OBJECTIFS Connaître les principales causes d infécondité, les différents moyens d explorations et les traitements proposés avec leur répercussion tant physiques que psychiques INFERTILITÉ - STÉRILITÉ Procréation médicalement assistée FIV 1 2 5 jours 4 jours 3 jours 2 jours 30 h FECONDATION 2 cellules 4 cellules blastocyste 8 cellules morula EPOPÉE DE L EMBRYON AVANT TOUTE CHOSE... De quoi on parle? IMPLANTATION (6 ème jour) 3 4
QUELQUES DÉFINITIONS... PLUS SÉRIEUSEMENT... Larousse (SIC) Fécondité : aptitude d un être vivant à se reproduire Fertilité : Se dit d une femelle capable de procréer??? Fécondité : je peux être enceinte Infécondité : je ne peux pas être enceinte (pour le moment) Fertilité : je peux avoir un enfant naissant vivant Infertilité... pour le moment Stérilité : je ne pourrais jamais avoir d enfant 5 6 T ES PRIMAIRE? Primaire : le couple n a jamais pu obtenir de grossesse Secondaire : le couple a déjà obtenu une ou des grossesse Primo-secondaire : grossesse(s) mais ne menant pas à la naissance d un enfant vivant Tertiaire (discuté) : seulement après AMP ET ALORS... Tout le monde peut faire des enfants non? 7 8
1 COUPLE SUR 7 Aura des difficultés pour concevoir une grossesse... 60 000 nouveaux couples par an... FERTILITÉ CUMULÉE EN FONCTION DES MOIS A 12 mois on réfléchit A 18 mois... il faut agir! 9 10 ET PUIS... Désir de grossesse désir d enfant Désir de la femme désir de l homme LE KIT DE GROSSESSE Petites choses toujours utiles 11 12
RECETTE POUR ÊTRE ENCEINTE... SPERMATO ET OVULA Désirer une grossesse ET un enfant Désirer son conjoint / sa conjointe Avoir des rapports vaginaux (tryanotherhole...) Réguliers (métiers respectifs) Non douloureux +/- ciblés (sans excès) Spermato Peut vivre jusqu à 5 jours (spécial coriace) Vit habituellement 48 heures dans les voies féminines (normal) Ovula 8 heures de vie dans les voies génitales 13 14 ATTENTION AU VOCABULAIRE Handicap compensé par le couple Ne souhaite pas d enfant tout de suite N aime pas trop les enfants /!\ aux dires et aux mots maladroits... Incompatibilité (glaire) Cause interprétée comme une faute ETIOLOGIE A qui la faute! 15 16
ETIOLOGIE PAR COUPLE CAUSES CLASSIQUES 30 20 40 10 Féminine Masculine 2007 Mixte Inexpliqué 17 18 50 40 30 20 10 0 Anovulation - Dysovulation > 1/3 Anomalie appareil génital féminin < 1/3 Anomalie du sperme > 1/3 Rien 10 % COMMENT ÇA MARCHE? GnRH Hypothalamus Hypophyse Estradiol Progestérone ANOVULATION / DYSOVULATION FSH LH 19 20
COMMENT ÇA MARCHE 1 7 COMMENT ÇA MARCHE? 28 14 D après m. Jean 21 OVULATION 21 22 COURBE DE TEMPÉRATURE Pour faire patienter... A heure fixe Au repos Avant le lever Intrarectal 37 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111213 14 151617 18 192021222324 2526 27 28 COMMENT LE SAVOIR? 36.5 C Courbe ovulatoire D après m. Jean 23 24
ANOVULATION 37 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111213 14 151617 18 192021222324 2526 27 28 C EST QUI? Madame Maigre Madame Poilue 36.5 C Ou sa cousine, Madame Dodue Courbe anovulatoire Sur 3 mois de courbes Pas de plateau Progestérone à J24 suffisante D après m. Jean Ou sa soeur, Madame Kyste Madame Âgée Ou sa cousine Tête en l air 25 26 MME MAIGRE IMC < 18 Ex : 49 kg pour 1m65 Sport > 10 heures par semaine Alimentation pauvre en graisse Salades, yaourt 0 %... MME MAIGRE Et sa copine Mme sportive! 27 28
MME MAIGRE MME MAIGRE Hypothalamus non fonctionnel Pas de FSH, pas de LH Pas d Estradiol Pas d Ovulation +/- pas de Règles GnRH FSH Hypothalamus Hypophyse Estradiol Progestérone Mécanismes INCONSCIENTS +++ Vous jure qu elle mange normalement Ne sait pas quoi faire pour grossir Enquête nutritionnelle Risques de l hypoestradiolémie LH 29 30 MME POILUE Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) Hyperandrogénie clinique (ou biologique) Oligo ou anovulation (< 8 cycles par an) Aspect échographique évocateur Associé à un hyperinsulinisme : prise de poids MME POILUE Ou sa cousine Mme Dodue, ou Mme Kyste 31 32
