Guide parcours de soins Diabète de type 2 de l'adulte

PRATIQUES ET ORGANISATION DES SOINS Guide parcours de soins Diabète de type 2 de l'adulte Guide HAS Service maladies chroniques et disposi7fs d accompagnement des malades. Mars 2014

Introduc7on Parcours de soin des pa7ents ayant un diabète de type 2 Objec7fs : Expliciter le parcours de santé en médecine de ville (notamment Médecine générale) Rendre compte de la pluriprofessionnalité de la prise en charge, modalités et principes de coordina7on et coopéra7ons des professionnels impliqués Orienta7ons : Promouvoir une prise en charge en équipes pluriprofessionnelles de santé primaire Personnaliser la prise en charge des pa7ents Aider les pa7ents à faire face à leur maladie et traitement Assurer l'accès aux avis des spécialistes de second recours Organiser l'intégra7on des services sanitaires et sociaux Considérer la dimension d'efficience 2

Sommaire 1. Du repérage au diagnos7c et à la prise en charge ini7ale 2. Prescrip7on et conseils d une ac7vité physique adaptée 3. Prescrip7on et conseils diété7ques adaptés 4. Traitement par insuline 5. Découverte d une complica7on 6. Dépistage et prise en charge du diabète gesta7onnel 3

1. Du repérage au diagnos7c et à la prise en charge ini7ale Ce qu'il faut savoir : Médecin traitant en situa7on de recours aux soins Repérage à par7r du dossier médical des pa7ents âgés de plus de 45 ans présentant un des facteurs de risque* Prescrip7on d'un test de dépistage ANAES 2003 Repérage réalisable en secteur communautaire, en médecine du travail, aux urgences Obliga7on de suivre le diagnos7c d'un annonce du diagnos7c de diabète Prise en charge globale du pa7ent ayant un diabète Facteurs de risques : - Surpoids ou une obésité (IMC > 25 kg/m²) - Antécédent de diabète familial au premier degré (père, mère, frère[s] / soeurs) - Origine non caucasienne - Chez les femmes, un antécédent de diabète gesta7onnel ou de naissance d un enfant pesant plus de 4 kg - Hypertension artérielle traitée ou non traitée - Dyslipidémie traitée ou non traitée - Traitement pouvant induire un diabète (an7psycho7ques atypiques, cor7- coïdes, etc.) ou un antécédent de diabète induit Agence na7onale d'accrédita7on et d'évalua7on en santé. Principes de dépistage du diabète de type 2. Paris: ANAES; 2003. hgp://www.has- sante.fr/portail/upload/docs/applica7on/pdf/diabete_synth_2003.pdf 4

1. Du repérage au diagnos7c et à la prise en charge ini7ale Ce qu'il faut faire en 6 étapes : 1. Repérer les personnes à risque et prescrire une glycémie de dépistage 2. Confirmer le diagnos7c 3. Penser au diagnos7c différen7el 4. Faire suivre le résultat du test, quel qu'il soit, d'une annonce 5. Réaliser le bilan ini7al du diabète 6. Prescrire le traitement ini7al Retour au sommaire 5

1. Du repérage au diagnos7c et à la prise en charge ini7ale Ce qu'il faut éviter : Réaliser un repérage sans suivi médical U7liser le dosage de l'hba1c Banaliser une glycémie à 1,26g/l ou même à 1,1g/l sans assurer de suivi Se limiter au traitement de l'hyperglycémie Négliger les prescrip7ons associées chez les pa7ents de plus de > 75 ans Prescrire systéma7quement une autosurveillance glycémique CondiIons à réunir : Assurer le chaînage : dépistage posi7f - élabora7on des protocoles entre tous les professionnels (laboratoires, pharmaciens, MG) Intégrer le dépistage du diabète en admission à l'hôpital des personnes âgées > 75 ans Organiser le dépistage et prise en charge aux urgences chez les personnes en grande précarité Favoriser la coopéra7on infirmières et pharmacien avec médecins généralistes Développer et rendre accessibles les ac7ons d'éduca7on thérapeu7ques ciblées en ambulatoire 6

2. Prescrip7on et conseils d'une ac7vité physique adaptée Ce qu'il faut savoir : Pra7que d'une ac7vité physique régulière (contrôle des facteurs de risques cardio- vasculaire et préven7on des complica7ons du diabète) Ac7vité physique recommandée : loisirs, déplacements (marche ou vélo), ac7vités professionnelles, tâches ménagères, ac7vités ludiques, sports ou exercice dans un contexte familial ou communautaire 7

