ANESTHESIE POUR ARTHROSCOPIE DE L EPAULE

ANESTHESIE POUR ARTHROSCOPIE DE L EPAULE P. Narchi, Mc Antakly, Service d Anesthésie-Réanimation, Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban. INTRODUCTION La chirurgie arthroscopique a donné un deuxième souffle à la chirurgie orthopédique. Si les années 1960 ont vu naître l arthroscopie du genou, il a fallu attendre les années 1980 pour assister au développement de l arthroscopie de l épaule. D abord réservée exclusivement au diagnostic de la pathologie scapulaire, elle a progressivement évolué pour permettre de réaliser actuellement certaines interventions réparatrices majeures. Par ailleurs, les progrès dans le domaine de l anesthésie locorégionale et de l analgésie ainsi que le développement de la chirurgie ambulatoire ont permis à l arthroscopie de l épaule d être considérée, actuellement, comme une intervention simple réalisable en ambulatoire. 1. ARTHROSCOPIE DE L EPAULE Cette intervention exige un apprentissage technique et technologique sérieux. La durée de l intervention dépendra principalement de l expérience de l opérateur. De

MAPAR 1997 ce fait, la technique d anesthésie choisie devra prendre en considération le degré d expérience du chirurgien. 1.1. INSTALLATION DU PATIENT Le patient est installé le plus souvent en décubitus latéral avec le bras en antépulsion (45 ) avec une abduction allant de 0 à 90. Une traction de 4,5 kg sur le bras est installée pour dégager l articulation scapulaire. Certains chirurgiens préfèrent la position demi-assise (beach-chair position) qui permet d une part de se dispenser de la traction mécanique sur le bras, et d autre part de permettre la conversion en technique ouverte sans changer l installation du patient en cas de besoin. 1.2. VOIES D ABORD 1.2.1. VOIE POSTERIEURE C est la plus commune mais elle expose au risque de traumatisme du nerf circonflexe et du nerf sus-scapulaire. 1.2.2. VOIE ANTERIEURE Elle peut entraîner une lésion du nerf musculocutané ou du nerf médian. 1.2.3. VOIE SUPERIEURE Elle est utilisée uniquement pour le lavage articulaire au cours de l arthroscopie. Ce lavage articulaire sous pression permet de contrôler le saignement qui est toujours gênant pour le chirurgien. Pour cela, la pression du lavage doit être supérieure à la pression artérielle systolique (relever les poches de lavage, utiliser une arthropompe) ou bien utiliser un liquide contenant de l épinéphrine. 1.3. INDICATIONS L arthroscopie de l épaule présente un intérêt diagnostic certain, et il a été démontré qu elle reste deux fois plus précise que l examen clinique associé à la radiographie... Les indications sont : - Douleurs post-traumatiques du sujet jeune (< 35 ans) afin de confirmer ou infirmer une instabilité scapulaire. - Douleurs par conflit sous-acromial résistant à la physiothérapie et aux infiltrations. - Douleurs atypiques : déchirure du bourrelet glénoïdien, corps étrangers, arthrose. La chirurgie de l épaule sous arthroscopie est possible. Ses indications sont les suivantes par ordre de complexité croissante : - Corps étrangers, déchirure du bourrelet glénoïdien : chirurgie facile avec morbidité minime et suites simples. - La décompression sous-acromiale : les résultats sont excellents. - Reconstruction antérieure pour instabilité. -Reconstruction complexe pour instabilité. - Réparations de la coiffe des rotateurs : sutures, agrafes... Les résultats de cette chirurgie dépendent de la précision de l indication et surtout de l expérience de l opérateur. 16

