Coagulopathie post traumatique Guillaume marcotte Praticien Hospitalier Service Anesthésie Réanimation Déchocage Hôpital Edouard Herriot
Introduction Prévalence de 30 à 40% Délais d apparition : 25 min (20-45) (Floccard, Injury 2012) grave : coagulopathie = facteur indépendant de mortalité à 24h (x 8), à J30 (x 4) (Maegle, Injury 2007; MacLeod, J Trauma 2003) de défaillance d organe, de durée de ventilation, d hospitalisation en réanimation de recours à la transfusion (Frith, J Thromb Haemost 2010)
Introduction Coagulopathie du traumatisé Mécanismes physiopathologiques incertains Entité propre Deux évolutions majeures: Dans le diagnostic: Recommandations Européennes, nouveaux seuils Importance de la thromboélastométrie Dans le traitement: Stratégie agressive et précoce Associant Fibrinogène, PFC, +/- PPSB, Ac. Tranéxamique
Physiopathologie Coagulopathie définie par activation voie extrinsèque Consommation des facteurs au niveau lésionnel Aggravée par la Triade Hémodilution Hypothermie Acidose Puis CIV Avec explosion de la génération de thrombine Activation de la fibrinolyse et consommation des facteurs de coagulation, Inflammation =>diminution des inhibiteurs physiologiques de la coagulation (Prot C, antithrombine)
Physiopathologie Le modèle intrinsèque combine les 2 prérequis: Le trauma tissulaire avec libération de facteur tissulaire, activation génération thrombine Hypoperfusion tissulaire avec activation protéine C (Cohen tal An Surg 2012; 255:379-385) = Déficience endogène de tous les médiateurs Facteurs associés: Hémodilution des facteurs coagulants et anticoagulants, des facteurs antifibrinolytiques Réduction de la fermeté du Hypothermie et acidose caillot => réduit génération thrombine en affectant la cinétique enzymatique Bolliger: Anesthesiology 2010; 113:1205
Physiopathologie Coagulopathie du Traumatisé (ATC): Mécanisme bien différentié des autres coagulopathies Encore quelques incertitudes rôle important de l association Hypoperfusion et Traumatisme tissulaire
Phase 1: Anticoagulation systémique thrombine fibrine coagulation Hypoperfusion thrombomoduline Complexe thrombomoduline- thrombine protéíne C activée inhibition Va, VIIIa anticoagulation (Brohi, Ann Surg 2007; Brohi, J Trauma 2008; Johansson, Crit Care 2011; Cohen, Ann Surg 2012) Coagulopathie du Traumatisé
Phase 2 : diminution de l activité pro coagulante Altération du fibrinogène => mécanisme Clé (Brohi, J Trauma 2008) Atteinte quantitative: Capté en grande quantité par les plaquettes activées Des l admission: corrélé avec choc, gravité lésionnelle, Premier facteur à diminuer(hippala, Anesth Analg 1995) Fib<1g/l = facteur indépendant de mortalité (Rourke, J Thromb Haemost 2012; Inaba, J Am Coll Surg 2013) Dégradation > synthèse (Martini, J Physiol Endocrinol Metab 2005)
Phase 2 : diminution de l activité pro coagulante Atteinte qualitative, fonctionnelle du fibrinogène et de réseau de fibrine (White, Resuscitation 2010) : thrombine = Diminution résistance et épaisseur du réseau de fibrine (Wolberg, Blood 2003) Facteurs aggravant (Bolliger Anesthesiology 2010; 113:1205): Hypothermie: diminue la synthèse de fibrinogène Acidose: augmente la dégradation fibrine
Phase 3: Hyperfibrinolyse Fibrinolyse = processus naturel pour prévenir l excès de fibrine Diminution génération de thrombine, du PAI1, a2 antiplasmine Rend la structure de fibrine plus sensible à la fibrinolyse Hyperfibrinolyse 3% à 20% des patients (Levrat, Br J Anaesth 2008; Razza, J Thromb Haemost 2013) Mortalité de 80 à 100% (Schochl, J Trauma 2009)
hypoperfusion Facteur Tissulaire thrombomoduline Complexe Thrombomoduline- thrombine Activité plasminogène plasmine thrombine fibrine coagulation Protéine C activée inhibition Va, VIIIa anticoagulation TAFI PAI-1 fibrinolyse Coagulopathie du traumatisé
Phase 4: Dysfonction Plaquettaire Thrombopénie rare et très modérée Dysfonction plaquettaire (TEG, Multiplate): Diminution la réactivité à l ADP(Kutcher, J Trauma 2012) Présent dans 50% des cas à l admission et jusqu à 5jours (Kutcher, J Trauma 2012) Augmente la mortalité par 10 (Solomon, Thromb Haemost 2011) Lésions tissulaires et Choc hémorragique facteurs de risque majeur de Thrombopathie (Wohlauer, J Am Coll Surg 2012)
Phase 4: Dysfonction Plaquettaire Importance de l interaction Agrégation-contraction Mécanisme: Plaquettes deviennent réfractaire: Inhibition multiples des récepteurs, flux altéré du Calcium = exhausted platelet syndrome Détérioration fonctionnelle de la génération de thrombine
Phase 5: Activation de l endothelium Dégradation du glycocalyx endothélial (syndecan-1, histona, ADN extracelular) (Johansson, Ann Surg 2011;, Kutcher, J Trauma 2012) Délai de 20 min Associé à la mortalité entraine: Génération de thrombine Activation prot C Hyperfibrinolyse En relation avec l inflammation
Phase 5: Activation de l endothelium Dégradation du glycocalyx endothélial (syndecan-1, histona, ADN extracelular) (Johansson, Ann Surg 2011;, Kutcher, J Trauma 2012) Augmentation des cathécolamines => dégradation endothélium (Johansson, Med Hypotheses 2010) Libération de substances héparine like, héparinisation endogène (Ostrowski, J Trauma 2012) Activation plasmine => état pro inflammatoire=> Dysfonction organes multiples (Levy, Lancet 2010)
Coagulopathie du traumatisé
Coagulopathie?
