Technique opératoire. Prothèse d épaule. DUOCENTRIC TRAUMA Prothèse d épaule pour fracture

Ind. 1 Technique opératoire Prothèse d épaule DUOCENTRIC TRAUMA Prothèse d épaule pour fracture

A- INTRODUCTION Il est généralement admis que l hémi arthroplastie constitue le meilleur traitement des fractures à 4 fragments déplacées. Bien que cette intervention permette généralement d espérer une épaule indolore, la fonction de l articulation reste dans bien des cas peu satisfaisante. La clé de la réussite d une hémi arthroplastie dépend de l état fonctionnel de la coiffe des rotateurs. Les conditions requises à un fonctionnement adéquat de la coiffe des rotateurs sont les suivantes : 1) Une reconstruction anatomique de l insertion de la coiffe des rotateurs, rétablissant l équilibre des forces de l articulation gléno-humérale s exerçant sur : 2) Une fixation stable des tubérosités avec ajout de greffes osseuses pour restituer la masse osseuse, mais sans perturber la silhouette normale de l humérus proximal, afin de permettre un mouvement sans restriction sous l arche coracocromial ; 3) Une fixation solide per-opératoire permettant une rééducation précoce. Chez les patients âgés, en particulier, ces objectifs sont difficiles à atteindre en raison d une comminution extrême de la fracture avec perte osseuse et perte de repères osseux, ajoutée à l ostéoporose qui compromet la solidité de la fixation. Le système Duocentric pour fractures permet une reconstruction anatomique de l insertion de la coiffe des rotateurs autour de la tête prothétique, indépendamment de la qualité osseuse. Ce nouveau modèle présente plusieurs orifices en bordure du composant articulaire, auxquels la jonction ostéo-tendineuse de la coiffe des rotateurs est fixée. Le modèle de prothèse ne dépendant pas de l état des tubérosités pour la restauration initiale de la fonction de la coiffe des rotateurs, la jonction ostéo-tendineuse de la fonction coiffe des rotateurs, qui reste souvent le seul repère utile, est fixée aux orifices de la bordure élargie de la tête prothétique. En créant une réparation anatomique des tissus mous sur la tête prothétique (Figure), la reconstitution s effectue à partir de la cavité glénoïde et non de la diaphyse humérale. Cela permet la reconstruction anatomique de l articulation glénohumérale. La restauration de l articulation gléno-humérale dans un premier temps permet de réduire une fracture complexe à 4 fragments en fracture à 2 fragments, surmontant ainsi les difficultés liées à la précision de la rétrotorsion et du déport. La fixation définitive requiert une jonction osseuse des tubérosités. Il est généralement admis que l impaction osseuse des tubérosités doit être traitée par une greffe osseuse. La fixation per-opératoire de la jonction ostéotendineuse à la bordure prothétique de la tête empêche tout déplacement secondaire de l insertion de la coiffe par ajout de greffe. Par ailleurs, la tête de cette prothèse est creuse, ce qui permet une greffe osseuse généreuse sous les tubérosités sans perturber leur silhouette anatomique normale. La qualité de cette fixation des tubérosités a été confirmée par une étude biomécanique.cette méthode de fixation s est avérée suffisante dans le secteur de force utilisées au cours des activités de la vie quotidienne, sans déplacement significatif des fragments. (De Wilde et.al. J Shoulder Elbow Surg 2004 ; 13 :373-380).

B- Principales caractéristiques du concept L implant.. La Tige prothétique - la section en T est choisie pour améliorer la stabilité en rotation. - La tige est identique à celle de la prothèse inversée DUOCENTRIC pour permettre la mise en place d une prothèse d épaule totale inversée en cas de défaillance de la coiffe des rotateurs. La zone métaphysaire - Cette section étroite permet une greffe osseuse généreuse, améliorant ainsi la consolidation des tubérosités. - La forme en T simplifie l orientation et la manipulation per-opératoire. Un orifice médial et latéral permet la fixation «traditionnelle» des tubérosités le cas échéant. - L absence d aileron latéral évite le positionnement postérieur de la grosse tubérosité et le positionnement trop latéral de la petite tubérosité. La Tête prothétique 1. Elle permet de s affranchir de la hauteur, l angulation et de la rétrotorsion de l implant, à savoir : a) pour la Hauteur, une tête prothétique placée trop haut provoque un déplacement de la grosse tubérosité ou une rupture secondaire de la coiffe. Ce risque est diminué si l anatomie de la jonction coiffe / tête prothétique est anatomiquement restaurée. b) Pour l angulation fixe à 140, elle est donnée par la prothèse, c) Pour la rétrotorsion : un excès de rétrotorsion peut provoquer le détachement et la migration de la grosse tubérosité. Dans la mesure où l anatomie de l articulation gléno-humérale est restaurée au niveau de la jonction ostéo-tendineuse, une augmentation de la rétrotorsion risquerait seulement de limiter la rotation externe par rapport à la rotation interne,c est à dire un effet comparable à l ostéotomie humérale de rotation.