2. Prescrip7on et conseils d'une ac7vité physique adaptée Ce qu'il faut faire en 4 étapes : 1. Iden7fier les besoins, les souhaits et la mo7va7on du pa7ent 2. Evaluer le niveau d'ac7vité habituel 3. Prescrire et conseiller l'ac7vité physique et spor7ve de manière progressive 4. Suivre l'ac7vité physique 8

2. Prescrip7on et conseils d'une ac7vité physique adaptée Ce qu'il faut éviter : Se limiter à des injonc7ons à "bouger plus" Négliger les ac7vités contre résistance de renforcement musculaire CondiIons à réunir : Promouvoir le développement des ateliers associa7fs d'ac7vité physique Promouvoir la coopéra7on des professionnels de santé, des associa7ons de pa7ents et associa7ons spor7ves et ateliers santé- ville pour faciliter l'accès à l'ac7vité physique et spor7ve Promouvoir la forma7on des professionnels sur les modalités de prescrip7ons non médicamenteuses Retour au sommaire 9

3. Prescrip7on et conseils diété7ques adaptés Ce qu'il faut savoir : Alimenta7on équilibrée recommandée Soins diété7ques intégrés au traitement du diabète de type 2 Efficacité maximale au début, base du traitement à long terme Bénéfice démontré d'une perte de poids modérée sur la glycémie et l'hba1c Conseils diété7ques : référen7el de bonnes pra7ques "Nutri7on, alimenta7on, comportement alimentaire, éduca7on thérapeu7que, évalua7on des pra7ques Diabète de type 2" (SFD paramédical et AFDN 2014 publica7on en cours) Situa7ons par7culières à considérer : personne âgée (> 75 ans) ; femme enceinte DT2 ; insuffisance rénale ; traitement de l'hypoglycémie 10

3. Prescrip7on et conseils diété7ques adaptés Ce qu'il faut faire en 3 étapes : 1. Fixer les objec7fs avec le pa7ent 2. Réaliser un bilan et établir le plan diété7que personnalisé 3. Suivre l'applica7on du plan diété7que 11

3. Prescrip7on et conseils diété7ques adaptés Ce qu'il faut éviter : Donner des messages standards, rigides, extrêmes de restric7on alimentaires U7liser la no7on de sucres lents et sucres rapides Prescrire des supplémenta7ons en vitamines Doser la vitamine D CondiIons à réunir : S'assurer de la possibilité de l'accès au diété7cien Organiser des programmes d'etp en associant ac7vité physique et diété7que Promouvoir la forma7on des professionnels sur les modalités de prescrip7on non médicamenteuses Mobiliser les ressources des ateliers ville- santé Inciter à l'harmonisa7on des messages délivrés aux pa7ents grâce à l'élabora7ons de protocoles pluriprofessionnels Retour au sommaire 12

4. Traitement par insuline Ne concerne pas la prescrip7on d'une insulinothérapie transitoire en raison d'une maladie ou d'un épisode de soins intercurrent Ne concerne pas non plus les pa7entes ageintes de diabète gesta7onnel Ce qu'il faut savoir : Insuline ou7l thérapeu7que parmi d'autres. Phase de prépara7on du pa7ent nécessaire. Sauf en cas d'urgence hyperglycémique, prescrip7on d'insuline intervient lorsque le pa7ent est mo7vé. Pour la plupart des pa7ents, autonomie pour le traitement par insuline. Contre- indica7ons durables à l'auto- injec7on : troubles cogni7fs, maladie psychiatrique, difficulté de préhension, troubles visuels. 13

4. Traitement par insuline Ce qu'il faut faire en 5 étapes : 1. Préparer le pa7ent au traitement par insuline 2. Prescrip7on de mise en œuvre : Vérifier les prérequis (mo7va7on, connaissances, surveillance fond de l'oeil, autonomie) Prescrire l'insulinothérapie en précisant les objec7fs à ageindre, les modalités d'autosurveillance, les modalités d'adapta7on) Vérifier auprès du pharmacien la compréhension du pa7ent autonome Prescrire l'interven7on d'une infirmière en cas d'incapacité du pa7ent. 3. Suivi jusqu'à 1 mois : vérifier la réalisa7on du traitement 4. Suivi jusqu'à 3 mois : évaluer les premiers résultats glycémiques 5. Suivi à 6 mois : évaluer le bénéfice pour le pa7ent 14

