Vers une culture de mobilisation

Vers une culture de mobilisation Janick Dore, physiothérapeute Chargé d enseignement clinique U.Laval Mario Regnière, physiothérapeute Conseiller clinique en physiothérapie

Buts de la présentation Présenter un rationnel scientifique concernant la mobilisation précoce des patients Expliquer en quoi consiste la mobilisation précoce aux soins intensifs, les barrières et les solutions Favoriser l implantation d une culture de mobilisation précoce dans vos établissements Partager notre expérience

Culture organisationnelle Définition: Ensemble des traditions de structure et de savoir-faire qui assurent un code de comportement implicite et la cohésion à l intérieur de l organisation. CH actuel? CH du futur?

Culture organisationnelle Établissements du réseau: Culture de prendre soin vs responsabilisation du patient et de la famille Le lit est un milieu de vie Valeurs et croyances: médication, chirurgie, technologie, exercice Le repos comme traitement?

Repos vs mobilisation Le fonds de l histoire Buckwalter, 1995

Repos vs mobilisation Le fonds de l histoire Buckwalter, 1995

Repos vs mobilisation Le fonds de l histoire Buckwalter, 1995

Repos vs mobilisation Le fonds de l histoire 57 vs 70 Buckwalter, 1995

Fonction Réserves physiologiques Déclin fonctionnel Entraîné Normal Sédentaire Seuil d autonomie Âge

Fonction Réserves physiologiques Déclin fonctionnel Entraîné Fx Hanche Normal Sédentaire Seuil d autonomie Âge

Contexte Conséquences du syndrome d immobilisation 1 jour d alitement = 3 jours de récupération 1 semaine d alitement = 1 mois de récupération >3 mois d alitement = 50% patients ne récupèrent pas Impact Patient et sa famille Ressources humaines (alourdissement de la tâche) Établissement (DMS, gestion des lits, etc..) Partenaires dans le réseau

Effets de l immobilisation

Impact sur l os Les myélopathes, les astronautes et les patients confinés au lit démontrent tous une perte de masse osseuse et une détérioration de la structure de l os, proportionnelle à la durée de l immobilisation

Impact sur l os Les pertes osseuses peuvent varier de 1-4% par mois selon: La mise en charge ou le degré d activité musculaire La localisation anatomique et la fonction de l os L immobilisation induit une détérioration de la structure de l os Par un amincissement substantiel de l os cortical Par une perte d os trabéculaire Nécessité de stimuler adéquatement les patients pour prévenir une détérioration de la structure osseuse Clientèle CH souvent ostéoporotique La mise en charge et l activité stimulent la formation de l os L effet d une médication appropriée pourrait augmenter de 3% la masse osseuse sur 2 ans

Impact sur le muscle L inactivité physique entraine une faiblesse musculaire caractérisée par: Une augmentation de la dégradation des protéines (protéolyse) Une diminution de la synthèse protéinique L apoptose des cellules musculaires (mort cellulaire) Le stress oxydatif est aussi un important contributeur à l atrophie musculaire L inactivité stimule la formation d hyper oxydant que le muscle est incapable de métaboliser Le muscle est aussi une usine métabolique (diabète)

Impact sur le muscle 21 % F. Lentes F. Rapides Atrophie de 1-3 % par jour d immobilisation complète Atrophie sélective des fibres de type 2 > type 1 selon certaines études Davantage de perte de force et de masse aux membres inférieurs

Impact sur le système cardio-respiratoire Atteinte de la fonction pulmonaire >2 jours au lit provoque des atélectasies pulmonaires Désavantage mécanique (30%) de la ventilation pulmonaire en décubitus Augmentation du risque de pneumonie, de syndrome respiratoire aigu Augmente la dépendance à l oxygénothérapie Atteinte de la fonction cardio-vasculaire Le repos au lit amène une diminution du volume sanguin et de la sécrétion de l EPO (érythropoïétine) Désavantage hémodynamique de la circulation sanguine (+/- 30%) par une réduction du retour veineux Réduction du vo 2 max, augmentation de la fréquence cardiaque et de la dyspnée Affecte la microcirculation en diminuant le diamètre artériel (rigidité) Augmentation du risque d embolie et de thrombophlébite