2. Elle permet de se limiter à une fixation standard des tubérosités. a) Avec la technique conventionnelle (passage des sutures par l aileron prothétique), les tubérosités ne peuvent pas être ajustées et immobilisées en toute sécurité. Une fixation souvent trop serré,entraîne un mauvais positionnement (trop bas, trop antérieur / postérieur), ce qui provoque une tension anormale sur la coiffe des rotateurs et accroît le risque de rupture. b) L utilisation de la suture circonférentielle de la coiffe des rotateurs au niveau de la jonction ostéo-tendineuse et de la bordure de la tête prothétique est une technique simple, reproductible et sûre. c) L utilisation du cerclage médial pourrait augmenter l ischémie des tubérosités, entraînant au final un risque accru de résorption des tubérosités. Aileron antérieur Fragment de tubérosités faible Tendon biceps Fragment de tubérosités important RECONSTRUCTION ANATOMIQUE (aileron latéral) C- LA TECHNIQUE OPERATOIRE pour une prothèse DUOCENTRIC pour FRACTURE INSTALLATION DU PATIENT Le patient est installé dans une position assise à 45,la tête du patient est placée sur un appuie-tête permettant de disposer un accès libre à l ensemble de l épaule. Le patient est positionné de telle sorte que l épaule concernée dépasse du bord de la table, le bras étant appuyé sur un support. VOIE D ABORD : DELTO-PECTORALE (le cas échéant, cette intervention peut également être effectuée par une voie d abord antéro supérieure ) Une incision est pratiquée du processus coracoïde vers le V deltoïdien dans une position légèrement latérale par rapport au sillon afin d éviter une bride cicatricielle. On localise le sillon deltopectoral et on l ouvre après avoir localisé la veine céphalique. On rétracte la veine céphalique latéralement pour préserver le drainage veineux du muscle deltoïde. On relâche le

fascia clavipectoral latéralement depuis l apex du processus coracoïde et sous le ligament coraco-acromial, qui est préservé. On écarte médialement le tendon conjoint en respectant le nerf musculo-cutané. Le nerf pénètre le muscle joint de trois à cinq centimètres sous la pointe du processus coracoïde. On identifie la longue portion du biceps et on sectionne le ligament huméral transverse et l intervalle des rotateurs pour libérer le bord supérieur du subscapulaire. Le tendon du biceps est un repère entre la grosse et la petite tubérosité. Une fois que le bord du subscapulaire et la petite tubérosité sont identifiés, le nerf axillaire peut être palpé à sa surface antérieure. La traction sur la petite tubérosité simplifie l identification. On identifie la grosse tubérosité et on met en place une suture pour faciliter la récupération de la tête. EXTRACTION ET MESURE DE LA TETE HUMERALE. Le diamètre de la tête humérale réséquée est mesuré avec un compas. On choisit la tête définitive à la dimension appropriée. On s assure que l on dispose d une tête de la taille appropriée car il s agit de l implant définitif. Le remplacement ultérieur de la tête impliquerait le remplacement de toutes les sutures. POSITIONNEMENT DES SUTURES AUTOUR DE LA TETE PROTHETIQUE DEFINITIVE. On utilise une nouvelle suture à chaque nouveau point. Cela permet de faire des essais de réduction avant de serrer définitivement la coiffe autour de la tête humérale. La partie intra-articulaire de la position du tendon du biceps est réséquée. On place la première suture haute résistance ( supérieure à 29 dan en traction) fournie par ASTON MEDICAL avec l implant de l extérieur vers l intérieur dans la bordure supérieure du tendon subscapulaire au niveau de la jonction ostéotendineuse. Cette suture aura une couleur différente de celle des autres. la tête humérale est maintenue à l aide de l instrument spécial prévu à cet effet afin que tous les orifices soient orientés vers le haut. La première suture passe par le 4 ème orifice de la tête prothétique (à partir du niveau antéro-inférieur) du côté antérieur de la tête humérale et de l extérieur vers l intérieur. On passe ensuite par le 5 ème orifice de la tête prothétique au-dessus du précédent) de l intérieur vers l extérieur. On continue à passer la suture de l intérieur vers l extérieur en direction de la bordure antérieure du tendon supra-spinatus. On fixe cette première suture à l aide d une pince. Au total, le 1 e point est un point en U prenant tendon du sus scapulaire et le tendon du supraspinatus.

