Laboratoire C1 - PR 01 Version C TRAITEMENT DES DEMANDES D EXAMENS Sommaire : 1 Objet et domaine d application p2 2 Documents associés p2 3 Responsabilités p2 4 Déroulement de l actiivté 4.1 Circuit du traitement de la demande p2 4.2 Demandes d examens biologiques traitées par le laboratoire p3 4.3 Critères d acceptation p4 4.4 Traitement d une demande dite «urgente» p5 4.5 Traitement des demandes d examens dans le cadre des consultations externes p5 4.6 Traitement d un ajout d examens p5 4.7 Traitement d une demande d examens sans prescription p6 4.8 Traitement d une prescription hors nomenclature p6 4.9 Traitement d une demande d examens non remboursés p6 4.10 Traitement d une demande provenant d un autre laboratoire p7 4.11 Traitement d une demande d examens à visée médico-légale p7 4.12 Traitement d une demande d un patient souhaitant garder l anonymat p7 5 Classement et archivage p7 Version précédente Rédacteur / Vérificateur Approbateur B du 05/2012 Fonction, date et visa : Fonction, date et visa : Approuvée par L.DUPOND Objet de la modification : révision archivage B.LUREAU biologiste novembre 2012 L DUPOND Biologiste Novembre 2012 Page 1 sur 8
1. Objet et domaine d application Cette procédure décrit les principes de prise en charge des demandes d examens biologiques. Elle s'applique à l'ensemble des demandes traitées par le laboratoire. Elle ne concerne pas les principes d'acceptation des prélèvements qui font l'objet d'une autre procédure (C3 PR 01). 2. Documents associés C1 MO 01 «Accueil d un patient». C1 INS 01 «Création du dossier informatique». C1 INS 02 «Préconisations pour le patient». C1 INS Ac 10 «réception des boîtes de prélèvements transmises par les IDE libéraux» C1 ENR Ac01 «Liste des examens nécessitant l obtention de renseignements particuliers». C1 ENR Ac03 «demande d'examens biologiques sans prescription» C1 ENR Ac05 «demande d'examens biologiques hors nomenclature» C1 PR 02 «Gestion des examens de biologie urgents» C2 ENR Ac01 «Feuilles de demande d examens de l hôpital/fiche de suivi médical» C2 ENR Ac02 «Liste des interférences des médicaments et des aliments». C2 ENR Ac03 «Fiche de transmission de prélèvement» B4 INS 01 «Critères d'acceptation des prélèvements en immunohématologie» B4 INS 02 «Critères d'acceptation des prélèvements hors immunohématologie» Contrats et/ou conventions 3. Responsabilités La responsabilité globale de l activité de traitement des demandes d examens appartient au biologiste. En cas de doute, il est le seul à pouvoir accepter ou refuser une demande d'analyse. Les responsabilités des différentes étapes sont mentionnées dans le logigramme de la page suivante. 4. Déroulement de l activité 4.1. Circuit du traitement de la demande Voir le logigramme suivant. C1-PR-01 Traitement des demandes d examens Page 2 sur 8
Responsabilités Actions M oyens / M éthodes Patient, prescripteur Autre laboratoire Personne présente à l'accueil Demande d'analyse Réception de la demande Avec ou sans feuille de demande (Cf. 4.2) Cf. Mode opératoire "Accueil d'un patient" Personne présente à l'accueil + biologiste Personne présente à l'accueil + biologiste Personne présente à l'accueil Secrétaire Acceptation de la demande? Oui Enregistrement de la demande Classement de la demande Non Selon les critères du 4.3 Refus suite au non respect Préciser les raisons au des conditions de prélèvement prescripteur, patient ou ou autres critères au laboratoire Cf. Fiche d'instruction "Création du dossier informatique" 4.2. Demandes d'examens biologiques traitées par le laboratoire La liste ci dessous répertorie l'essentiel des demandes traitées par le laboratoire : Demande d examens pour les patients hospitalisés au pôle Sud Vendée (hôpital+clinique) et les patients d'ehpad Demande reçue en soin externe (prescription du secteur libéral via IDE libérales ou accueillies directement au labo, prescription d'autres établissements de soins) Demande reçue dans le cadre de consultations hospitalières Demande reçue dans le cadre de consultations du planning familial Demande reçue dans la médecine du travail Demande reçue dans le cadre du centre de Santé Demande reçue dans le cadre de bilan d assurance Demande pour des patients de l'ucsa Demande personnelle du patient (sans prescription médicale) Demande d un laboratoire en contrat ou convention (par liaison HPRIM ou feuille de demande jointe). Demande d ajout d analyse Le biologiste contrôle en permanence la charge de travail et s assure qu'il dispose des moyens et ressources nécessaires pour répondre aux demandes d'examens. C1-PR-01 Traitement des demandes d examens Page 3 sur 8