Impact sur le tissus fibreux dense (ligaments, tendons, capsules) Immobilisation sur le tissus sain Diminue la synthèse des protéoglycans, fibres de collagènes et de l ADN Désorganise la matrice (orientation des fibres, composition, contenu en eau) Effets réversibles jusqu à 6-8 semaines, récupération selon le sujet et la stimulation Mobilisation sur le tissus endommagé La mobilisation précoce augmente la force, le volume et l organisation des fibres de collagènes dans la matrice des ligaments et des tendons ainsi que dans leurs insertions dans l os Importance de la tension sur le tissus de réparation pour l orientation des fibres et des cellules

Impact sur le métabolisme Certains médiateurs chimiques jouant un rôle dans la régulation de l inflammation sont modulés par l activité physique ou l immobilisation. Immobilisation Accumulation de gras viscéral Inflammation systémique Résistance à l insuline, Athérosclérose, Neurodégénération, Croissance tumorales L inflammation chronique est impliquée dans la pathogenèse de la résistance à l insuline, l athérosclérose, la neurodégénérescence et la croissance des tumeurs.

Impact sur le métabolisme Cytokines pro-inflammatoires: TNF (facteur de nécrose tumorale), IL-1b Cytokines anti-inflammatoires: IL-6, IL-1ra, IL-10 (IL= interleukine) Induction d une faible dose de e-coli à un groupe au repos et à un groupe d exercice intense (Pedersen BK, 2007) L exercice induit un environnement AINS, l immobilisation l inverse L exercice aurait aussi un effet protecteur sur certains types de cancer Augmentation de la résistance à l insuline après 5 jours d immobilisation Myopathies, polyneuropathies et certaines septicémies aux soins critiques s expliqueraient, en partie, à partir de ces hypothèses (Perme, 2009; Morris, 2007; Brower, 2009)

Kujala, 2009 Mobilisation et activité physique Condition physique et Force musculaire Amélioration fonction, structure et métabolisme musculaire Gras viscéral, foie, corporel Structure et fonction cardiaque Effets neurotrophiques activité parasympathique stabilité électrique coeur HDL (cholest) risque d'arythmie cardiaque Risque ACV Risque démence résistance périphérique Tension artérielle aggrégation plaquettaire sensibilisé insuline Inflammation contrôle glycémique risque Diabète 2 athérosclérose risque infarctus myocarde Risque déficiences et incapacités Risque de mortalité

Avantages de dormir debout

Cheminement clinique Chx colorectal (ERAS) Modalités pré-op, péri-op et post-op Conseils nutritionnels pré-op Mobilisation précoce soutenue Pas de TNG ou drain de routine Alimentation orale précoce Diminution des coûts malgré l implication de plus d intervenants 20% 2.5J.53.80.53-2.5

Cheminement clinique Chx colorectal (ERAS) Modalités pré-op, péri-op et post-op Conseils nutritionnels pré-op Mobilisation précoce soutenue Pas de TNG ou drain de routine Alimentation orale précoce Diminution des coûts malgré l implication de plus d intervenants 47% 47%.53.80.53-2.5

Mobilisation précoce et physiothérapie aux soins intensifs

26 Vent de changement Littérature depuis 2000 et de plus en plus abondante et étoffée Certains centre hospitaliers canadiens ont un tel programme depuis près de 10 ans. Changement amorcé de façon progressive depuis un an à l Hôtel-Dieu-de-Québec

27 Qu est-ce que la mobilisation précoce aux SI? Activité physique qui débute immédiatement après la stabilisation des dérangements physiologiques majeurs du patient Pas après l extubation ou le retrait des autres éléments de support vital (ex. vasopresseurs, suppléance rénale) 6, 13 Souvent environ 24-48h après l admission aux SI