4. Traitement par insuline Ce qu'il faut éviter : Hospitaliser systéma7quement pour l'ini7a7on de traitement Prescrire une HbA1c après seulement 1 mois de traitement par insuline Retarder le traitement par insuline : o chez les sujets âgés en cas de perte de poids, une fragilité et un handicap o En cas d'objec7fs non ageints d'hba1c o En cas de contre- indica7ons aux ADO CondiIons à réunir : Assurer la coordina7on entre professionnels de santé de l'équipe soignante (protocole pluridisciplinaire) Assurer la forma7on des infirmières intervenant auprès des pa7ents pour éduca7on et autonomisa7on Vérifier la possibilité d'un accès rapide et prioritaire aux ophtalmologistes pour bilan avant mise à l'insuline Retour au sommaire 15

5. Découverte d'une complica7on Ce qu'il faut savoir : Possibilité d'une manifesta7on aigüe voire révélatrice du diabète possible Généralement, une complica7on asymptoma7que ou peu symptoma7que pendant la surveillance au diabète, sans modifica7on de vie du pa7ent plus fréquente : o Ré7nopathie sans modifica7on de l'acuité visuelle o Albuminurie avec ou sans altéra7on de la fonc7on rénale o Ischémie myocardique silencieuse o Risque de lésion du pied grade 1 ou 2 avec absence de percep7on du monofilament o Artérite avec baisse de l'index de pression systolique <0,9, sténose caro7dienne <50% o Paresthésies bilatérales des membres inférieurs, impuissance Cependant, elle représente un tournant dans le parcours de santé en signalant la possibilité de complicaions invalidantes ultérieures et la nécessité de renforcer le suivi et de modifier les thérapeuiques pour prévenir ce risque. 16

5. Découverte d'une complica7on Ce qu'il faut faire en 6 étapes : 1. Iden7fier les situa7ons urgentes et orienter immédiatement le pa7ent 2. Annoncer la complica7on 3. Modifier les objec7fs et les traitements de contrôle glycémique et de pression artérielle selon le type de complica7on et son degré de gravité 4. Renforcer les modes et les fréquences de suivi 5. Rechercher une autre complica7on associée 6. Évaluer les résultats 17

5. Découverte d'une complica7on Ce qu'il faut éviter : Banaliser la situa7ons (risque de perdre la mo7va7on du pa7ent) Drama7ser (au risque d'effroi puis déni du pa7ent) Négliger de prendre un avis spécialisé Faire baisser rapidement la glycémie chez un diabé7que très déséquilibré et une ré7nopathie proliférante ou préproliférante Négliger les mesures simples d'informa7on et d'éduca7on sur les signes d'alerte Prescrire l'associa7on IEC- ARA II Poursuivre un objec7f d'hba1c<8% chez les pa7ents ageints de cardiopathie ischémique CondiIons à réunir : Favoriser la coopéra7on des professionnels de soins de premier recours Développer les ac7ons d'éduca7on thérapeu7que ciblées en ambulatoire autour du médecin traitant Disposer d'un annuaire des centres spécialisés des lésions du pied Inciter à l'élabora7on de protocoles pluriprofessionels pour la prise en charge des complica7ons Retour au sommaire 18

6. Dépistage et prise en charge du diabète gesta7onnel Ce qu'il faut savoir : Référence CNGOF SFD 2010* *Collège na7onal des gynécologues et obstétriciens français, Société francophone du diabète. Recommanda7ons pour la pra7que clinique. Le diabète gesta7onnel. Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique. Paris: CNGOF; 2010. hgp://www.cngof.asso.fr/d_tele/rpc_diabete_2010.pdf 19

6. Dépistage et prise en charge du diabète gesta7onnel Ce qu'il faut faire en 7 étapes : 1. Dépister le diabète lors d'un projet de grossesse 2. Dépister le diabète gesta7onnel en début de grossesse 3. Dépister le diabète gesta7onnel entre 24 et 28 semaines 4. Appliquer les mesures diété7ques et l'asg 5. Après 7 à 10 jours, prescrire l'insuline si les objec7fs glycémiques ne sont pas ageints 6. Suivre la grossesse et l'accouchement 7. Suivre après l'accouchement 20