4.3. Critères d'acceptation Conformément aux instructions B4 INS01 et 02 et quelque soit le format ou support de la demande d'examens, celle-ci doivent au minimum comporter les éléments suivants : Identification du prescripteur (personne, unité fonctionnelle, laboratoire transmetteur ) ainsi que ses coordonnées. Identification complète du patient (nom d'usage, nom de naissance, prénom, date de naissance et sexe) Liste des examens Date de la prescription Nom du préleveur Date et heure du prélèvement Signature du prescripteur sauf prescription connectée La nature de l échantillon, le site anatomique et le mode de recueil le cas échéant les renseignements cliniques pertinents et/ou but del analyse Les bons de prescription d'examens diffusés par le labo au sein des services de soins du pôle reprennent les éléments cités ci-dessus. Dans le cas des prélèvements transmis avec une prescription sur un autre support (que les bons du laboratoire), la fiche de transmission (C2-ENRAc03) doit l accompagner. Elle est mise à disposition dans les différents secteurs de consultations et unités de soins du pôle, au planning familial, notamment pour accompagner les échantillons biologiques dans le cadre de prescription sur ordonnance de format classique (site intranet). Elle est diffusée dans les boîtes de prélèvements destinées aux IDE libérales susceptibles de nous transmettre des échantillons (site internet). Rappel : conformément au décret 2002-660 du 30/04/2002 relatif aux conditions de transmission des prélèvements biologiques aux laboratoires d'analyses, l'échantillon biologique doit être transmis au laboratoire accompagné de la prescription et d une fiche de transmission de prélèvement qui reprend les éléments précités et dont la présentation est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Par ailleurs, il peut également être accompagné, si le prescripteur ou le biologiste l'estime utile, d'une fiche de suivi médical comportant les renseignements relatifs au patient et utiles à la réalisation et l'interprétation de l'examen. La date et l heure de réception des prélèvements au laboratoire correspondent à la date et heure de création de la demande dans le SIL : - les demandes d'examens déposés par le vaguemestre sont quasiment horodatés dans le sens où l'horaire de passage de celui-ci est connu à +/- 5 min (voir DE APta) - les autres demandes réceptionnées au laboratoire, elles ne sont pas horodatées mais l'heure de réception est enregistrée avec une marge n'excédant qu'exceptionnellement 30 min par rapport à l'heure réelle de dépôt du prélèvement. C1-PR-01 Traitement des demandes d examens Page 4 sur 8
Particularités de certaines demandes liées aux examens prescrits Certains examens nécessitent le respect d exigences particulières au moment du prélèvement. Les documents répertoriant ces exigences sont disponibles à l accueil et diffusées aux préleveurs (salle de prélèvement du laboratoire, sites intranet et internet..) : - liste des préconisations pour le patient (C1 INS 02), - liste des interférences Médicaments/ Aliments (C2 ENR Ac 02) - liste des examens nécessitant l obtention de renseignements particuliers (C1 ENR Ac 01) Si un ou plusieurs de ces critères (type de demande et exigences liées à l'analyse) ne sont pas respectés et que l information ne peut être obtenue, seul le biologiste peut décider de l acceptation éventuelle de la demande. Une notion de réserve peut être alors notée sur les résultats. Remarque : si une demande n entre dans aucun des cas cités ci-dessus, voir avec le biologiste. 4.4. Traitement d'une demande dite «urgente» Voir C1 PR02 Gestion des examens de biologie urgents 4.5. Traitement des demandes d examens dans le cadre des consultations externes La prise en charge des demandes d examens transmises par les IDE libéraux ou maison de retraite est traitée dans l instruction C1 INS Ac 10. Tous les dossiers de consultations (externes ou hospitalières) sont systématiquement repris par le biologiste tant sur le plan de l exactitude des examens accueillis par rapport à la prescription que sur un plan plus administratif. 