28 Qu est-ce que la mobilisation précoce aux SI? Séjour traditionnel Sédation importante à l admission et pendant la durée de la ventilation mécanique Quand celui-ci est prêt pour l extubation, on diminue les sédations, on attend qu il se réveille Consultation en physiothérapie mobilsation débutent parfois à ce moment ou après l extubation

29 Qu est-ce que la mobilisation précoce aux SI? 6 Séjour avec emphase sur la mobilisation précoce La sédation importante est évitée autant que possible Les activités de réadaptation débutent tôt après l admission aux USI.

Effets néfastes du repos au lit du patient aux SI Atélectasie, Pneumonie, Rétention des sécrétions, Faiblesse des muscles respiratoires Problématique de sevrage ventilatoire Déconditionnement cardio-vasculaire Intolérance orthostatique Symptômes psychologiques Délirium, syndrome de stress post-traumatique Perte de masse musculaire et osseuse Neuro-myopathie des soins intensifs Atteinte musculaire et/ou nerveuse ajoutées à une atrophie musculaire secondaire à l immobilisation Changement intrinsèque de la cellule nerveuse et/ou musculaire Polyneuropathie peut débuter aussitôt que 24h après l admission aux soins intensifs 30

L impact des soins critiques Les impacts de l alitement sont plus importants avec: Le sepsis Curares Stéroïdes Désordres glycémiques Désordres électrolytiques

32 Quelques statistiques à long terme 16-17 8 semaines après un séjour de plus de 5 jours aux SI 29% des patients ont besoin d un fauteuil roulant à l extérieur 44% ont de la difficulté ou sont incapable de franchir quelques marches d escaliers Si séjour plus de 28 jours 32% ont toujours des déficits moteurs à une durée médiane de 43 mois après le congé Une dénervation partielle chronique est observée chez 95% des patients

Quelques statistiques à long terme 14,15 Suite à un ARDS (109 pt) 1 an après le congé: 52% n ont pu retourner au travail en raison de leurs faiblesses musculaires 2 ans après le congé: toutes les biopsies musculaires sont anormales 5 ans après le congé: 23% toujours incapables de travailler Séquelles physiques et psychologiques permanentes

Évolution à long terme Patient qui doit passer plusieurs semaines en réadaptation Accessibilité à la réadaptation et aux soins à domicile parfois limités et avec long délais d attente Longue durée de séjour hospitalier Récupération fonctionnelle sous optimale Coût total élevé pour la société Image: google

Bénéfices de la mobilisation précoce aux soins intensifs Diminution des complications respiratoires Améliore la ventilation, augmente le drainage des sécrétions, pourrait prévenir la pneumonie acquise sous ventilateur (PAV) Prévient la polyneuromyopathie des soins intensifs Prévient le déconditionnement cardio-vasculaire Aide à la fonction GI, prévient l aspiration Amélioration de la santé mentale du patient

36 Bénéfices de la mobilisation précoce aux soins intensifs en chiffres durée de séjour aux SI (1 à 3 jours de moins) 3,4,5 durée de séjour à l hôpital (2-4 jours de moins) 3,5 durée du délirium (2 jours vs 4 jours) 4 nombre de jours sous ventilation mécanique (3,4 jours vs 6,1 jours) 4 du nombre de trachéo (5% vs 29%) et d échec de sevrage au congé de l hôpital (3% vs 12%) 5

Obstacles et leur solution 6 37

38 Obstacles et leurs solutions (suite) Manque de connaissances Repos nécessaire, effort physique perçu comme potentiellement dangereux. Méconnaissance des bénéfices réels Lignes, autre matériel et médication La solution : la formation et l enseignement à tous les intervenants aux soins intensifs Image: google

