (11,7xIDG) 14,1-(1,4xIDG) 40-(3,8xIDG) 14,3-(4,7xIDG) Douleur recul max mobilité recul max 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 -,25 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG p ré op é ratoire P=0. 0177 42,5 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 100 17,5 -,25 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 Constant total recul max 90 80 70 60 50 40 -,25 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 P=0. 0002 IDG pré opératoire Force recul max IDG pré opératoire P=0. 0056 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 -,25 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG pré opératoire P=0. 0009
Intérêt de la quantification des DG et de l IDG dans les ruptures de coiffe Prévoir les chances d obtenir une suture réussie d une rupture de coiffe. Prévoir, pour une rupture de coiffe donnée, les résultats fonctionnels à moyen terme - des sutures réussies, - des suture avec rupture itérative d un ou plusieurs tendons, - de la chirurgie non réparatrice. COMMENT??????
on peut apprécier la fonction post opératoire des coiffes suturées avec rupture itérative et des coiffes non suturées -I/ en se servant des graphes ou mieux des formules qui ont permis d établir les droites de régression. -II/ a condition de corriger les DG des muscles dont les tendons suturés se sont ré rompus ou n ont pas été suturés. Ces muscles doivent être cotés à 3 quelque soit la DG sur le scanner, car ces muscles n ont plus de fonction (on sait que les muscles à DG >=3 dont les tendons ne sont pas rompus ne sont pas fonctionnels). Ceci fait que l on se sert d IDG corrigés. (D Goutallier et al: Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Nov;96(7):727-33)
Prévisions des résultats des différents traitements dans les ruptures isolées complètes du supra épineux / IDG pré traitement (D Goutallier et al: Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Nov;96(7):727-33) IDG scan pré traite ment Coiffes suturées sans rupture itérative Coiffes suturées avec rupture itérative de tout le supra épineux Coiffes non réparées Cs t do ul m ob for ce Cs t do ul m ob for ce Cs t do ul m ob for ce Ruptu re isolée du supra épine ux 0 87 14 40 15 76 13 36 10 80 14 36 12 0.3 83 14 39 13 0.7 80 13 38 11
Ruptures isolées complètes du supra épineux: résultats fonctionnels prévisibles (Constant) à moyen recul des différents traitements (IDG pré op <= 2). (Goutallier et al; Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Nov;96(7):727-33) Quelque soit l IDG pré opératoire et le traitement, les résultats selon le score de Constant non pondéré sont bons (de 87 à 76 points).. les résultats antalgiques sont équivalents: entre 14 et 13/15.. les mobilités varient peu: entre 40 et 36/40.. la force varie plus nettement: entre 15 et 10/25. Les sutures réussies, donnent les meilleurs «Constants» et les meilleures forces si IDG pré opératoire <= 0.3! Sinon, c est la chirurgie non réparatrice qui donne les meilleurs résultats. Les traitements non réparateurs donnent de meilleurs résultats que les sutures avec rupture itérative de tout le supra épineux, quelque soit l IDG. SUTURER SI IDG pré opératoire < 0.7, A CONDITION DE REUSSIR LA SUTURE (suture sans tension de moignons tendineux sains). mais quoi qu on fasse, le résultat sera toujours «bon»!
Ruptures transfixiantes complètes du supra + infra épineux (ou supra épineux et subscapulaire). Résultats fonctionnels prévisibles (Constant) à moyen recul des différents traitements (IDG traitement <= 2). (D Goutallier et al; Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Nov;96(7):727-33) - Quelque soit l IDG pré traitement, les résultats antalgiques varient peu (de 13 à 10). - pour les faibles IDG (<= 1), les «Constants» des différents traitements varient beaucoup:. sutures réussies: > 76 pts (force > 10 pts).. sutures + rupture itérative supra ép: 72 pts (force 8 pts). traitement non réparateur: 66 pts (force 6 pts). - pour les IDG >= 1.7, les «Constants» des différents traitements diffèrent peu et sont faibles: respectivement: 67 pts (force 6 pts), 67 points (force 6 pts), 66 pts (force 6 pts). Suturer si IDG pré traitement <= 1.3 (même si rupture itérative supra épineux). Ne pas suturer si IDG pré op > 1.3.
LE FUTUR
L évaluation des DG devrait être effectuée pour toute articulation anciennement pathologique et invalidante qui demande une chirurgie puisque: - la fonction d une articulation dépend de l état articulaire (surfaces articulaires et ligaments) - ET de l état des muscles mobilisateurs et stabilisateurs qui se détériorent du fait de la faible activité articulaire Son intérêt a été montré pour les PTE: La fonction des épaules prothésées à moyen terme dépend des IDG pré opératoires si les autres muscles et articulations sont normaux. Mais l évaluation des DG n a pas encore été fait pour les ostéotomies du genou, les PTG, les PT de cheville. DOMMAGE Et pourtant.
