Cas clinique n 1 Cas prototypique Dr D. Caprini Dr C. Casta
Mme N. se présente le 15/09/12 à la consultation pour Noémie, née le 10/11/2011 : «Noémie ne marche pas encore alors que le fils de ma voisine au même âge fait déjà quelques pas». Il s agit du premier enfant d une famille que vous ne connaissez pas. Mme N. apparaît d emblée angoissée. Vous demandez le carnet de santé «il n y a presque rien docteur, notre médecin dans la ville où nous habitions, préférait remplir un dossier informatique» Mme N. vous dit que sa fille n a jamais été malade ( «d ailleurs j ai arrêté mon travail pour m en occuper» ). Les vaccins suivants ont été faits : Infanrix quinta les 04/07/12 + 10/08/12 BCG le 10/08/12
1/ - De combien de visites médicales à visée préventives, et remboursées à 100% par l assurance maladie, un enfant peut bénéficier jusqu à l âge de 6 ans? - Parmi elles, lesquelles sont obligatoires (pour bénéficier des prestations socio-familiales, CAF)? - Quels sont les objectifs de ces examens? 2/ - La préoccupation de Mme N. est elle justifiée? Et que lui expliquez vous? - Quelles sont les principales étapes du développement moteur (posture et préhension) de l enfant de la naissance à 15 mois? 3/ Décrivez votre examen physique pour cet enfant 4/ - Madame N. demande si elle doit continuer le lait 2 ème âge. - Si oui, en quelle quantité? - Si non, quel lait donner?
5/ Concernant les différents types de lait : - Comment calculer la dose nécessaire pour un nourrisson prenant du lait 1 er âge? - A partir de quel âge peut on proposer le lait 2 ème âge? - Quel type de lait donner après le lait 2 ème âge? Et à partir de quel âge? 6/ Concernant la diversification alimentaire : - A partir de quel âge peut on la débuter? - Détaillez les grandes règles de la diversification alimentaire 7/ - Noémie nécessite-t-elle une supplémentation en vitamine D? Si oui, à quelle dose? - Pour un enfant allaité au sein, faut il une supplémentation en vit. D? Si oui, à quelle dose? 8/ Concernant l examen bucco-dentaire de Noémie : - A-t-elle des dents à son âge? Si oui, lesquelles? - Quelles sont les mesures préventives précoces contre les caries dentaires?
«Docteur, Noémie va entrer en crèche collective dans 15 jours. Pouvez vous me faire un certificat de bonne santé en disant que les vaccins sont à jour, et que mon enfant n a pas de maladie contagieuse?» 9/ Quels vaccins faut il prévoir pour Noémie?
CORRECTION
De combien de visites médicales à visée préventives, et remboursées à 100% par l assurance maladie, un enfant peut bénéficier jusqu à l âge de 6 ans? - 20 examens médicaux à visée préventive (2) 8 ème jour, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M9, M12, M16, M20, M24, tous les 6 mois jusqu à 6 ans Parmi elles, lesquelles sont obligatoires (pour bénéficier des prestations socio-familiales, CAF)? - Les examens du 8 ème jour, du 9 ème mois et du 24 ème mois (3) Quels sont les objectifs de ces examens? - Prévention : vaccination, vitamines, dépistage des anomalies (2) - Surveillance : croissance staturo-pondérale, relation mère-enfant (2) - Education : jeunes parents (2) - Relevé de données épidémiologiques (2)
La préoccupation de Mme N. est elle justifiée? Et que lui expliquez vous? - Non (1), la marche est en général acquise à l âge de 12 mois (2) Quelles sont les principales étapes du développement moteur (posture et préhension) de l enfant de la naissance à 15 mois? - 3 mois : se retourne ventre-dos (1), tenue de la tête (2) - 4 mois : préhension cubito-palmaire (1) - 6 mois : assis avec soutien (2), préhension : d une main à l autre (1) - 8 mois : assis sans appui (1) - 9 mois : pince pouce-index (2) - 10 mois : station debout avec appui (1) - 12 mois : marche (1)
Décrivez votre examen physique pour cet enfant. Examen clinique complet (1) Enfant dévêtu entièrement (2) - Poids, taille, périmètre crânien (3), à reporter sur les courbes de croissance du carnet de santé (1) - Examen cardio vasculaire et des pouls fémoraux (1) - Examen pulmonaire et ORL (1) - Abdomen et fosses lombaires (1) - Organes génitaux externes (1) - Appareil loco-moteur (1) - Vue et audition (1) - Peau (1)