6. Dépistage et prise en charge du diabète gesta7onnel Ce qu'il faut éviter : Intégrer le dépistage systéma7que au suivi de grossesse Adresser à l'hôpital toutes les femmes ageintes de diabète gesta7onnel Prescrire un suivi par HbA1c U7liser les an7diabé7ques oraux (pas d'amm) Retarder un traitement par insuline en cas de non ageinte des objec7fs CondiIons à réunir : Traitement en ambulatoire jusqu'à l'accouchement applicable si accord local entre les professionnels de santé concernés Protocole pluriprofessionnel (interven7ons de chacun, mode de coordina7on, intervalles des RDV de surveillance, indica7ons d'hospitalisa7on) Suivi par endocrino- diabétoloue envisageable dès le diagnos7c, et réalisé à la perspec7ve d'une insulinothérapie Retour au sommaire 21

PRATIQUES ET ORGANISATION DES SOINS Programme "L&Vous" : ÉlaboraIon d'une Charte de bonne uilisaion de l'insuline basale chez le paient diabéique de type 2 S. Halimi, et al Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2014 - Vol. 8 - N 4

Introduc7on Le diabète de type 2 : Plus de 3 millions de personnes touchées en France Développement d'insulines de longue durée d'ac7on (dont analogues lents de l'insuline : insuline basale) L'insuline pallie le défaut d'inhibi7on de sécré7on d'insuline et contrôle la glycémie Dans la "vraie vie" l'équilibre glycémique des pa7ents diabé7ques ne correspond pas aux objec7fs adaptés à leur profil L'instaura7on de l'insuline basale est un déterminant à la réussite thérapeu7que, mais l'u7lisa7on au long cours de l'insuline par le pa7ent n'est que très peu étudiée Le programme L&Vous : Programme Sanofi diabète / comité scien7fique composé de diabétologues. Objec7f : améliora7on des pra7ques de l insulinothérapie basale en vie réelle, via une approche globale du pa7ent (état de santé, autonomie et sa7sfac7on) Intégra7on de la démarche d individualisa7on du traitement préconisée par les recommanda7ons, et le rôle du pa7ent en tant qu acteur clé de cege bonne u7lisa7on 23

Design Programme L&Vous : un programme en trois étapes 1 ère ÉTAPE Charte de bonne u7lisa7on de l'insuline basale Co- construc7on d une Charte avec les diabétologues libéraux et hospitaliers de toutes les régions de France. Vision commune diabétologues et pa7ents des principes essen7els pour op7miser l u7lisa7on de la basale. 2 ème ÉTAPE Observatoire na7onal 3 ème ÉTAPE Retours pédagogiques Établir un diagnos7c des pra7ques d u7lisa7on de l insuline basale en vraie vie par les pa7ents DT2 au regard de la charte. Évaluer leur état de santé, leur niveau d autonomie et leur niveau de sa7sfac7on. Proposi7on de solu7ons fonc7on des besoins iden7fiés pour améliorer la prise en charge et bien- être des pa7ents diabé7ques sous insuline basale. 24

Méthodologie 1 ère étape RédacIon de la Charte de bonne uilisaion de l'insuline basale chez le paient diabéique de type 2 en 10 items : 1. Éduca7on thérapeu7que 2. Objec7fs glycémiques : glycémie à jeun et HbA1c 3. Autosurveillance glycémique 4. Techniques et modalités de réalisa7on de l'injec7on 5. Ges7on du matériel et de l'insuline 6. Autonomie pour la pra7que de l'insuline 7. Ges7on des hypoglycémies 8. Facteurs de déséquilibre glycémique 9. Médicament an7diabé7ques associés 10. Suivi médical et parcours de soins 25

Méthodologie 1 ère étape Échange et validaion de la Charte de bonne uilisaion de l'insuline basale chez le paient diabéique de type 2 chez 500 diabétologues français : Catégories de réponses (%) Complètement d'accord 12% Globalement d'accord 54% Moyennement d'accord 27% Pas d'accord Ne sait pas 4% 3% 0% 20% 40% 60% Programme L&Vous : évaluaion globale de la Charte par un large panel de diabétologues*. * Avec la par7cipa7on des représentants des médecins généraliste, des pharmaciens et des infirmières 26

