RHINITE ET TOUX CHRONIQUES A BILAN ALLERGOLOGIQUE NEGATIF, PRISE EN CHARGE Rapporteur : Hanane Elouazzani (Maroc) Expert hospitalier : Ali Benkheder (Tunisie) Expert ANAFORCAL : Nadine MASY (Belgique) Animateur-Organisateur : Alexandra BLANC (Aix-en-Provence) INTRODUCTION La toux et la rhinite chronique posent souvent un problème de prise en charge diagnostique et chronique comme étant une toux qui dure 8 semaines et elle est dite native si elle survient sans contexte étiologique connu. nie comme une rhinite qui dure au moins 12 semaines consécutives ou non par an et elle est dite non allergique quand le bilan allergologique reste négatif. Les 4 objectifs auxquels l atelier 1. Lister les 4 principales étiologies de rhinite chronique non allergique 2. Citer les 4 principales étiologies de toux chronique non allergique 3. Etablir un arbre décisionnel devant une rhinite chronique à bilan allergologique négatif 4. Etablir un arbre décisionnel devant une toux chronique à bilan allergologique négatif I. MATERIEL ET METHODES Après la proposition d un pré test, l atelier s est déroulé en trois parties. Une première partie sous forme de brainstorming visant à répondre à la question «qu entend-on par bilan allergologique négatif?» suivie d un court exposé de synthèse. Puis un cas clinique de rhinite non allergique a été discuté puis l expert en a fait la toux chronique non allergique a également été discuté et synthétisé. L atelier s est achevé par quelques rappels théoriques et recommandations pratiques. L évaluation de l atelier s est faite par un post-test. II. CAS CLINIQUES II.1. Cas clinique de rhinite chronique non allergique II.1.1.Histoire clinique : Madame Brigitte G., âgée de 60 ans, rapportait des symptômes à type d obstruction nasale bilatérale, permanente depuis 3 ans, mais souvent plus accentués à gauche qu à droite. Le nez se bouchait sans raison connue, par période de 10 min, puis se débouchait et les symptômes s aggravaient en position couchée. Elle avait comme antécédents personnels 2 cancers du sein traités en 2008 et en 2011. Une nièce, âgée de 39 ans, était connue comme allergique. Elle avait reçu mys ) qui l améliorait un peu, mais l avait abandonné en raison d épistaxis. Parfois cette symptomatologie était accompagnée de sensation d oreille bouchée et d acouphènes gauches. Au terme de la discussion, plusieurs questions s étaient posées : - L anamnèse était-elle tions complémentaires poser? - Quel examen clinique? - Quels éléments physiologiques pourraient orienter vers le diagnostic? - Quelle prise en charge? II.1.2 Diagnostic et prise en charge L anamnèse a été essentielle. En reprenant l interrogatoire, la patiente s est souvenu prendre du Carvedilol et de Co-bisoprolol depuis 3 ans. Le diagnostic a donc été celui d une rhinite chronique par prise de ß- bloquants. Le changement des ß-bloquants par une autre classe thérapeutique a permis la disparition des symptômes. L utilisation de sérum salé a pu également réduire les symptômes. Parfois on peut avoir recours à une corticothérapie nasale, mais également à un spray d ipratropium en cas de rhinorrhée claire. II.1.3. Discussion II.1.3.1. Le groupe de tra- chroniques comme des atteintes chroniques non mécaniques des structures nasales (muqueuses et éléments associés) à l exclusion des atteintes infectieuses des structures sinusiennes. La durée de l atteinte chronique a été établie à une période d au moins 12 semaines consécutives ou non par an. Les manifestations rhinologiques de maladies systémiques telles que sarcoïdose, Wegener, VIH, lym- 31
COMPTES RENDUS : RHINITE ET TOUX CHRONIQUES A BILAN... phome, bien que parfois révélatrices de l affection, ne font pas l objet de cette recommandation de la SFORL. II.1.3.2. Selon le consensus international de l OMS ARIA, on distingue : - Les rhinites allergiques qui n étaient pas l objet de l atelier - Les rhinites non-allergiques, qui comprennent tieuses : virale, bactérienne ou autres camenteuses à l aspirine et autres médicaments sionnelles (non allergiques) : intermittentes ou persistantes thiques ou vasomotrices nales : gravidiques ou autre irritatives, alimentaires, émotionnelles II.1.3.3. Arguments en faveur d une rhinite non allergique Les tests cutanés (TC) sont négatifs, il n y a pas d histoire familiale d allergie, le prurit nasal est rare, il n y a pas d autres symptômes d allergie et la symptomatologie est le plus souvent per-annuelle. Malgré tout, si les TC sont négatifs mais que l histoire clinique est évocatrice d allergie, on elles sont positives, il s agit d une rhinite allergique. Si elles sont négatives, on peut rechercher des IgE nasales, leur négativité exclue la rhinite allergique. Le test de provocation nasale peut également faire partie des examens complémentaires permettant d exclure une rhinite allergique. II.1.3.4. Examen clinique d une rhinite chronique non allergique : - La rhinoscopie antérieure permet d évaluer le degré de congestion des cornets inferieurs qui peuvent être normaux ou présenter une congestion modérée ou sévère. - Le test du miroir permet d évaluer la condensation d air expiré. - L examen de la valve permet de rechercher une