Patient NOM : Prénom :. N de dossier :. Les différents éléments repris dans ce cahier sont à fournir afin que la réunion puisse être facturée conformément à l'arrêté Royal du 14 mai 2003 et à l'arrêté Ministériel du 18 novembre 2005 : 1) Une déclaration du médecin généraliste certifiant que le patient répond à la définition suivante: - celui-ci séjourne à domicile, ou est admis dans une institution dont un retour à domicile est planifié dans les 8 jours, et pour lequel on suppose qu'il restera encore au moins un mois à domicile ; - avec une diminution d'autonomie physique. 2) L'accord du patient et de son représentant pour la tenue de cette réunion. 3) Une copie du rapport d'évaluation mentionnant les noms du patient et des dispensateurs de soins ou d'aide concernés, signé par ces dispensateurs de soins ou d'aide. 4) Le plan de soins avec au minimum les soins programmés du patient, le bilan fonctionnel des activités de la vie quotidienne et des activités instrumentales de la vie quotidienne, le bilan du réseau de soins formel et informel, le bilan de l'environnement et de son adaptation éventuelle, la répartition des tâches entre dispensateurs de soins et dispensateurs d'aide, la signature et identification de la personne qui rédige le plan de soins. Note : une copie des pages de 6 à 14 peut éventuellement être transmises aux participants et au patient (ou son représentant) par la personne qui rédige le plan de soins. Pour tous renseignements complémentaires, n hésitez pas à nous contacter 03/02/2014
Données d identification du patient NOM et Prénom : Adresse : N registre national : N mutuelle : Compléter ou apposer une vignette de mutuelle Le patient est en diminution d autonomie physique : o Oui o Non Le patient est en état végétatif persistant* (Patient EVP) : o Oui o Non *Joindre l avis médical du médecin du centre hospitalier d expertise ou une copie du formulaire de demande forfait EVP envoyée au médecin conseil. Accord du patient Je soussigné o Patient o Représentant du patient : NOM : Prénom :. Adresse : CP/Localité :. N de téléphone : Lien de parenté avec le patient : Merci de cocher les cases adéquates : accepte la réunion de concertation souhaite participer à la réunion de concertation n accepte pas la réunion de concertation ne souhaite pas participer à la réunion de concertation Date :... / / Signature : Le patient Représentant du patient Dossier n 2/14
Informations sur la réunion de concertation La date : - de la réunion de concertation : / / - de la précédente réunion de concertation (si ce n est pas la première) : / / Le lieu de la réunion de concertation : o A domicile o Dans un centre hospitalier d expertise o Ailleurs (à préciser) : Les motifs de la réunion de concertation : o Suivi pour évolution o Sortie de l hôpital o Difficultés o Autres (à préciser) : Les participants à la réunion de concertation : Prestataires de soins 1 Par leur signature, les dispensateurs de soins et d aide participant déclarent qu ils sont d accord avec le plan de soins. Discipline NOM - Prénom N INAMI N de compte Signature Médecin généraliste Infirmier (ère) 1 Les docteurs en médecine, chirurgie et accouchements, les licenciés en science dentaire et les dentistes, les pharmaciens, les accoucheuses, légalement habilités à exercer leur art ; les kinésithérapeutes, les praticiens de l art infirmier, les ergothérapeutes, les auxiliaires paramédicaux et les services intégrés de soins à domicile Dossier n 3/14
Prestataires d aide 2 Discipline Service / institution NOM - Prénom N de compte du service / de l institution Signature Autres (à préciser) NOM Prénom Lien Signature Entourage Autre La personne qui rédige le plan de soins NOM et Prénom : Fonction : Service : N de téléphone : Adresse e-mail : Signature : 2 Les psychologues, les psychothérapeutes, (les assistants sociaux, les experts d un service d aide familiale et les experts d un service de prêt de matériel), représentés dans un service intégré de soins à domicile ou ayant conclu une convention avec lui Dossier n 4/14
Déclaration du médecin généraliste Je soussigné, Docteur certifie que Mme/Mr (NOM et Prénom).... o o séjourne à domicile et restera encore au moins un mois à domicile avec une diminution d autonomie physique. est admis(e) en institution où son retour à domicile est programmé dans un délai de 8 jours et restera encore au moins un mois à domicile avec une diminution d autonomie physique. (Cochez d une croix la mention correspondante) Pour un patient EVP, il suffit de joindre l attestation établie par le médecin responsable du centre hospitalier d expertise qui démontre que le patient concerné est un patient EVP (ou une copie du formulaire envoyé au médecin-conseil). Déclaration faite à. le / / Signature : Cachet Dossier n 5/14