39 Obstacles et leurs solutions (suite) Manque de ressources humaines et matérielles Les études de coûts se révèlent plus avantageuses une fois l implantation du programme vu la de la durée de séjour Morris et al 2008 3 : 3000$ d économie par patient Réorganisation des ressources déjà en place comme première étape

40 Obstacles et leurs solutions (suite) Manque de leadership et de coordination La responsabilité de tous vraiment? La disponibilité du patient et du personnel Création d une équipe mobility team Le physiothérapeute dédié, sur place comme élément déclancheur, consultant-conseil. Plan d intervention en début de journée Entrainement croisé

41 Obstacles et leurs solutions (suite) Sédations Utilisation nécessaire Grand obstacle à la mobilisation Limiter dans la mesure du possible le recours aux perfusions continues Solutions proposées protocole à but déterminé bolus au besoin cessation quotidienne. Intégrer un moment pour la mobilisation

C est possible! Image tirée de Google 42

43 et sécuritaire pour le patient Bailey, 2007 15 1449 activités de mobilisation répertoriées Aucun décès, réanimation imputable à la mobilisation <1% d évènement de type Chute sur les genoux sans blessure Désaturation à moins de 80% Tension artérielle plus de 200mmHg ou à moins de 90mmHg Tous résolus sans intervention additionnelle ou augmentation de la durée de séjour.

et sécuritaire pour le patient Chez les patient avec intubation endotrachéale 593 activités 145 assis au bord du lit 229 transfert au fauteuil 219 marche Aucune extubation accidentelle Image: google 44

45 Risque vs bénéfice certains guidelines existent Aucun critère ne peut être appliqué sans réflexion préalable. Il faut évaluer l ensemble du patient Réserve cardiaque Réserve pulmonaire Statut neurologique Médication Et le bénéfice attendu

46 Indices d un statut respiratoire trop instable Sat <88% au repos RR <5 ou >40 FiO 2 >60% au repos PaO 2 / FiO 2 >300 bonne réserve entre 200 et 300 réserve marginale <200 faible réserve mais pas une CI Exemple: FiO 2 40% et 65mmHg PaO 2 = 162,5 (marche >100m) Asthme incontrolé Asynchronie avec le ventilateur

En présence d une faible réserve respiratoire Quelle en est la cause? Est-ce que la mobilisation peut aider à améliorer le statut respiratoire?

Donc Chaque situation est unique et évaluée au cas par cas en fonction du ratio risque/bénéfice.

49 Démarche clinique en physiothérapie SI L expérience HDQ Évaluation du dossier médical avant chaque visite Évolution des dernières heures, médication, laboratoires, examens Discussion-coordination avec l équipe Md, inf, inhalo, pb Visite au chevet du patient Évaluation de l environnement, des lignes et autres, état de conscience-sédations, réaction à la stimulation.

50 Démarche clinique (suite) Gradation de la mobilisation avec réévaluation constante du patient - trial of therapy Éveil Mouvements passifs, actifs-aidés, actifs, résistés Évaluation de la force musculaire Assis dans le lit chaise cardiaque Maintient de la tête Assis au bord du lit

Démarche clinique (suite) Debout statique Debout avec transferts de poids, exercices préambulatoires Transfert au fauteuil, séances prolongées au fauteuil Lève patient si nécessaire Une motivation à y demeurer Pédalier, exercices au fauteuil Marche Tapis roulant Escaliers

52 Pour la marche Médication au préalable Ex. bronchodilatateur, analgésie On doit préparer l environnement, débrancher un maximum de lignes et tubulures, regrouper et déplacer les pompes. Préparation du matériel nécessaire Avoir le personnel nécessaire

Ambulation et oxygénothérapie Besoins en oxygène à l effort parfois supérieur qu au repos Monitoring constant Ajustement possible de la FiO 2 d une étape à l autre Prévoir le nécessaire Bonbonne suffisamment pleine, Toujours avoir sous la main un masque réservoir disponible La plupart du temps, il vaut mieux augmenter temporairement la FiO 2 que de reporter simplement la mobilisation 53

