MONITORING PÉRI-OPÉRATOIRE DE L'ISCHÉMIE CARDIAQUE Dary Croft 9 mai 2013
Plan Épidémiologie en chir. non-cardiaque Aspects techniques de l ECG Rappel critères ECG de l'ischémie Principe de monitoring per-op ECG et Troponines post-op Conclusions
Objectifs Améliorer qualité de monitoring Per et post opératoire Mode diagnostique ou ST de routine Connaître validité des dérivations
Épidémiologie Complications cardiaques post-op exclusivement associées à sous-décalage > 2 heures: complic. assurées < 30 minutes: peu d impact Infarctus: tous > 100 minutes ischémie RC > 90/min augmente incidence sous-décal. Per-op: peu sensible
Pourquoi monitorer l'ischémie? Modifier suivi en post-op Morbidité cardiaque post-opératoire directement proportionnelle à durée de périodes ischémiques Ischémie post-op est meilleur facteur prédicteur de morbidité-mortalité Sous-décalage est de l ischémie réversible DONC: PEUT INFLUENCER DEVENIR
Pourquoi monitorer l'ischémie? 95% épisodes post-op sont silencieux Éviter l'évolution vers l'infarctus RR 8,1 si sus-décalage RR 4,2 si sous-décalage Éviter les complications reliées à l'ischémie Œdème pulmonaire Instabilité hémodynamique Arythmies
Swan et TEE Cathéter artère pulmonaire Mauvais indicateur de ischémie Sensibilité 25% Écho trans-oesophagien Insertion après induction Absent de salle de réveil Expertise Monitoring visuel continu en temps réel
Optimisons l ECG Torsader fils ensembles Évite de croiser avec autres fils(ex:sato 2 ) Placer électrodes sur proéminences osseuses Épaules Entre crêtes iliaques antérieures et postérieures Positionner V 4 ou 5 à sa place exacte
précordiales
Position des points seuil référence isoélectrique point j site analyse ST post point j 60 msec 80 msec 120 msec
L appât du gain Autogain: QRS plus gros possible Standard 1 mm = 0,1 mv
Critères d ischémie Sous-décalage Horizontal: > 1mm, 60-80 ms après point j Upslopping: 2 mm, 60-80 ms après point j Dowslopping: > 1 mm entre sommet de courbe ( point j) et jonction PQ Sus-décalage > 1 mm ds 2 dériv. standards sans onde Q > 2 mm ds 2 dériv. pré-cordiale
Sous et sus décal
Précision de ECG lors d'une épreuve d'effort Étudié en fonction sous-décalage de ST Décalage Sens. Spéc. 0,05 mv 80% 60% 0,1 mv 60% 90% 0,2 mv 20% 98% J.Card. Surg.
Précision de ECG lors d'une épreuve d'effort VPP et VPN varient selon prévalence Si prévalence diminue --> diminution de VPP --> augmentation de VPN Doit choisir population pour éviter de tx pour rien
Sensibilité selon dérivations II 33% V4 60% V5 71% II / V5 80% V4 / V5 90% II / V4 / V5 96% London et al. Anesthesiology 69:232,1988
Causes non-ischémiques Déviation ST fixe HVG, ancien infarctus, anomalies de conduction, Nouvelle déviation de ST per-op Modification de position (couché! assis) Hyporthermie
Autres critères d ischémie 1.Inversion de onde T 2.Nouveau BBG 3.Critères de onde R 4.Normalisation de ST sous-décalé Miller 7ed. 1308;Kaplan 3ed. 317
Analyse et tendance de ST par micro-processeur Introduit dans moniteur salle op depuis 1979 0-48% des épisodes ischémiques perop sont détectés par les cliniciens Groupe U.Coro 100% ST anormaux sur 12 dérivations, cardiologue détecte 42% de ischémie en real time Sensibilité 75%, spécificité 85% vs Holter
Analyse et tendance de ST par micro-processeur Algorithme variable selon compagnie Technique exacte souvent secrète Nombre de dérivations analysées variable Ligne de tendance habituellement affichée
Analyse et tendance de ST par micro-processeur Problèmes Sites d'analyse ST doivent être bien ajustés Impossible d'éliminer complexes aberrants et artéfacts Ne peut réviser qualité de l enregistrement en off-line
Spectre de fréquences de ECG
Bande de fréquence des moniteurs ECG Principe d'amplification Signal cardiaque est petit Principe de filtre Diminuer interférences extérieures sur image ECG Diagnostic 0.05-100 Hz ST 0.05 30 Hz Monitoring 0.5-40 Hz Réponse non-linéaire cause dépression de ST
Modes diagnostiques et monitoring
artéfacts
alternatives
alternatives
Dérivations alternatives valeur vs V5 réel Bazaral et al. Anesth Analg 1981 Corrélation.95 entre CB5 et V5 Froelicher. Chest 1976 CC5 identique à V5 CM5 moins de sous-décalage horizontal et plus de sous-décalage upslopping que V5
Dérivations alternatives Valeur vs V5 réel Bipolaires vs unipolaires Bipolaires ont tendances à présenter sousdécalage (0.3 mm de plus que unipolaire en général)
Dérivations alternatives Proposition de Jain, Rao, Shah Monitoring CC5 et V4 Proposition de Griffin, Kaplan CS5 ou CB5 en substitution de V5 Problème Modification de terminal central de Wilson vs centre de référence 0 pour électrodes unipolaires
V 3 ou V 4 ou V 5 Ischémie en V 4 plus sensible pour détecter infarctus post-op Phénomène + de 10 minutes
Salle de réveil, USI 98% épisodes sont silencieux Majorité des épisodes sévères surviennent < 15 min après arrivée à la salle de réveil Épisodes > 10 minutes 30 % per-op 70% post-op SEULEMENT < 50% sont associés à tachycardie II et V5: sens/spec. 3% et 98% à UC = post-opératoire
Salle de réveil, USI DONC: ECG DE ROUTINE À L ARRIVÉE À LA SALLE DE RÉVEIL ET AUTRES AU BESOIN AVANT DÉPART POUR UNITÉ DE SOINS TROPONINES
Salle de réveil, USI Troponines = nécrose cellulaire + si ischémie >10 min. Augmente M+M de 5.9x Si ne traite pas, augmente qté de nécrose T ou I Augmentation minime est significative Doit éviter progression vers nécrose transmurale
Conclusions Optimiser ECG Peau, fils, Ajuster ST correctement Filtre diagnostic ou ST Ischémie Sensibilité imparfaite Importance de prévalence
Recommandations Choisir population Optimiser ECG Électrodes parfaites Mode diagnostique (étendu) Ajustement de ST Enregistrer bande au début du cas Suivre trend ECG- Tropo en salle de réveil de routine PLUSIEURS PRN