Grille d évaluation (annexe 63) (Il est obligatoire de répondre à chaque item) 1. AIVJ Activités Instrumentales de la Vie Journalière d360 Utiliser des appareils et des techniques de communication d455 Se déplacer (sans utiliser de moyens de transport) d4602 Se déplacer, en dehors de la maison et d autres bâtiments, à pied d470 Utiliser un moyen de transport en tant que passager d570 Prendre soin de sa santé : d5701 Surveiller son régime alimentaire et sa condition physique d5708 Exercer des activités qui permettent de prendre soins de sa santé d6200 Faire les courses d6300 Préparer les repas simples d640 Faire le ménage : d6400 Laver le linge et les vêtements à la main et les étendre à sécher d6401 Laver la cuisine et les ustensiles d6402 Nettoyer la salle de séjour : prendre les poussières, balayer, laver le sol, les vitres, la salle de bains et les toilettes, entretenir les meubles d6403 Utiliser des appareils électroménagers d6405 Eliminer des ordures d860 Transactions économiques élémentaires : utiliser de l argent, faire du troc, économiser, échanger des biens et des services d920 Récréations et loisirs Réalisable seul Réalisable avec aide Irréalisable 2. AVJ Activités de la Vie Journalière d420 Se transférer : d4200 Se transférer en position assise d4201 Se transférer en position couchée d4600 Se déplacer dans la maison d510 Se laver d530 Aller à la toilette : d5300 Assurer la régulation de la miction d5301 Assurer la régulation de la défécation d5302 Apporter les soins au moment des menstruations d540 S habiller : d5400 Mettre des vêtements d5401 Oter des vêtements de toutes les parties du Réalisable seul Réalisable avec aide Irréalisable Dossier n 6/14
d550 d560 d5402 d5403 corps Mettre des chaussures et des bas Oter des chaussures et des bas Manger Boire b110 b114 b144 3. FONCTIONS DE L ORGANISME Oui Non Fonctions de la conscience : Etat, continuité et qualité de la conscience ; état de conscience de soi et de vigilance, y compris la clarté et la continuité de l état de veille. Fonctions d orientation : Connaissance et établissement de sa relation avec soi-même, les autres, le temps et son environnement. Fonctions de la mémoire : Enregistrement et emmagasinage d informations. 4. FONCTIONNEMENT DE LA PERSONNE DANS SON ENVIRONNEMMENT SOCIAL Oui Non d7203 Avoir des relations avec autrui conforme aux règles sociales d750 Instaurer et entretenir des relations sociales informelles d7503 Instaurer et entretenir des relations informelles avec des corésidents d760 Instaurer et entretenir des relations familiales 5. FONCTIONNEMENT DE LA PERSONNE DANS SON ENVIRONNEMENT ELARGI Oui Non d910 S investir dans la vie communautaire : associations formelles et informelles, cérémonies. Dossier n 7/14
d930 d950 Pratiquer une religion ou avoir des activités spirituelles Participer à la vie sociale, politique et à la vie de la cité en tant que citoyen 6. FACTEURS EXTERNES Oui Non e310 e315 e320 e398 e115 e155 Famille proche : conjoints, partenaires, frères et sœurs, enfants, parents adoptifs et grands-parents. Famille élargie : tantes, oncles, nièces et neveux. Amis (confiance et soutien mutuel) Autres catégories de soutiens et de relations Produits et systèmes techniques à usage personnel dans la vie quotidienne Produits et systèmes techniques de l architecture, de la construction et des aménagements de bâtiments à usage privé e340 Prestataires de soins personnels et assistants personnels : services d entretien ménager, assistants au transport, aides rémunérés, bonnes d enfants et autres prestataires de soins. e355 e575 Professionnels de santé : médecins, infirmières, physiothérapeutes, ergothérapeutes, logopèdes, audio métriciens, prothésistes, travailleurs médico-sociaux et autres fournisseurs de soins. Services, systèmes et politiques relatifs aux services sociaux généraux e5750 Services sociaux généraux Dossier n 8/14
Bilan de l environnement et de son adaptation Description de l environnement du patient Adaptation(s) déjà réalisée(s) au domicile du patient Adaptation(s) à envisager au domicile du patient Dossier n 9/14
Bilan du réseau de soins et répartition des tâches Service(s) ou personne(s) Situation actuelle Planification Médecin généraliste Service :. Infirmier(ère) Service : Kinésithérapeute Dossier n 10/14
Logopède Pharmacien Aide familiale Aide-ménagère Dossier n 11/14
Garde-malades Soins palliatifs Biotélévigilance Repas à domicile Dossier n 12/14
Aides techniques et aménagement du domicile Service social Autre (à préciser) Autre (à préciser) Dossier n 13/14
Personnes à contacter en cas d hospitalisation en urgence : Divers : Dossier n 14/14