54 Marche et ventilation mécanique Deux options Ventilateur portatif Ambubag Centres expérimentés utilisent ces guidelines Ventilation à l ambubag si: PSV AI < 12-15 Peep < 12 FiO 2 < 60% Si paramètre plus importants considérer le ventilateur portatif Meilleure stabilité des paramètres

Marche et ventilation mécanique Pourquoi considérer l utilisation de l ambubag? Moins encombrant Ventilateur portatif en quantité limitée dans l établissement. Possibilité de moduler l aide apportée selon les capacités du patient L expérience du Toronto Général Hospital est positive en ce sens Coopération étroite avec l équipe d inhalothérapeutes

Marche et ventilation mécanique En période de sevrage Certains ne tolèreront pas le sevrage combiné à la mobilisation On peut accepter que la période de mobilisation diminue à court terme la période de sevrage, c est un investissement! Communication et coordination des intervenants

Préparation de l environnement 57

Au corridor 58

Tout le monde peut le faire! Image: TGH 59

60 Conclusion Le rationnel scientifique supportant la mobilisation précoce est largement documenté La mobilisation précoce aux soins intensifs est faisable, sécuritaire et efficace Le temps et les ressources investies à court terme deviennent rentable à plus long terme La formation des intervenants, la communication et le travail interdisciplinaire étroit sont la clé de la réussite. Image: TGH

Questions ou commentaires? 61

62 Références 1- Topp R et al, The effect of Bed Rest and Potential of Prehabiliation on Patient in the Intensive Care Unit, AACN Clinical Issue, Vol 13, Number 2, 2002. 2- Gosselink R et al, Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medecine Task Force on Physiotherapy for Critical Ill Patients, Intensive Care Med 2008, 34:1188-1199 3- Morris P et al, Early intensive care unit mobility in the treatment of acute respiratory failure, Critical Care Medecine vol 36, No.8, 2008 4- Schweickert W et al, Early physical ans occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial, The Lancet vol 373, 2009. 5- Hopkins R et al, Transforming ICU Culture to Facilitate Early Mobility, Critical Care Clinics 23, 2007 6- Koropolu R et al, Early Mobilization of Critically Ill Patients: Reducing Neuromuscular Complications After Intensive Care, Contemporary Critical Care, vol 6, number 9, 2009 7- Dean E, et al, Safe prescription of mobilizing patients in acute care settings what to assess, what to monitor, when not to mobilize and how to mobilize and progress, SAFEMOB Task Force 8- Morris P et al, Early Intensive Care Unit Mobility: Future Direction, Critical Care clinics 23, 2007 9- Perme C, et al, Early Mobility and Walking Program for Patients in Intensive Care Units: Creating a Standard of Care, American Journal of Critical Care, 2009 10- Pohlman M et al, Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation, Critical Care medecine, Vol 38 no 11, 2010 11- Stiller K, Safety Issues That Should Be Considered Whan Mobilizing Critically Ill Patients, Critical Care Clinics 23, 2007 12- Timmeran R, A Mobility Protocol for Criticallu Ill Adults, Dimension of Critical Care Nursing, Vol 26 No.5

63 Références 13- Mobilizing Patients that are Acutely and Critically Ill, Nathalie Cote and Tania Larsen, Association Canadienne de Physiothérapie, Février 2011 14- Herridge M et al, Functional disability 5 years after ARDS, New England Journal of Medecine, april 2011, Vol 364, No 14. 15-Bailey et al, Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients, Crit Care Med 2007 Vol 35 No.1 16- Fletcher et al, Persistant neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long term survivors off prolonged critical illness, Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4 17- Jones, C Griffiths RD, Identifying post intensive care patients who may need physical rehabilitation, Clinic Intensive Care 2000 Merci à Nathalie Cote et à l équipe de physiothérapie du Toronto General Hospital Autres références pertinentes également disponibles