Anesthesie en orthopédie 2. ANESTHESIE La chirurgie de l épaule est réputée très douloureuse en postopératoire. Le choix de la technique d anesthésie va dépendre de plusieurs facteurs : - La durée du geste, laquelle dépend directement de l expérience du chirurgien..., - Le degré d anxiété du patient, - L expérience en ALR du médecin anesthésiste. Toute la chirurgie arthroscopique de l épaule peut être réalisée sous anesthésie locorégionale. Néanmoins, devant un patient très anxieux, un chirurgien dont l expérience n est pas optimale, l anesthésie générale classique (avec intubation) reste préférable. Le bloc interscalénique sera dans ce cas réalisé avant l induction, ce qui permettra l installation d une analgésie per- et postopératoire et un réveil calme, sans douleurs. Par ailleurs, le bloc interscalénique entraîne une réduction de la sécrétion péri-opératoire des hormones du stress (cortisol et adrénaline) par rapport à l anesthésie générale [1]. De plus, Seltzer et al [2] ont démontré que chez les patients opérés de l épaule sous bloc interscalénique (30 ml de bupivacaïne à 0,5 %), l effet analgésique dépassait la durée du bloc sensitif puisque la consommation de morphine et les scores de douleurs étaient significativement inférieurs pendant 48 heures postopératoires par rapport aux patients opérés sous anesthésie générale. 2.1. ANESTHESIE LOCOREGIONALE Le bloc interscalénique reste le bloc de référence pour la chirurgie de l épaule. Le bloc susclaviculaire peut être utile en cas d installation d un cathéter pour l analgésie postopératoire. Le bloc interscalénique est réalisé sous sédation légère et monitorage optimal : ECG, Sa O 2 et TA. Le repérage par neurostimulation est d autant préférable que les repères anatomiques classiques sont difficiles (sujet obèse, cou court...) : en effet, quand le neurostimulateur est utilisé correctement, le taux de réussite atteint 95 % des cas [3]. Un volume de 30 à 40 ml d anesthésiques locaux est nécessaire. La mépivacaïne ou mieux, la bupivacaïne sont les drogues de choix à l heure actuelle : la mépivacaïne en chirurgie ambulatoire et la bupivacaïne pour sa longue durée d action. Il semble que l adjonction de morphine à la bupivacaïne n entraîne aucun avantage sur la qualité ou la durée de l analgésie postopératoire [4]. Le taux de succès du bloc interscalénique est de 90 à 97 % en fonction de l expérience du médecin anesthésiste. L administration d oxygène nasal et une sédation titrée restent nécessaires au cours de l intervention. 2.2. ANESTHESIE GENERALE L anesthésie générale standard avec intubation et ventilation mécanique ne présente aucune particularité dans ce type de chirurgie. Cependant, dans le cadre de la chirurgie ouverte de l épaule, la réalisation d un bloc interscalénique avant cette 17

MAPAR 1997 anesthésie générale permet de réduire les doses de morphiniques au cours de cette AG et d entraîner un réveil indolore et des suites postopératoires de qualité [5]. 3. COMPLICATIONS Les complications sont rarissimes mais peuvent être invalidantes. Elles peuvent être liées soit à l anesthésie, soit à la chirurgie. Dans certains cas, et notamment les complications neurologiques, la cause est facilement contestée par les deux bords... 3.1. COMPLICATIONS LIEES A LA CHIRURGIE 3.1.1. GONFLEMENT DE L EPAULE POSTOP AVEC FUITE DE LIQUIDE PAR LES ORIFICES Cet incident mineur survient après les arthroscopies de longue durée, les acromioplasties... Cet incident reste banal même s il peut souvent inquiéter le patient. 3.1.2. NEUROPATHIES Elles sont dues soit à un traumatisme direct du nerf par le matériel chirurgical (nerf sus scapulaire et circonflexe [6] par voie postérieure, ou le nerf musculocutané [7] par voie antérieure), soit une élongation nerveuse secondaire à une traction excessive sur le plexus brachial sur un patient installé en décubitus latéral : dans ces cas, ce sont le nerf médian et le nerf musculocutané [8] qui sont affectés. 3.1.3. HEMODILUTION PAR RESORPTION SANGUINE D EAU STERILE AVEC HEMOLYSE C est une complication théoriquement possible dans les arthroscopies difficiles et longues mais aucun cas n a été rapporté jusque-là dans la littérature. 3.2. COMPLICATIONS LIEES A L ANESTHESIE 3.2.1. PARESIE PHRENIQUE IPSILATERALE Elle survient radiologiquement dans 100 % des cas mais reste silencieuse dans la grande majorité des cas sauf chez le sujet insuffisant respiratoire chronique sévère qui peut décompenser quelques minutes après le bloc interscalénique. Cette atteinte diaphragmatique reste présente même si la dose d anesthésiques locaux est réduite de 45 ml à 20 ml de mépivacaïne à 1,5 %. 3.2.2. SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER Il survient dans 60 à 80 % des cas, suite à une diffusion au plexus sympathique cervical. 3.2.3. DYSPHONIE PAR INFILTRATION DU NERF RECURRENT 3.2.4. TOXICITE SYSTEMIQUE DES ANESTHESIQUES LOCAUX SUITE A UNE INJECTION INTRAVASCULAIRE ACCIDENTELLE Une logorrhée, une agitation, un goût métallique dans la bouche en sont les premiers signes qui seront suivis par des convulsions, coma, bradycardie, arrêt cardiaque. L incidence des accidents liés à la toxicité systémique des anesthésiques locaux est de 7,6 à 7,9 pour 10 000 patients et, de ce fait, les blocs interscalénique et 18

