Antibiothérapie et EER Dr Olivier JOANNES-BOYAU SAR II, CHU Bordeaux Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr 1
ATB et Sepsis
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Les Recommandations BMJ 2005;331:263-4 26% de différences
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Adaptation posologique Dose de charge : Dose de charge = [plasmatique souhaitée] (mg/l) x Vd (L) Ex : Aminoside Gentamycine [plasmatique souhaitée]= 8-10 mg/l Vd volontaire = 0,15 l/kg DC= 3 mg/kg Vd Réa = 0,3 l/kg DC= 6 mg/kg n Pour la suite pas d adaptation si : n.clairance rénale du médicament > 25%.Vd < 1 l/kg.fixation protéique < 80%
Adaptation posologique Méthode de Keller Elimination exclusivement rénale Patient anurique Dose quotidienne D=Dn x (Cl creat renale résiduelle +Cl creat CRRT )/ 120 CVVH post 1000ml/h Dn = Dose normale 120 = Clcreat normale Dose quotidienne D=Dn x (Cl creatcrrt )/120 D = Dn x (17/120) = 14 % de Dn CVVH post 1000 ml/h Cl creatcrrt = 1000 x 1 (Sc creat) /60 = 17 ml/h Patient avec IR à diurèse conservée Diurese 1600 ml/h Creat 230 µmol/l / CreatU=2,4mmol/l CVVH pré 1500ml/h Qs 120 ml/min Dose quotidienne D=Dn x (Cl creat renale résiduelle +Cl creat CRRT )/ 120 D=Dn x (12+20)/120 = 30% de Dn Cl creat résiduelle = 2400/230x1600/(24x60)=12 ml/ min Cl creatcrrt = 1x1500/60x(120/ (120+(1500/60))=20ml/min
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Noradrénaline? n L hémofiltration augmente t elle la clairance de la noradrénaline? n OUI n NON 1 1
Noradrénaline? n L hémofiltration augmente t elle la clairance de la noradrénaline? 1. OUI 2. NON 51% 49% 12 1 2
Noradrénaline? 13 Bellomo R et al. Crit Care Med 1994;22:833-7
Clairance? n Eléments augmentant la «clairance» d un médicament? (plusieurs réponses) 1. Haut poids moléculaire 16% 2. Convection 3. Faible fixation protéique 4. Haut volume de distribution 5. Débit de filtration élevé 6. Filtre en polyacrylonitrile 16% 30% 57% 68% 81% 14 1 4
Facteurs de variation de l élimination FACTEURS liés aux médicaments FACTEURS liés à la techniques. Poids moléculaire. Volume de distribution. Fixation protéique. Coefficient de partage (hydrophile/lipophile). % de métabolisme rénal. Charges moléculaire FACTEURS liés aux patients. Augmentation du volume de distribution. ph. Héparinothérapie / AG nutrition. Albuminémie. Clairances résiduelles. Continue / Intermittent. Convectif et/ou Diffusif. Pré et/ou Post dilution. Qs / Qd / Quf. Type de membrane :. Taille des pores. Perméabilité hydrique. Capacité Adsorption. Surface d échange. Age du filtre. Charges membranaire
Antibiotique? n Tazocilline selon quelle modalité? (une seule réponse) n 4 g toutes les 8h n 3 g Toutes les 6h n 4 g toutes les 6h n 12 g au PSE n 16 g au PSE 1 6
Antibiotique? n Tazocilline selon quelle modalité? (une seule réponse) 1. 4 g toutes les 8h 2. 3 g Toutes les 6h 3% 3. 4 g toutes les 6h 4. 12 g au PSE 11% 5. 16 g au PSE 26% 26% 33% 17 1 7
Volume de distribution Lipophiles Hydrophiles 1 l/kg Rifampicine Pénicillines 0,2-0,3 l/kg 0,8 l/kg Métronidazole C3G 0,1-0,3 l/kg 1,8-3 l/kg Fluoroquinolones Glycopeptides 0,3-0,6 l/kg 1 l/kg Phénicolés Aminosides 0,1-0,3 l/kg Vd élevé Linezolid 0,6-0,8 l/kg Vd réduit Si Vd >1l/kg pas d adaptation en EER même si élimination rénale
Taux de Fixation Protidique Forme libre plasmatique 60 Cefotaxime 35% µ g/ml 40 20 65% 0 100 80 Fraction totale Fraction libre 95% 60 40 Ceftriaxone 5% Fixation Protéique 20 0 F 0 1 2 3 4 5 6 h Scaglione et al. JAC 1990
Taux de Fixation Protidique Peu épurés + Oxacilline et autre Peni M
Poids Moléculaire Mieux épurés par méthodes convectives
Sieving coef / Poids moléculaire ATB 22
Sieving Coefficients Peu épurés
Hémodialyse DIFFUSION effluent Sortie dialysat Entrée sang (du patient) CL UF = SC D *Q D Entrée dialysat Sortie sang (vers patient) FAIBLE CONC. CONC. ELEVEE 2 4
Fiaccadori et al., CCM 2004; 32:2437-42 Meyer et al., JAC 2005; 56:172-9 Sieving Coefficient : HDI : 0,33 SLED: 0,60 CVVH: 0,70 Linezolid HDI SLED CVVH CL Totale 25% 50 % des concentrations plasmatiques T>MIC (2mg/L) = 93% T>MIC (4mg/L) = 57%
Hémofiltration CONVECTION Postdilution CL UF = SC*Q UF Predilution CL UF = SC*Q UF * CF CF = Qb / (Qb + Qrep) Entrée Sang (du patient) Réduction Volume plasmatique Effluent Sortie sang (vers patient) Restitution FAIBLE PRESSiON PRESSION ELEVEE 2 6
Adsorption Membrane PES AN69
AAC 2008 Phénomène PH indépendant (6,8 vs 7,4) Surface indépendant (0,6 vs 0,9 m 2 ) AN69 >> PS Irréversible Dose dépendant Saturable Capacité maximale (0,6 m2) = 550 mg Adsorption AN69 AN69 / ph 7,4 / 70mg AN69 / ph 6,8 / 70mg AN69 / ph 7,4 / 35mg PS / ph 7,4 / 70mg
3 0
31 3 1
3 2
Clairance et élimination Clairance Totale Cl tot = Cl rein +Cl foie +Cl... +Cl CRRT Elimination Elimination (ml/min) = Cl tot (ml/min)x Concentration (mg/ml) Demie-vie T 1/2 =0,693 x Vd / Cl tot
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Conclusion n Différencier HDI et CVVH(D) n Dose identique à un patient sans IRA n Bolus de départ DOSER n Infusion continue pour les temps dépendant n Augmenter la dose si augmentation épuration n Schéma à adapter en fonction de la durée 35