4.6. Traitement d'un ajout d'examens Les ajouts d'examens réceptionnés par téléphone sont tracés de la façon suivante : créer l'analyse «+» «+1» voir «+2» si ajout en plusieurs temps soit dans le dossier concerné s'il est non archivé, soit dans un nouveau dossier si le dossier concerné est archivé ( noter l'heure et la date du prélèvement exacte dans l'onglet «prélèvement» en gestion des dossiers) renseigner les différentes lignes de l analyse créée créer le ou les examens demandés ( +++pour les examens générant une sérothèque, créer l analyse en «gestion des dossiers» et éditer la fiche de suivie pour identifier le tube à sérothèque) Pour les examens d'immunohématologie, sérologies virales HIV, HCV, et toutes les prescriptions dans le cadre de consultations, une régularisation sur une nouvelle prescription est exigée, à postériori (fax accepté). Dans certains cas, le biologiste peut noter ce(s) analyse(s) sur la prescription initiale en signant et datant avec la mention «en accord avec le prescripteur» C1-PR-01 Traitement des demandes d examens Page 5 sur 8
4.7. Traitement d'une demande d'examens sans prescription Lorsqu un patient demande un examen sans ordonnance, aucun geste invasif ne peut être réalisé en l'absence d'un biologiste médical. Le patient doit être informé du coût de l'examen et de la remise des résultats uniquement sous preuve du règlement des examens* La demande n'est acceptée que, si et seulement si, le patient renseigne le formulaire C1 ENR AC 03, ou son accord oral est obtenu pour les bilans transmis puis régularisé ultérieurement avec le formulaire. le patient est majeur elle émane du patient lui-même. elle est toujours validée par le biologiste dans le cadre d'examens dits sensibles (sérologie HIV, HCV, marqueurs tumoraux ). *pour les patients se présentant au laboratoire, la facture acquittée est remise au laboratoire à J0 : code transmetteur / BW = ENR, remettre au patient la facture BW en surlignant «examen non remboursé» et à présenter à J0 au bureau des Entrées mentionner dans Biowin : «x à acquitter» puis après règlement «x acquittés». En l absence de règlement à J0, noter sur l enveloppe conservée au labo «ne remettre que sur présentation de la facture acquittée» 4.8. Traitement d'une prescription d'examens hors nomenclature Lorsqu une prescription comporte un examen HN (en italique lors de la saisie Biowin), le patient doit être informé du coût de l'examen avant de procéder à sa réalisation et de la remise des résultats uniquement sous preuve du règlement des examens*. La demande n'est acceptée que, si et seulement si, le patient renseigne le formulaire C1 ENR AC 05, (le coût de l analyse est récupéré sur le site internet Biomnis et non sur le catalogue) ou, dans le cadre des bilans transmis, son accord oral est obtenu puis régularisé ultérieurement avec le formulaire. *la facture acquittée est remise au laboratoire à J0 dans la mesure du possible : pour le patient se présentant au laboratoire, lui remettre une photocopie de ce formulaire (original à garder dans le dossier) et à présenter à J0 au bureau des Entrées mentionner dans Biowin : «x à acquitter» puis après règlement «x acquittés». En l absence de règlement à J0, noter sur l enveloppe conservée au labo «ne remettre que sur présentation de la facture acquittée» 4.9. Traitement d'une demande d'examens non remboursé Cas des bilans d assurance, commission permis de conduire, prescription mentionnée «examens HN» (chirurgie esthétique ) Le patient doit être informé du coût du bilan à sa charge et de la remise des résultats uniquement sous preuve du règlement des examens*. La demande n'est acceptée que, si et seulement si, *la facture acquittée est remise au laboratoire à J0 : code transmetteur / BW = ENR, remettre au patient la facture BW en surlignant «examen non remboursé» et à présenter à J0 au bureau des entrées mentionner dans Biowin : «x à acquitter» puis après règlement «x acquittés». En l absence de règlement à J0, noter sur l enveloppe conservée au labo «ne remettre que sur présentation de la facture acquittée» C1-PR-01 Traitement des demandes d examens Page 6 sur 8