Anesthesie en orthopédie sus-claviculaire semblent à l heure actuelle les deux blocs les plus fréquemment responsables d accidents toxiques [10]. 3.2.5. INJECTION ACCIDENTELLE DANS L ARTERE VERTEBRALE 1 ml d anesthésique local injecté à ce niveau peut entraîner des signes de toxicité neurologique et cardiaque sévères. 3.2.6. INJECTION INTRATHECALE PAR MAUVAIS POSITIONNEMENT DE L AIGUILLE LORS DE LA PONCTION Rachianesthésie totale avec arrêt respiratoire rapide. 3.2.7. NEUROTRAUMATISME PAR INJECTION INTRANEURALE OU PLAIE NERVEUSE LORS DE LA PONCTION 3.2.8. EPISODES DE MALAISE VAGAL AVEC BRADYCARDIE OU COLLAPSUS Ils surviennent chez les patients opérés sous bloc interscalénique en position assise (beach chair position). C est le réflexe de Bezold-Jarish qui est dû à la stase veineuse déclive qui entraîne un effet inotrope positif sur le myocarde avec bradycardie réflexe [1]. 4. CHIRURGIE AMBULATOIRE? CRITERES DE SORTIE? Toute la chirurgie arthroscopique de l épaule peut être réalisée en ambulatoire à condition que le patient présente tous les critères de sélection pour la chirurgie ambulatoire : - acceptation de la chirurgie ambulatoire, - état médical permettant la chirurgie ambulatoire, - conditions psychologiques optimales. De plus, tous les critères de sortie spécifiques doivent être contrôlés : - absence de complications chirurgicales, - autonomie digestive (boissons, alimentation, pas de nausées et vomissements), - marche seul, sans appui, - douleur modérée et acceptable, - présence d un accompagnant, - téléphone à domicile, - présence d un établissement de soins à moins d une heure du domicile. La contention par attelle à la sortie est obligatoire contre les traumatismes, pour optimiser l analgésie et pour éviter la chute du bras à cause d un bloc moteur résiduel à la sortie. Une ordonnance associant un antalgique par voie orale (paracétamol codéiné) associé à un anti-inflammatoire non stéroïdien permettra de prendre le relais du bloc interscalénique dont l analgésie qu il procure peut aller de 6 heures (mépivacaïne) à 18 ou 24 heures (bupivacaïne). 19

MAPAR 1997 CONCLUSION Le caractère douloureux de l articulation de l épaule a rendu pendant longtemps sa chirurgie limitée aux cas les plus complexes et invalidants. L avènement de la chirurgie endoscopique à but diagnostic et curatif a permis de démystifier cette articulation en élargissant les indications chirurgicales à la pathologie du sport ainsi qu à certaines pathologies douloureuses (calcification articulaires, DSA...) qui bénéficiaient jusque-là d un traitement à base d antalgiques et d infiltrations itératives de corticoïdes avec des résultats souvent insuffisants. L anesthésie locorégionale a certainement contribué à la dédramatisation de cette pathologie en assurant une analgésie postopératoire de qualité et en rendant cette chirurgie possible en mode ambulatoire. 20

Anesthesie en orthopédie REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Greek R, Maurer P, Torjman M et al. Effect of general anesthesia vs interscalene block for shoulder surgery: postoperative pain and neuro-endocrine responses. Anesthesiology 1993;79(3A):Abstr 814 [2] Seltzer J, Greek R, Maurer P et al. The preemptive analgesic effect of regional anesthesia for shoulder surgery. Reg Anesth 1993;79(3A):Abstr 815 [3] Brown Ar, Broccoli E. An aid to the performance of interscalene blocks. Anesthesiology 1992;76:869-70 [4] Flory N, Van-Gessel E, Donald F et al. Does the addition of morphine to brachial plexus block improve analgesia after shoulder surgery? Br J Anaesth 1995;75:23-6 [5] Cole CP, Klein R, Wong C. Preoperative interscalene brachial plexus block reduces postoperative analgesic requirements. Anesthesiology 1994;75(3A):Abstr 912 [6] Paulos LE, Franklin JL. Arthroscopic shoulder decompression development and application, a 5 year experience. Am J Sports Med 1990;18:235-44 [7] Hawkins RB. Arthroscopy stapling for shoulder instability: a retrospective study of fifty cases. Arthroscopy 1989;5:122-8 [8] Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM. Arthroscopic surgery of the shoulder. The journal of Bone and Joint Surgery 1986;68:201-7 [9] Urmey WF, Gloeggler PJ. Pulmonary function changes during interscalene brachial plexus block: effects of decreasing local anesthetic injection volume. Reg Anesth 1993;18:244-9 [10] Brown DL, Ransom DM, Hall JA et al. Regional anesthesia and local anestheticinduced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes. Anesth Analg 1995;81:321-8 [11] D Alessio JG, Rosenblum M, Weller RS. Activation of the Bezold-Jarish reflex in the sitting position for shoulder arthroscopy using interscalene block anesthesia. Reg Anesth 1994;Suppl:Abstr 75 21