ENQUETE PATIENT. Code Hôpital : N Patient. Infarctus du myocarde



Documents pareils
DOSSIER DE CANDIDATURE 2015

Parkdale Community Health Centre 2015 Client Experience Survey

Programme d assurance-invalidité de courte durée

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité de la mutuelle de santé des artisans.

DECLARATION D ACCIDENT

Dossier de suivi de stage d observation en entreprise en classe de 3 ème

COMPTE RENDU DU QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION

À l écoute des personnes touchées par la SP. Sondage à l intention des personnes en attente d un diagnostic probable de SP

QUESTIONNAIRE D ETUDE D IMAGE. (Pour chaque question, merci de cocher la réponse de votre choix)

Sondage sur les expériences d hospitalisation des patients canadiens Foire aux questions

ENQUÊTE NATIONALE SUR LA PLACE DES PARENTS À L HÔPITAL

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»

Représentant légal 1. Représentant légal 2. Situation de la famille

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Où avez-vous entendu parler de la Maison de la Famille Joli-Cœur :

ASFE - L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES Junior Expat. guide pratique

Information aux patients et à leurs proches. Espace médiation. Lieu d écoute et de dialogue pour les patients et leurs proches

La prise en charge. de votre affection de longue durée

«L amour érige des ponts là où il n y en a pas.»

Institut International du Management Ecole nationale d assurances Programme MBA Manager d entreprise spécialisation assurance

Analyse des incidents

! " # $ % & '! % & & # # # # % & (

Cette rentrée scolaire 2014/2015 a été marquée par l'application de la réforme des rythmes scolaires.

AIDES SOCIALES 2015 Cocher la case correspondante à l aide concernée

Assistance-voyage mondiale et service de conseils-santé

CN5 Productions. dossier de souscription. composition du dossier de souscription : Veuillez envoyer l ensemble des documents ci-dessus à :

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE QUESTIONNAIRE GENERAL

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS

SONDAGE AUPRÈS DES INFIRMIÈRES

La prise en charge de votre affection de longue durée. Comment cela se passe-t-il? Quels sont les bénéfices pour vous? À quoi vous engagez-vous?

Demande de règlement d invalidité de longue durée

N.-B. 18 à 34 24,3 28,1 20,1 24,4. 35 à 54 36,7 23,0 31,6 49,3 55 à 64 18,7 18,7 21,3 16,9 65 et plus 20,3 30,2 26,9 9,4

EU Careers Mode d emploi de l inscription en ligne

dossier de souscription

Etablissement Français du Sang

La recherche d'une entreprise d'accueil

Contenu. Introduction. Établissement des priorités pour l élaboration des indicateurs. Retrait de certains indicateurs. Répondants au sondage

STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015

POINTS DE VUE DES CANADIENS SUR LA COUVERTURE DES MÉDICAMENTS D ORDONNANCE

FICHE D URGENCE * ECOLE JEAN MOULIN - LE BARCARES - Nom - Prénom de l enfant : Classe :.Date de naissance :..

ÉVALUATION INTERNE Synthèse des résultats

Merci d'avance de prendre le temps d'y répondre, et de nous le retourner avant le 20 octobre 2003 à l'adresse suivante :

Indications pédagogiques E2 / 42

Observatoire des métiers de la communication dans l enseignement supérieur Enquête auprès des membres de l ARCES

Formulaire de candidature Bachelor Soins Infirmiers Sion

DROITS ET DEVOIRS DES USAGERS. Accès au dossier patient.

La prise en charge de votre affection de longue durée

Ma vie Mon plan. Cette brochure appartient à :

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

Guide pratique frais de santé

Minimum de 5 contacts repartis sur deux semaines, dont au moins un le soir et un pendant un week-end!