Intrat: luxation récidivante tardive PTH neuropathie Pré PTG
L évaluation de la DG doit être améliorée Il faut passer de la méthode ½ quantitative (moyennement reproductible) à une méthode quantitative: - l évaluation densitométrique est dès à présent possible avec de nouveaux logiciels; elle est précise et reproductible, mais la technique de mesure doit être simplifiée Dadoun : AX 2 Sssc stade 1 ; densito : 33 Infra ép stade 2 ; densito : 30 Del Supra ép : Stade 2 ; densito : 24 - Il faut encore attendre les logiciels qui permettent cette évaluation en IRM
CONCLUSION La quantification de l importance de la DG des muscles permet d évaluer leur fonctionnalité. La fonction d une articulation dépend non seulement de la qualité de l articulation mais aussi de la fonction de ses muscles mobilisateurs et stabilisateurs. La quantification de la DG de ces muscles, maintenant précise, devrait être effectuée en pré opératoire lorsqu on traite une arthropathie ancienne et invalidante: c est un élément essentiel pour comprendre la variabilité des résultats fonctionnels pour une même technique opératoire.
Intérêt de la quantification des DG et de l IDG dans les ruptures de coiffe Prévoir les chances d obtenir une suture réussie d une rupture de coiffe. Prévoir, pour une rupture de coiffe donnée, les résultats fonctionnels à moyen terme - des sutures réussies, - des suture avec rupture itérative d un tendon, - de la chirurgie non réparatrice.
Conséquences pour les PTE inversées Le Constant des épaules prothésées à moyen terme ne dépassera pas 62 points même si les autres muscles et articulations sont normaux. Constant total recul max 100 90 80 70 60 50 40 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0130 42,5 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0033 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0003
Conséquences pour les PTE anatomiques La fonction des épaules prothésées à moyen terme dépend des IDG pré opératoires si les autres muscles et articulations sont normaux.
Et pour les autres articulations(hanche, genou, cheville)? La DG des muscles mobilisateurs et stabilisateurs n a pas été recherchée. Il est vraisemblable que ces muscles ont des DG si l arthropathie est ancienne et évoluée. Il est vraisemblable que les résultats fonctionnels à moyen terme des PROTHESES dépendent plus de l état musculaire pré opératoire que de la prothèse. (L idéal, pour les résultats fonctionnels à moyen terme,serait de poser des PTG sur des articulations avec muscles sains!)
16 15 Constant total recul max 100 90 80 70 60 50 40 Score de Cst non pondéré Douleur (Cst) Mobilité (Cst) Force (Cst) Droites de régression Score Cst /IDG révision 96-(15,2xIDG) 15-(1,7xIDG) 42,5-(4,7xIDG) 17,6-(6xIDG) 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 Mobilité recul max Douleur recul max Force recul max 14 13 12 11 10 9 8 7 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0130 42,5 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0033 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0,25,5,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0003
Réussites anatomiques des Sutures «simples» / DG et IDG - Possibilités per opératoires de suture «simple» sans tension en fonction des DG pré opératoire des muscles correspondants: Supra épineux : 10% des cas si DG> 1 Infra épineux : 15% des cas si DG> 1.5 Subscapulaire : 22% des cas si DG> 1.5 - Valeurs des DG pré opératoires des muscles dont les tendons suturés ont présenté une rupture itérative : Supra épineux : DG> 1 Infra épineux : DG>= 1.5 Subscapulaire : DG>= 1.5 - Valeur de l IDG pré opératoire pour les sutures ayant donné une rupture itérative (le plus souvent du supra épineux): IDG> 1
Réussites anatomiques des Sutures «simples» / DG et IDG - Possibilités per opératoires de suture «simple» sans tension en fonction des DG pré opératoire des muscles correspondants: Supra épineux : 10% des cas si DG> 1 Infra épineux : 15% des cas si DG> 1.5 Subscapulaire : 22% des cas si DG> 1.5 - Valeurs des DG pré opératoires des muscles dont les tendons suturés ont présenté une rupture itérative : Supra épineux : DG> 1 Infra épineux : DG>= 1.5 Subscapulaire : DG>= 1.5 - Valeur de l IDG pré opératoire pour les sutures ayant donné une rupture itérative (le plus souvent du supra épineux): IDG> 1