On passe la deuxième suture ASTON MEDICAL de l extérieur vers l intérieur au même niveau que la première suture sur le tendon subscapulaire au niveau de la jonction ostéo-tendineuse. On passe dans le 4 ème orifice de la tête prothétique (à partir du niveau antéroinférieur) du côté antérieur de la tête humérale et de l extérieur vers l intérieur. On passe ensuite par le 3 ème orifice de la tête prothétique de l intérieur vers l extérieur et on continue à passer la suture de l intérieur vers l extérieur à travers le tendon subscapulaire à 1 cm sous le point d entrée de la suture. Fixez cette deuxième suture à l aide d une pince. On passe la troisième suture ASTON MEDICAL de l extérieur vers l intérieur à partir du niveau de la deuxième suture et on la passe à travers le tendon subscapulaire au niveau de la jonction ostéo-tendineuse. On passe par le 3 ème orifice de la tête prothétique (à partir du bord inférieur) du côté antérieur de la tête humérale et de l extérieur vers l intérieur. On passe à travers le 2 ème orifice de la tête prothétique de l intérieur vers l extérieur et on continue à passer la suture de l intérieur vers l extérieur à travers le tendon subscapulaire à environ 1 cm sous son point d entrée. Cette troisième suture est fixée à l aide d une pince. On passe une quatrième suture ASTON MEDICAL et on répète les mêmes étapes à travers le 1 er et le 2 ème orifices de la tête humérale, la suture est fixée à l aide d une pince.

On passe une cinquième suture ASTON MEDICAL, on part de l extérieur vers l intérieur au niveau du premier point de suture sur le tendon supra-spinatus (première suture) au niveau de la jonction ostéo-tendineuse. Passez à travers le 5 ème orifice de la tête prothétique (à partir du niveau antéro-inférieur) du côté antérieur de la tête humérale et de l extérieur vers l intérieur. Passez à travers le 6 ème orifice de la tête prothétique de l intérieur vers l extérieur et continuez à passer la suture de l intérieur vers l extérieur à travers le tendon supra-spinatus à 1 cm en arrière de son point d entrée. Cette suture est fixée à l aide d une pince. On passe une sixième suture ASTON MEDICAL de l extérieur vers l intérieur au niveau du point d entrée de la cinquième suture à travers le tendon supra-spinatus au niveau de la jonction ostéotendineuse. On passe à travers le 6 ème orifice de la tête prothétique (à partir du niveau antéroinférieur) du côté antérieur de la tête humérale et de l extérieur vers l intérieur. On passe à travers le 7 ème orifice de la tête prothétique de l intérieur vers l extérieur et on continue à passer la suture de l intérieur vers l extérieur à travers le tendon supra-spinatus à 1 cm sous son point d entrée. Cette suture est fixée à l aide d une pince. On passe une septième suture ASTON MEDICAL de l extérieur vers l intérieur à partir du niveau de la dernière suture à travers le tendon supra-spinatus au niveau de la jonction ostéo-tendineuse. On passe à travers le 7 ème orifice de la tête prothétique (à partir du niveau antéro-inférieur) du côté antérieur de la tête humérale et de l extérieur vers l intérieur, puis à travers le 8 ème orifice de la tête prothétique de l intérieur vers l extérieur et on continue à passer la suture de l intérieur vers l extérieur à travers le tendon infraspinatus à 1 cm sous son point d entrée. Cette suture est fixée à l aide d une pince. On continue cette procédure jusqu à ce que on ait passé des sutures dans l ensemble de la coiffe des rotateurs au niveau de son insertion osseuse en bordure de la tête prothétique.