Méthodologie 2 ème étape Observatoire naional : Recrutement par pharmacien d'officine Ques7onnaire précis rempli par le pa7ent inclus 500 pa7ents DT2 inclus en Juin 2014 Âge moyen : 68 Ra7o H/F : 1/1 Passage sous insuline : 11 ans après diagnos7c (âge moyen 52 ans) Ancienneté moyenne du traitement par insuline : 5 ans 49% des pa7ents : IMC* > 30kg/m 2 * Indice de Masse Corporelle 27

Résultats (1/2) Premiers résultats de l'observatoire naional en vie réelle : Santé comme mauvais ou très mauvaise perçue par 44% des pa7ents 2/3 des pa7ents sa7sfaits de leur vie actuelle Dose quo7dienne d'insuline basale < 40 unités pour 64% des pa7ents Glycémie à jeun moyenne à 1,29 g/l 33% des pa7ents déclarent avoir une HbA1c 8% ( 7% chez 73% des pa7ents). 11% des pa7ents ont recours à une infirmière pour l'injec7on 51% des pa7ents redoutent une hypoglycémie 28

Résultats (2/2) Premiers résultats de l'observatoire naional en vie réelle : La crainte d'une hypoglycémie conduirait 28 % des pa7ents à diminuer leur dose d'insuline et 11% à l'arrêter pendant quelques jours 38% des pa7ents ne sont pas complètement formés à l'asg 29% n'ont par reçu d'éduca7on thérapeu7que (sur le diabète et l'insuline) Autonomie complète chez seulement 36% des pa7ents 58% des pa7ents déclarent connaître l'objec7f d'hba1c fixé par le médecin 1 pa7ent sur 2 déclare maîtriser l'adapta7on des doses d'insuline pour ageindre l'objec7f Vécu de l'insulinothérapie globalement favorable Annonce de la mise sous insuline souvent mal vécue 29

Conclusion La "Charte de bonne u-lisa-on de l insuline basale chez le pa-ent diabé-que de type 2" : première étape clé du programme L&Vous. ObjecIf : améliorer les pra7ques de l insulinothérapie basale avec des objec7fs incluant l état de santé global, l autonomie, et la sa7sfac7on du pa7ent et de son entourage. Dans la coninuité des nouvelles recommandaions HAS/Ansm sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Intégra7on dans l actuelle démarche d individualisaion du traitement, et d'autonomisaion du paient (rôle central en tant qu acteur clé de la bonne u7lisa7on de son insuline basale). Mise à la disposi7on des pa7ents ayant un DT2 et des acteurs de soins impliqués dans leur prise en charge (en par7culier les non spécialistes du diabète), la Charte a pour ambi7on d améliorer l usage de l insuline basale et de contribuer à la diffusion de cefe "bonne uilisaion" afin d améliorer l équilibre glycémique des pa7ents. La percep7on par le pa7ent et son entourage d une prise en charge peu harmonisée ou coordonnée. Cege Charte vise également à accroître l autonomie, le degré de saisfacion, et donc la qualité de vie des pa7ents. Elle devrait aussi contribuer à un meilleur parcours de soins de ces pa7ents, ne serait- ce que par l harmonisaion des connaissances et du discours de tous les acteurs. Rédac7on et valida7on de cege Charte sont suivies d une évalua7on des pra7ques actuelles, grâce à la mise en place d un Observatoire Na7onal dont l objec7f est d évaluer, en «vraie vie», l u7lisa7on de l insuline basale en regard des 10 items de cefe Charte. 30

Perspec7ves L Observatoire, dont nous avons ici communiqué les toutes premières données, permegra également d évaluer l état de santé des paients, leur niveau d autonomie et leur niveau de saisfacion, ainsi que la perinence des items retenus par les experts comme indispensables pour une mise sous insuline basale. Les résultats et conclusions de l Observatoire devraient servir à megre en oeuvre l ul7me étape du programme L&Vous, qui consistera en l idenificaion des pistes d amélioraion de l u7lisa7on de l insuline basale et à la mise en place d acions de sensibilisaion auprès des pa7ents et des acteurs de soins afin de répondre aux fortes agentes des pa7ents et de leur entourage. Dans un second temps, un observatoire visant à enquêter auprès de 2 500 paients DT2 sous insuline basale (sans insuline rapide), a été mis en place afin de connaître la réalité de terrain de ces pa7ents et confronter les items de la charte avec la vraie vie de ces pa7ents. 31