4.10. Traitement d'une demande provenant d'un autre laboratoire Elle devra comporter au minimum les éléments suivants : Nom du laboratoire transmetteur Nom, prénom et date de naissance du patient Examens demandés Tout renseignement nécessaire à la réalisation des examens demandés (fiche de suivi médical par exemple) 4.11. Traitement d une demande d analyse à visée médico-légale Le biologiste doit être systématiquement informé en temps réel de telle demande. Cette demande doit être remise par un officier de justice mandaté et un 2ème échantillon identique à celui analysé doit être mis sous scellé. Aucun résultat ne peut être transmis par téléphone. Remarque : Le laboratoire n'est pas habilité à réaliser les dosages d'alcoolémie dans un cadre médico- légale. La recherche de stupéfiants dans les urines peut être effectuée uniquement en présence du biologiste. Pour toute autre analyse, se référer au biologiste présent ou d'astreinte 4.12. Traitement d une demande d'un patient souhaitant garder l anonymat Cas 1 : le code anonymat est transmis par une structure (exemple : médecine de la santé au travail, planning familial, bureau des entrées ) et utilisé comme tel. Cas 2 : demande d'un patient souhaitant garder l'anonymat Saisir les données suivantes lors de la création du dossier sur le SIL : - nom : mettre «A» suivi des 2 premières lettres du nom - prénom : mettre les 2 premières lettres du prénom - date de naissance et sexe - n de téléphone S il existe un homonyme en anonymat (même nom, prénom et DDN), attribuer un numéro à partir de 1 et par ordre croissant en indice. Lors de la saisie du dossier une carte du laboratoire est remise au patient sur laquelle est collée son étiquette d identification. ll lui est précisé qu aucun résultat ne pourra lui être remis sans présentation de cette carte. Il doit également apporter la preuve du règlement de(s) l'analyse(s) 5. Classement et archivage Documents introduits par la procédure : Les demandes d examens quelque soient leur support C1-PR-01 Traitement des demandes d examens Page 7 sur 8
Les fiches de transmission de prélèvement Les formulaires «examens biologiques sans prescriptions», «examens hors nomenclature», les copies des consentements divers (HT21 ), attestation de consultation La copie des contrats ou conventions Les règles de classement et d archivage sont décrites dans la procédure I2 PR 02 «Gestion des enregistrements et archivage». Les demandes d examens (à l exception des prescriptions d examens bactériologiques qui suivent la fiche de saisie, elles ne seront remises au secrétariat qu après validation biologique) sont classées sur le bureau des secrétaires jusqu'au rendu des résultats puis : les bons d'examens de l'hôpital, de l addictologie sont conservés 18 mois puis détruits les bons d'examens de l'ucsa sont conservés 18 mois et une copie est transmise au bureau des entrées les bons d'examens de la CSV réceptionnés en 2 exemplaires sont : pour un exemplaire, conservés 18 mois au secrétariat +/- aux archives du laboratoire puis détruits pour l'autre, renvoyés avec la facturation à la CSV. Les prescriptions du planning familial et des consultations, associées aux fiches de transmissions, fiches suiveuses 1 et autres formulaires ou consentements divers sont conservées 18mois. Une copie est remise au bureau des entrées pour la facturation dès les dossiers biologiques clos. Cette copie est archivée pendant 3 années + l'année en cours dans les locaux d'archives du pôle puis dans les locaux du site Rabelais. Les bons d'examens des EHPAD sont directement remis au bureau des entrées pour la facturation dès que le dossier biologique est clos et une copie est conservée 18 mois dans les archives du laboratoire Toutes ces prescriptions sont conservées un mois complet et le mois en cours au secrétariat (copie) dans des cartons dédiés, puis archivés jusqu à 18 mois en salle d archive Les fiches de transmission de prélèvement suivent la prescription jusqu à la validation biologique. Et sont archivées avec les prescriptions. Le formulaire C1 ENR Ac 03 «demandes d'examens sans prescription médicale» ou C1 ENR Ac 05 «examens HN» suit la prescription jusqu à la validation biologique. Et sont archivés avec les prescriptions. La fiche suiveuse n 1 relative à tout dossier de consultation suit la prescription jusqu à la validation biologique. Et est archivée avec les prescriptions. Les copies des contrats et conventions sont classées dans la pochette prévue à cet effet dans le bureau 1 du biologiste pendant la durée de validité du document. Elles sont conservées pour une durée illimitée. C1-PR-01 Traitement des demandes d examens Page 8 sur 8