distorsion anatomique de la valve narinaire et un collapsus de la valve à l inspiration. - Le Tip Elevation Test (T.E.T) permet une amélioration de la perméabilité nasale en redressant la pointe tombante. - L endoscopie nasale permet l examen des fosses nasales, du septum, des cornets et des ostia sinusiens et du rhinopharynx. - La mesure du peak un examen facile et peu coûteux. Les normes sont de 137l/mn chez l homme et 115 l/mn chez la femme. II.1.3.5 Les examens complémentaires - La recherche d éosinophilie nasale par frottis ou brossage Le NARES se caractérise par une proportion d éosinophilie élevée dans les secrétions nasales > à 20% des éléments cellulaires. Elle représente probablement plus de 15% des rhinites chroniques. Il s agit d une pathologie du sujet jeune. Un asthme doit être systématiquement recherché. L évolution peut se faire vers la polypose. - La rhinomanométrie. - L imagerie La radiographie standard et/ou la tomodensitométrie, permettent d exclure une pathologie nasale associée et/ou une pathologie sinusienne. II.1.3.6. Algorithme décisionnel de la rhinite chronique non allergique 32
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COMPTES RENDUS : RHINITE ET TOUX CHRONIQUES A BILAN... II.2. Cas clinique de toux chronique non allergique II.2.1. Histoire clinique : Mme D, enseignante de 41ans, consultait son médecin traitant en avril 2013 pour une asthénie, une rhinorrhée, une obstruction nasale, une toux sèche et un enrouement le matin. L interrogatoire précisait qu il s agissait d une mère de 2 enfants qui avait présenté une toxémie gravidique au cours de sa 2ème grossesse dont elle gardait une HTA labile traitée par IEC. Elle présentait un surpoids (BMI > 30) malgré une activité sportive 2 fois/ semaine. Elle était fumeuse (3 à 4 cigarettes /jour). Son médecin traitant avait diagnostiqué une rhinite allergique (exposition allergénique massive lors de son activité physique) et traité par antihistaminique, corticostéroïde nasal et antitussif. Le traitement avait échoué. mer le diagnostic de rhinite allergique. Ni l interrogatoire, ni les TC, ni le dosage des IgEs «mélange pneumallergènes et trophallergènes les plus fréquents» ne sont II.2.2. Diagnostic et prise en charge II.2.2.1. Place de l ORL L examen ORL a permis rhinite non allergique vasomotrice avec toux chronique en rapport avec un écoulement nasal postérieur (ENP). Mais malgré le traitement la patiente a continué à tousser. II.2.2.2. Place du pneumologue L interrogatoire avait mentionné le tabagisme actif (3 à 4 cigarettes par jour qui est une dose nocive) et la prise d IEC pour son HTA labile. Le bilan a comporté une Rx de Thorax et une spirométrie (normales), un test à la métacholine (négatif) et une recherche de RGO par phmétrie qui a été positive ainsi Au total, il s agissait d une rhinite vasomotrice avec toux chronique en rapport avec un ENP et la prise d IEC associés à un RGO. Le traitement a consisté à arrêter le tabac, supprimer les IEC et les remplacer par une autre classe thérapeutique, prescrire un médi- nite vasomotrice. II.3. Discussion La toux chronique est un des motifs de consultation les plus fréquents, tant pour le médecin généraliste que pour divers spécialistes : pneumologues, pédiatres, allergologues ou oto-rhino-laryngologistes. fumeur qui ne prend pas d IEC et dont la radiographie du thorax est normale, une toux chronique, dans 90% des cas, est liée à un «up- asthme ou un RGO. CONCLUSION Savoir différencier les toux et rhinite chroniques allergiques des non allergiques, n est pas toujours facile pour le praticien. Il faut connaître les principales étiologies pour les rechercher en premier. La diversité des diagnostics, la grande multiplicité des interve- l intérêt d une démarche diagnostique selon des algorithmes déci- guider la stratégie des examens paracliniques. Références 1. PC. Carré : Approche diagnostique d une toux chronique de l adulte Chronic cough in adults: A rational approach to investigation and management. Revue française d allergologie 51 (2011) 170-174 2. Société Française d Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou 2007. RPC Toux Chronique chez l adulte 4. Scadding G et al. : Diagnostic tools in Rhinology EAACI position paper. Clin Transl Allergy.2011Jun10;; 1(1);; 2 5. R.Garay Mechanisms of vasomotor rhiniti. Allergy.2004 : 59 : 4-10 6. Wallace DV et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter Joint Task Force on Practice, JACI, 2008, 122(2 Suppl) : S 1-84 cielles sont en ligne sur le site www.orl-france.org TESTS DE LECTURE a. 2 semaines b. 4 semaines c. 6semaines d. 8 semaines Question 2 : On parle d une toux native devant : a. Une toux d étiologie inconnue b. Une toux sans contexte étiologique connu c. Une toux héréditaire d. Une toux congénitale Question 3 : L ipratropium nasal est indiqué comme traitement principal dans : a. la rhinite sécrétoire non allergique b. la rhinite obstructive de la grossesse c. le NARES d. la rhinite sécrétoire du sujet âgé a. le NARES b. la rhinite atrophique c. la rhinite de la grossesse d. la rhinite professionnelle irritative (non allergique ) 34
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