Imagerie en coupe des adénomes parathyroïdiens Dr Cassagneau Pierre Service d imagerie Pr Bartoli-Moulin Hôpital de la Timone - Marseille
Place de l imagerie en coupe Très limitée Réservée en principe aux cas de discordance entre l échographie et la scintigraphie, ou en cas de lésion inaccessible à l échographie (médiastin)
SCANNER Excellente résolution spatiale (0.4mm) Imagerie morphologique par excellence Consultable par le chirurgien (non-opérateur dépendant) pour visualiser les rapports anatomiques Longtemps gênée par les artéfacts liés aux épaules Résolu par l apparition du scanner multi détecteur
Protocole d acquisition multiphasique On entre dans le domaine de l imagerie fonctionnelle permettant de caractériser les lésions Méthodologie : VVP de bon calibre 3 phases d'acquisition : - sans injection, - à 45 secondes - à 70 secondes Injection de 120 ml de produit de contraste à haute concentration (300 mg d iode par ml), au débit de 3 ml/ sec. Exploration de l angle mandibulaire à la carène
Sémiologie scanographiques : - Adénome densité spontanée <80 UH (45 UH) densité à 45sec >130 UH (lésion hypervasculaire) densité entre 45 et 70sec chutant de plus de 20 UH = Wash-out (lavage) rapide - Thyroïde densité spontanée >80 UH (90 UH) - Ganglions prise de contraste progressive et constante (pas de wash-out) Sensibilité = 88%
EXEMPLE 1 Hyperparathyroïdie biologique Scintigraphie de soustraction stamicis-iode douteuse sur une lésion en regard du lobe thyroïdien droit Echographie négative SCANNER
Avant injection 26 UH 45s 251 UH Masse en arrière du pôle inférieur du lobe thyroïdien droit, de densité spontanée>80uh, avec rehaussement précoce et intense puis wash-out adénome confirmé à l anapath 70s 144 UH
EXEMPLE 2 Bilan d hyperparathyroïdie Tomoscintigraphie des parathyroïdes : asymétrie de fixation du corps thyroïde avec hyperfixation relative du lobe gauche. A la 2ème heure persistance d''une hyperfixation polaire inférieure gauche, postérieure pouvant correspondre à un adénome parathyroïdien type P4.
Echographie cervicale : Confirmation de la présence d''un adénome para thyroïdien postéro inférieur gauche de taille supra centimétrique. OUI MAIS : notion de lésion médiastinale 2 localisations? SCANNER
55UH AVANT 20UH 60UH 45s 115UH 70s 50UH 70UH
EXEMPLE 3 Hyperparathyroïdie primaire Tomoscintigraphie au Stamicis technetié : Aspect d'adénome parathyroïdien à localisation médiastinale.
Echographie : appendue à la pointe inférieure du lobe droit thyroïdien, on retrouve une masse de grande taille, de forme très allongée, descendant très bas en rétro-sternal à l''étage thoracique. C'est une formation à forte hypoéchogénicité dont les caractéristiques échostructurales et vasculaires peuvent cadrer avec un macro-adénome parathyroïdien droit de localisation à majorité rétrosternale.
Scanner : Masse médiastinale supéroantérieure siège d une prise de contraste précoce et intense puis d un wash-out rapide Avant injection 48 UH 45s 176 UH 70s 130 UH
Limites : Examen irradiant, multiphasique avec augmentation des mas pour diminuer les artéfacts liés à la superposition des épaules Adénome juxta-thyroïdien, goitre, thyroïdite
IRM Avantage d être non irradiante Pas d injection d iode (Gadolinium) Mais : moins accessible, contrindications spécifiques (pacemakers, matériel métallique orbitaire, ), résolution spatiale inférieure Réalisation : T1, T2 FatSat, T1 Gado +/- perfusion et synchronisation cardiaque
Sémiologie IRM : - Hyposignal T1 - Hypersignal T2 - Rehaussement intense - Perfusion : prise de contraste intense et précoce puis wash-out rapide Sensibilité = 42-88%
EXEMPLE Hyperparathyroïdie persistante après exérèse d une parathyroïde inferieure gauche Echographie : doute sur une lésion droite profonde, sans caractère spécifique
Tomoscintigraphie : foyer de fixation sous le lobe thyroïdien gauche pouvant correspondre à une ectopie mineure (localisation thymique? Gaine vasculaire?) SCANNER (monophasique) ET IRM
MERCI