Je m inscris au forfait, donc je consulte toujours dans ma maison médicale

Bibliothèque de questions Questions spécifiques aux organismes

Information au patient

Création d entreprise «Survey_Economy»

scolaire, votre avis compte pour nous

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité

A.PERRIER, Directeur Soins Infirmiers A. GAUDILLERE, Resp. Assurance Qualité

C est votre santé Impliquez-vous

N o d organisme. Rendement actuel Cible Justification de la cible

Demande de règlement invalidité Demande initiale

LE CONSEIL GÉNÉRAL VOUS PRÉSENTE. Constitution du dossier de demande d agrément

Certificat de Qualification Professionnelle

Rapport Lille. Sondage National de Satisfaction de la CNAV auprès des entreprises

SOMMAIRE ANNEXES A...21

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

[Sondage France Lyme] Votre vécu de la maladie de Lyme

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande

Sondage auprès des employés du réseau de la santé et des services sociaux du Québec - Rapport sommaire -

Questionnaire en cas de maladies ou d accidents lors de séjours à l étranger

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

Analyse des besoins sociaux

Assurance complémentaire santé OMS

PARTICIPATION À UN ESSAI CLINIQUE SUR UN MÉDICAMENT CE QU IL FAUT SAVOIR

LA FACTURE D HÔPITAL? PAS D INQUIÉTUDE. Hôpital Plus L ASSURANCE HOSPITALISATION DE LA MUTUALITÉ LIBÉRALE

Dossier d inscription

La Banque Postale / CNP Assurances

Bureau d assurance voyage inc.

L évaluation et l amélioration de l expérience patient en milieu hospitalier : impact du Comité des usagers

BUREAU CENTRAL DE TARIFICATION - 1 rue Jules Lefebvre Paris Cedex 09 Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale

Merci beaucoup de votre collaboration

FORMULAIRE D APPLICATION POUR LES BOURSES DE L ASPE. Identité, adresse

ntred 2007 Résultats de l étude Description des personnes diabétiques

ENTREVUE ÉCRITE. Boucherie de détail (DEP) Boulangerie (DEP) Cuisine (DEP) Pâtisserie (DEP) Service de la restauration (DEP) Vente de voyages (DEP)

BTS ASSISTANT DE GESTION PME À RÉFÉRENTIEL EUROPÉEN

8940 Boul. Pie IX, Montréal, QC, H1Z 4H9 T : F : T : FORCE DEMANDE DE SOUMISSION

LES FRANÇAIS ET LA COMPLEMENTAIRE SANTE

Stages Erasmus à l étranger

Gestion du traitement personnel des patients : Enquête et audit régional

Enquête exclusive CampusFrance - TNS Sofres Les étudiants étrangers en France : image et attractivité

Bulletin d inscription Circuit de tournois 2015

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

ENTREVUE ÉCRITE. Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante

MODULE SOCIO-DEMOGRAPHIQUE

DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire L élève

CENTRE DU DIABETE CLINIQUE SAINT-JEAN. Centre de traitement multidisciplinaire pour personnes diabétiques

JE NE SUIS PAS PSYCHOTIQUE!

Le guide du bon usage des médicaments

Transcription:

Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe ENQUETE PATIENT Code Hôpital : N Patient Motif d admission Infarctus du myocarde AVC Fracture du fémur Accouchement Patient 1

Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe Fiche d information Madame, Monsieur, Un questionnaire permettant d évaluer votre satisfaction vis-à-vis des soins donnés lors de votre séjour à l hôpital vous a été remis. Ce recueil d avis de patients hospitalisés s inscrit dans le cadre d un projet de recherche européen : DUQuE " Deepening our understanding of quality improvement in Europe " («Approfondir notre compréhension de l amélioration de la qualité des soins en Europe»). Ce projet, financé par l'union européenne, implique plus de 200 hôpitaux à travers toute l Europe. Son objectif : mieux comprendre comment améliorer la qualité et la sécurité des soins dans les hôpitaux européens. La Haute Autorité de Santé (HAS) et la Fédération des Organismes régionaux et territoriaux pour l amélioration des pratiques et des organisations en santé (FORAP) coordonnent cette recherche en France avec l aide des professionnels et des patients des 30 hôpitaux sélectionnés pour y participer. Les résultats de cette recherche seront communiqués fin 2012. Vos réponses seront entièrement anonymisées et ne seront pas connues des professionnels qui vous ont pris en charge. Votre aide nous sera précieuse et nous vous remercions vivement par avance de consacrer un peu de votre temps à ce projet de recherche. Patient 2

Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe Enquête sur votre expérience dans cet hôpital Nous proposons ci-après quelques affirmations d'ordre général sur les soins que vous avez reçus pendant votre séjour à l hôpital. Veuillez cocher pour chaque affirmation la case qui décrit le mieux votre expérience. Vos réponses doivent refléter seulement ce que VOUS pensez PERSONNELLEMENT TSVP Patient 3

Dans quelle mesure Jamais Très rarement Parfois Assez souvent Très souvent N1. Les médecins vous-ont ils parlé de façon compréhensible? N2. Avez-vous eu confiance dans les compétences des médecins? N3. Avez-vous eu confiance dans les compétences des infirmiers et autres membres du personnel soignant? N4. Avez-vous eu l'impression que les médecins et les infirmiers ont bien pris soin de vous? N5. Avez-vous eu l'impression que les médecins et les infirmiers ont accordé de l'attention à ce que vous disiez de votre état? N6. Avez-vous reçu l'information nécessaire sur la façon dont se dérouleraient les tests et les examens? N7. Avez-vous pris part aux décisions concernant vos soins comme vous le souhaitiez? N8. Les soins et le traitement que vous avez reçus à l hôpital étaient-ils satisfaisants? N09. Je recommanderais sans hésitation cet hôpital à ma famille ou à un ami N10. Avez-vous eu besoin que quelqu un vous aide lors de la lecture des instructions ou des brochures ou autre document donnés lors de votre séjour? Patient 4

Maintenant que vous quittez l hôpital Veuillez indiquer dans quelle mesure VOUS approuvez ou désapprouvez PERSONNELLEMENT chacune des déclarations suivantes : N11. Je comprends clairement dans quel but je prends chacun de mes médicaments. N12. Le personnel de l hôpital a pris en compte mes attentes et celles de ma famille ou des personnes qui m'assistent, lors des décisions concernant les soins. N13. J'ai une bonne compréhension de mes responsabilités dans la prise en charge de ma maladie Pas du tout d accord Pas d accord D accord Tout à fait d accord N14. En général, considérant votre état et votre expérience de l hôpital, comment décririez-vous votre santé en ce moment? Très bonne Bonne Passable Mauvaise Très mauvaise N15. En quittant l hôpital, que ferez-vous? [cocher une case] Je rentrerai chez moi Je serai transféré(e) dans un autre hôpital/clinique Je serai transféré(e) dans une structure non médicalisée N16. Combien de temps êtes-vous resté(e) à l hôpital? [ ] nombre de jours N17. Qu'est-ce qui décrit le mieux votre situation personnelle? Je vis avec mon compagnon/ma compagne et/ou mes enfants Je vis avec d'autres personnes Je vis seul(e) Je vis dans une maison de retraite Je suis dans une autre situation (non décrite ci-dessus) Patient 5

N18. Avez-vous l'impression que vous avez subi un dommage associé aux soins* (*incluant par exemple une infection, une erreur de diagnostic, une erreur chirurgicale, une erreur de médicament, ou autre) lors de votre séjour à l hôpital? NON [dans ce cas, passez à la question suivante en suivant la flèche : OUI [dans ce cas veuillez répondre aux deux questions ci-desous] N19. Comment vous en êtes-vous rendu compte pour la première fois? Je l'ai découvert moi-même Le médecin/le personnel l'a découvert Ma famille ou mes amis l'ont découvert D'autres personnes l'ont découvert N20. Si vous avez subi un dommage, globalement comment pensez-vous que le personnel a géré cela, après l'avoir reconnu? Vraiment bien Bien Ni bien ni mal Mal Vraiment mal N21. Etes-vous : une femme un homme [cocher une case] N22. Quelle est votre année de naissance? 19 N23. Quelle propositon ci-dessous décrit le mieux votre niveau d étude? Pas de formation Ecole primaire (certificat d étude) Enseignement secondaire Etudes supérieures (Bac +3) ou équivalent N24. Quelqu'un vous a-t-il aidé à remplir ce questionnaire?[cocher une réponse] Non, je l'ai rempli moi-même Oui, un membre de ma famille/ un ami/ un aidant m'a aidé(e) Une infirmière m'a aidé(e) Un médecin m'a aidé(e) Quelqu'un d'autre m'a aidé(e) Patient 6