64 RÉFÉRENCES (MR) Hébert R. Syndrome d immobilisation. Dans: Arcand M, Hébert R éditeurs. Précis pratique de la gériatrie. 3 eme éd.: Edisem Inc; 2007 : 477-491 Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sports 2006; 16: 3-63 Buckwalter JA, Grodzinsky AJ, Loading of healing bone, fibrous tissue, and muscle: Implication for orthopaedic practice. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7: 291-299 Buckwalter JA, Activity vs. Rest in the treatment of bone, soft tissue and joint injuries. Iowa Orthop J 1995; 15: 29-42 Kujala UM. Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease. Br J Sports Med 2009; 43: 550-555 Graf C. Functional decline in hospitalized older adult. AJN 2006; 106: 58-67 Massey D. Acute and Chronic Inflammation in Robbins Basic Pathology, chapter 2, Sixth Ed.: 2011: 43-110. Doiron A. Comment survivre à son hospitalisation 2009. Présentation congrès gériatrie Griffiths RD. Intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med 2010; 38: 779-787 Chambers MA et al. Physical inactivity and muscle weakness in the critically ill 2009; 37: s337-s346 Brown M. Stiffness and muscle function with age and reduces muscle use. J Orthop Res 1999; 17: 409-414 Glasgow C et al. Mobilizing the stiff hand: Combining theory and evidence to improve clinical outcomes. J hand Ther 2010; 23: 392-401 Magit, D, Arthrofibrosis of the knee. J Am Acad Orthop Sur 2007; 15: 682-694 Gauthier H et al. Le vieillissement démographique. Gérontologie et société 2003/4; 107: 13-31 Buehring B et al, Change in lower extremity muscle function after 56 days of bed rest. J Appl Physiol 2011; 111: 87-94 Hiranyakas A, Epidemiology, pathophysiology and medical management of postoperative ileus in the elderly. Drugs aging 2011; 28: 107-118 Sievänen H, Immobilisation and Bone structure in humans. Arch Biochem Biophys 2010; 503: 146-152

65 RÉFÉRENCES (MR) Rittweger J, Prevention of bone loss during 56 days of strict bed rest by side alternating resistive vibration exercise. Bone 2010; 46: 137-147 Rittweger J et al. Recovery of muscle atrophy and bone loss from 90 days bed rest. Bone 2009; 44: 214-224 Varadhan KK et al, The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials, Clinical Nutrition 2010; 29: 434-440 Brown M, Stiffness and muscle function with age and reduced muscle use, J Ortop Resh 1999; 17: 409-414 Hvid L, Effects of aging on muscle mechanical function and muscle fiber morphology during short-term immobilization and subsequent retraining, 2010; 109: 1628-1634 Walsh MP, Position Statement Part one: Immune function and exercise, Exerc Immunol Rev. 2011;17:6-63 Schaible HG et al, The role of proinflammatory cytokines in the generation and maintenance of joint pain, Ann NY Acad Sci 2010; 1193: 60 69 Narici MV, Sarcopenia: characteristics, mechanisms and functional significance, British Medical Bulletin 2010; 1 21 Brower RG, Consequences of bed rest, Crit Care Med 2009; 37, No. 10 (Suppl.) 422-428 Jonghe B et al, Critical ilness neuromuscular syndromes, Crit Care Clin 2007; 23: 55-69 Morris PE et al, Early intensive care mobility: future directions, Crit Care Clin 2007; 23: 97-110 Perme C et al, Early mobility and walking program for patients in intensive care units: creating a standard of care, Am J Crit Care 2009;18: 212-221 Schweickert WD et al, Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial, Lancet 2009; 373: 1874 82 Winkelman C, Inactivity and Inflammation in the Critically Ill Patient, Crit Care Clin 2007; 23: 21-34 Pedersen BK and Fischer CP. Beneficial health effects of exercise--the role of IL-6 as a myokine. Trends Pharmacol Sci 2007; 28: 152-156 ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 8 th ed, 2010; Lippincott, William and Wilkins