Le fait que différentes sutures passent par le même orifice assure la stabilité de l ensemble en cas de rupture d une suture au cours de la mise en place finale. Les orifices de la bordure sont polis pour éviter toute dégradation des sutures. Réduction ensuite de la tête en face de la glène tout en tirant les sutures autour à la manière des cordes d un parachute. On doit s assurer qu aucune tension ou torsion aberrante n ait provoquée au niveau de la coiffe des rotateurs lorsque les sutures sont serrées. Si c est le cas, on remplace la ou les suture(s) défaillante(s) dans une position plus anatomique. En gardant des sutures longues, on peut facilement extraire la tête et la remettre en place sans endommager les autres sutures. Si la tension sur la coiffe des rotateurs semble acceptable, on passe à l alésage du fût huméral. L alésage du fût huméral s effectue au moyen des alésoirs fournis. Trois tailles sont disponibles. L alésage s effectue dans la position standard de rétrotorsion de 25 par rapport à l avant bras. Après avoir alésé un orifice du diamètre adéquat, la tige humérale est implantée temporairement. On tire doucement sur toutes les sutures autour de la tête humérale et on inspecte le déport postérieur ainsi obtenu spontanément. On sélectionne à cette étape, l orifice de déport correspondant pour insérer la tige humérale. Trois orifices sont disponibles. Le cas échéant, on peut fixer la tête provisoirement sur le composant huméral à l aide d une vis passée à travers la tige humérale. On ne cherche pas à trop serrer la vis car cela pourrait provoquer une fixation trop solide de la tête sur la tige. En maintenant les sutures relativement serrées, on peut alors tester la stabilité de l ensemble. Des mesures sont placées sur la tige pour déterminer la hauteur requise.le niveau est de votre choix en comptant les lignes sur la tige. A ce stade, on inspecte également la position des tubérosités par rapport à la tige et on estime leur capacité lorsque la tête prothétique est strictement en face de la glène. L avant bras doit être positionné à 10 de rotation. Deux orifices sont forés à travers la tige humérale latérale aux emplacements requis. De nouvelles sutures ASTON MEDICAL peuvent être passées à travers les orifices et fixées à l aide d une pince. Si tout semble correctement en place, la vis de fixation temporaire de la tige humérale est enlevée, la tige correspondant à la tige d essais peut être implantée. Seules les tiges cimentées sont disponibles. Un obturateur de ciment peut être utilisé pour empêcher le ciment de s enfoncer. On libère alors la tête en relâchant la tension sur toutes les sutures. La tête prothétique peut maintenant être relevée très haut. En respectant le déport postérieur relevé,on fixe la tête sur la tige humérale à l aide d une vis passée à travers la tige et dans la tête. La vis est retirée pour éviter qu elle perturbe la refixation des tubérosités. Le cas échéant, une suture peut être passée à travers l orifice antérieur de la tige pour sécuriser les tubérosités ultérieurement.

La tige est cimentée dans la position testée en respectant la rétrotorsion grâce à la broche prévue dans dans l orifice de rétrotorsion du porte-tige, on détermine ainsi le degré de rétrotorsion. Compte tenu des longues sutures lâches insérées dans la tête humérale, la tige et la tête peuvent être insérées sans problème. Une fois la prothèse en place, on sécurise toutes les sutures à l aide de nœuds stables en commençant par la première suture (celle dont la couleur est différente). On continue ensuite dans des directions alternées, l une antérieure, l autre postérieure, jusqu à ce que la coiffe des rotateurs soit entièrement reconstruite. La coiffe des rotateurs devient de plus en plus mobile à chaque suture, ce qui simplifie la fixation de la suture suivante à un niveau plus distal. Le greffon osseux provenant de la tête humérale est réséquée et placé dans la tête prothétique creuse. Compte tenu de la fixation sécurisée de la coiffe des rotateurs autour de la tête prothétique, il est peu probable qu elles migrent dans l articulation. Il suffit à présent de synthèser les tubérosités à l aide des sutures précédemment insérées dans l humérus et à travers l orifice antérieur de la tige. Il est également possible d insérer la tige avant de fixer la tête. Après l insertion d un obturateur de ciment, la tige est insérée en veillant à la rétrotorsion et à la hauteur. La tête est ensuite placée sur la tige dans la position de déport postérieur déterminée précédemment. La tête est fixée sur la tige à l aide d une vis passée dans l orifice de la tige humérale et dans la tête. La vis est retirée afin de ne pas perturber la réinsertion des tubérosités. Maintenant, la fixation de la coiffe des rotateurs, la greffe osseuse et la fixation des tubérosités sont effectuées comme décrit cidessus. Régime post-opératoire La rééducation post-opératoire est tout aussi importante pour le résultat final. Une écharpe d adduction est recommandée pendant 3 semaines. Une mobilisation passive immédiate en pendulaire est impérative pour éviter la raideur de l épaule. Les mouvements actifs précoces sont autorisés (après 6 semaines)

Written by L. De Wilde, PhD, Gent (Belgium), D Stoffelen, PhD Anvers (Belgium), B Berghs, MD, Bruges (Belgium), F Handelberg Bruxelles (Belgium) & Pierre DESMOINEAUX Centre Hospitalier de VERSAILLES ( France) DUOCENTRIC Trauma Prothèse d épaule D0 1630 ASTON MEDICAL 19 bis rue Victor GRIGNARD 42000 SAINT ETIENNE tel : + 33 4 77 93 00 04 Fax + 33 4 77 74 35 93 Fabricant : SGM - Z.I. Montreynaud 42026 Saint-Étienne Cedex 1 France ISO 13485 Le présent document n a pas de valeur contractuelle, le fabricant se réservant le droit d effectuer sans préavis toute modification visant à améliorer la qualité du produit. Les conditions d utilisation de l implant sont formulées dans la notice d instructions.