Diagnostic de la coagulopathie Quand déclencher la transfusion? Coût Effets secondaires Comment la monitorer? Recommandation Grade 1C (Spahn, Crit Care 2013)
Diagnostic de la coagulopathie En routine: Temps de Prothrombine/Temps de Quick Temps de Thromboplastine partiellement activé (APTT)(TCA) Fibrinogène Numération plaquettaire INR, TQ ratio >1,2
Diagnostic de la coagulopathie Tests standards, Nombreuses limites: Pas de standardisation des tests N étudie que la 1iere partie de la coagulation soit 4% de la génération de thrombine Parfois normaux Délai de rendu >45-60min
Diagnostic de la coagulopathie Méthodes viscoélastiques: 2 Recommandations européennes (Grade 1C, Grade B) (Spahn, Crit Care 2013; Kozek-Langenecker, Eur J Anaesthesiol 2013) Explore la coagulation dans son ensemble Guide le traitement Deux appareils: Thromboélastographie (TEG) Thromboélastométrie rotative (ROTEM)
Thromboélastogramme Thromboélastogramme Résultat entre 5 et 15 min Evaluation globale de la coagulation: Polymérisation de la fibrine / activation plaquettaire Altération quantitative et qualitative du fibrinogène Diagnostique de l hyperfibrinolyse
Thromboélastogramme Thromboélastogramme : Seuil de détection Coagulopathie de 77%, FP 13%(EXTEM CA5<35) (Davenport, Crit Care Med 2011) Prédiction de transfusion massive: Rotem 64% vs. TP 16% (Tarmey, J Trauma 2012) Detection hyperfibrinolyse et corrélation à la mortalité (Cotton, J Trauma 2012; Raza, J Trauma 2012) <30 min 30-60 min >60 min
Thromboélastogramme Pour guider l administration de fibrinogène Recommandation européenne (Spahn, Crit Care 2013) Diminution mortalité (Schochl, Crit Care 2010) Economie transfusionnelle
Thromboélastogramme (Schochl, Crit Care 2011)
Thromboélastogramme Trauma sans monitorage de la coagulopathie
(Schöchl, Scan J Trauma Resusc Emerg Med 2012)
Traitement Acide Tranéxamique: CRASH 2 diminution de la mortalité globale par Hie (Shakur, Lancet 2010) Dans les 3h, Diminution mortalité de 30 %, (Roberts, Lancet 2011) recommendations (Spahn, Crit Care 2013; Kozek-Langenecker, Eur J Anaesthesiol 2013) Indication chez patient à risque de saigner ou en cas de saignement (1g en 10 min, puis 1g sur 8h) (grade 1A) Délai max de 3h / au traumatisme (grade 1B) Administration durant le transfert à l hôpital (Grade 2C)
Traitement PFC Ratio 1PFC:1CGR pendant la phase hémorragique (Borgman, J Trauma 2007; Murad, Transfusion 2010) Efficacité maximale Si transfuser dans les 3h (de Biasi, Transfusion 2011) Relation entre stratégie agressive et mortalité Recommandations (Spahn, Crit Care 2013) Apport précoce(grade 1B) Ratio entre 1:1 et 1:2 (Grade 2C)
Traitement Plaquettes Lien entre ratio Plaq:CGR et survie Recommandation (Spahn, Crit Care 2013): Apport systématique si Pq< 50G/l (grade 1C) Transfusion si Pq<100G/l et hie active, ou Hie cerebroméningée (grade 2C) Ratio 1:1:1, ou un MCP tous les 6 CGR (grade 2C)
Traitement Fibrinogène : Administration: la survie (Grade 1C) Recommandations (Spahn, Crit Care 2013; Kozek-Langenecker, Eur J Anaesthesiol 2013) Seuil de 1,5-2g/l ou deficit fonctionnel sur thromboelastométrie (Grade 1c) Au minimum 3g pour avoir des résultats sur la viscoélasticité (Schöchl, Crit Care 2010) Avec un objectif de concentration de 1,5-2g/l (Dzick, crit Care 2011; Spahn, Crit Care 2013)
Traitement Concentrés de complexes prothrombiniques Apportent Facteur II, (VII), IX, X ± proteíne C, S, heparine En quantité variable suivant le produit Recommandations Pas en routine (Spahn, Crit Care 2013; Kozek-Langenecker, Eur J Anaesthesiol 2013) Uniquement sur les données ROTEM/TEG (Schöchl, Crit Care 2010) Facteur VIIa
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En Résumé (David, Anesthesiology 2013)
Conclusion Une entité à part entière: la coagulopathie du traumatisé Gestion immédiate et agressive améliore la survie Deux stratégies: Pack de transfusion massive Protocole de transfusion selon les données de la thromboélastométrie Futur: Généralisation de la détection précoce de la coagulopathie Combinaison des 2 procédures: Pack de transfusion massive puis thromboélastométrie