Madame N. demande si elle doit continuer le lait 2 ème âge. Si oui, en quelle quantité? Si non, quel lait donner? Oui (1), au moins 500ml par jour (2) pour assurer les besoins en fer, calcium et acides gras essentiels Concernant les différents types de lait : - Comment calculer la dose nécessaire pour un nourrisson prenant du lait 1 er âge? Quantité = Poids (gramme)/10 + 250ml (2) (en environ 6 prises par jour) (1) - A partir de quel âge peut on proposer le lait 2 ème âge? A partir de 5 mois (2), parallèlement à la diversification alimentaire (1) - Quel type de lait donner après le lait 2 ème âge? Et à partir de quel âge? Le lait de croissance (2), à partir de l âge de 1 an (1), et jusqu à l âge de 3 ans
Concernant la diversification alimentaire : - A partir de quel âge peut on la débuter? A partir de 4-6 mois (2) - Détaillez les grandes règles de la diversification alimentaire Introduction progressive des aliments : 1 aliment à la fois (2) Ne jamais cumuler augmentation des rations et changement d aliment (1) Ne pas forcer l enfant (2) 4 repas par jour (petit dej, repas du midi, gouter, repas du soir) (2) 1 seule portion protidique par jour (1) - Pas de gluten avant 6 mois (2) - Viandes/poissons après 6 mois (1) - Blanc d œuf après 1 an (1) - Fruits à coque, arachide après 1 an (2)
- Noémie nécessite-t-elle une supplémentation en vitamine D? Si oui, à quelle dose? Oui (1), entre 600 et 800 UI par jour (2) - Pour un enfant allaité au sein, faut il une supplémentation en vitamine D? Si oui, à quelle dose? Oui (1), entre 1000 et 1200 UI par jour (2) Puis, après 18 mois, 100 000 UI par trimestre pour tous les enfants Concernant l examen bucco-dentaire de Noémie : -A-t-elle des dents à son âge? Si oui, lesquelles? Oui (1), première dentition (dents lactéales) (2), incisives centrales (1) +/- incisives latérales (1) - Quelles sont les mesures préventives précoces contre les caries dentaires? - Brossage des dents (2/j. min) (2), avec dentifrice au fluor (1) - A partir de 6 m., supplémentation orale en fluor (1) si risque carieux élevé (1) - Réduction de la consommation de sucres rapides (1) -Examen de dépistage bi-annuel (2) - Détartrage régulier (1)
Nomenclature des dents lactéales Quadrant supérieur droit Quadrant supérieur gauche 55-54-53-52-51 61-62-63-64-65 85-84-83-82-81 71-72-73-74-75
Evaluation du niveau de risque carieux Afssaps 2008 Un enfant est à risque carieux élevé s il présente un des facteurs de risque suivants : -Non respect des règles d hygiène alimentaire : grignotage, consommation de sodas en dehors des repas, prise alimentaire après le dîner ou au cours de la nuit -Endormissement avec un biberon contenant autre chose que de l eau pure -Non respect des règles d hygiène bucco-dentaire : brossage des dents insuffisant ou absent, présence de biofilm (plaque dentaire) -Présence ou antécédents de caries chez l enfant, les parents ou la fratrie
«Docteur, Noémie va entrer en crèche collective dans 15 jours. Pouvez vous me faire un certificat de bonne santé en disant que les vaccins sont à jour, et que mon enfant n a pas de maladie contagieuse?» Quels vaccins faut il prévoir pour Noémie? - ROR (2), recommandé à partir de 9 mois si entrée en crèche Patiente en retard dans le schéma vaccinal habituel (1) - DTP obligatoire (3) + Ca et Hib (1), puis rappel dans 1 an (1) - Hépatite B (1), et rappel à M1 et M6 - Pneumocoque 13 valences (1), avec 2 rappels
Calendrier vaccinal : BEH avril 2010 2 m 3 m 4 m 12 m 16-18 m 6 ans Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite DTP DTP DTP DTP DTP Coqueluche acellulaire Ca Ca Ca Ca Haemophilus influenzae b Hib Hib Hib Hib Hépatite B HB HB HB Pneumocoque (13 valences) Pn Pn Pn Rougeole, Oreillons, Rubéole OU enfants gardés en collectivité Méningocoque C BCG (tuberculose) 12 mois + 13/24 mois 9 mois + 12/15 mois 12/24 mois 1 dose dès la naissance