MME POILUE MME POILUE FSH : OK LH : OK (même trop) Estradiol : OK GnRH Hypothalamus Hypophyse Estradiol Progestérone Ovulation : NON Ou pas souvent... N importe quand Progestérone : NON Ovaire FSH LH D après m. Jean 33 34 MES FOLLICULES? Primonatalité : 29,5 ans 15e SA 7e Mois Naissance Ovocytes 7 million 1 million MME TÊTE EN L AIR Qu est-ce que j ai fait de mes follicules? Puberté 400 000 Ménopause qques centaines 35 36
QUOI MON ÂGE? 50 MME TÊTE EN L AIR 40 Insuffisance ovarienne primitive Ménopause précoce 30 Syndrome de Turner (45 X0) Auto-immun 20 10 0 20 25 30 35 40 45 Taux de grossesse spontanées en fonction de l âge de la femme 37 38 MME TÊTE EN L AIR AU TOTAL... Presque plus d ovocytes : Estradiol bas FSH : Haute Ovulation : non ou n importe quand GnRH Hypothalamus Hypophyse Estradiol Progestérone Bilan au 3e jour FSH N ou N FSH LH LH N ou N ou Estradiol N 39 40
LES ANOMALIES FRÉQUENTES Les trompes L endométriose L intérieur de l utérus pathologique ANOMALIES ANATOMIQUES Acquises surtout 41 42 LES TROMPES Infections surtout Gonocoque Chlamydia Souvent asymptomatique! LES TROMPES 43 44
LES TROMPES : COMMENT Hystéro-salpingographie (HSG) 35 minutes très peu confortable Flush L ENDOMÉTRIOSE 45 46 L ENDOMÉTRIOSE L ENDOMÉTRIOSE Retard diagnostic +++ 8 ans Dysménorrhées Tardives typiques Dyspareunies profondes Diagnostic par IRM ou par coelioscopie Patchs rétractiles 47 48
L UTÉRUS L UTÉRUS... Plus rare ++ fausse couche (infertilité) que d infécondité Synéchies (post infection ou aspiration...) DES syndrome 49 50 LE COL, LA GLAIRE Au 14e jour Ouverture du col Abondance glaire Filance de la glaire Cristalisation Test de Huhner... Au 17e siècle LA PLACE DE MONSIEUR... Environ 40 %... mais ne sont pas toujours là 51 52
LA PROBLÉMATIQUE LES FACTEURS DE RISQUE Inconscient collectif : faute de Madame! Cf Petit Larousse... Inconscient collectif : désir de Madame! L expression : Féminine : plus libérée Masculine : plutôt réprimée (boys don t cry) Testicule non descendu (cryptorchidie) traité ou non dans l enfance Chirurgie du cordon spermatique Hernie dans l enfance Hernie inguinale à l âge adulte (surtout si plaque) Métier : toxiques, chaleur... 53 54 MONSIEUR SPERMATO LE TRAVAIL DE SPERMATO Trompe 1000 Tête Pièce intermédiaire Flagelle Utérus 2 Millions D après m. Jean Vagin 200 Millions D après m. Jean 55 56
EVALUER LE SPERME... NORMAL Le sperme : 90 % de liquide séminal 10 % de spermatozoïdes Le spermogramme : Nombre Mouvement Morphologie Numération : 20 M/mL Mobilité progressive > 25 % Formes normales > 4 % 57 58 ANOMALIE DU SPERME Numération = 0 Numération < 20 M/mL Mobilité progressive < 25 % Formes normales < 4 % Azoospermie Oligozoospermie Asthénospermie TératoSpermie Rien de va... OATS QUELLES CONSÉQUENCES Répercussion quand 1 + 1 3 59 60
Sociales Eloignement des amis de la même tranche d âge (grossesses en cours, enfants...) CONSÉQUENCES Sexuelles Echec de fécondations <=> Echec de sexualité Conjugales Echec du projet du couple <=> Echec du couple ET ALORS... Que faire à l issue de la consultation 61 62 Des sérologies IST si non faites Sérologie Rubéole et Toxoplasmose Une discussion sur le tabac, l alcool Mise sous acide folique 0,4 mg/j Discussion sexualité Se déstresser sur la période de fécondance ET PUIS... Un bilan si nécessaire : Bilan hormonal et échographie au 3e jour du cycle Hystérosalpingographie Spermogramme LE KIT DE GROSSESSE 63 64
ET ENCORE... Soutien : sexologique... Prise en charge : 2 ans en moyenne... Beaucoup de douleur Beaucoup d échec On court le marathon QUELLES SOLUTIONS? Quels espoirs? http://www.amphore.fr 65 66 L ADOPTION... LA STIMULATION SIMPLE Doit être évoqué assez tôt Les démarches sont lourdes Ne doit pas être une solution de dépit... Mais un choix! Par médicament per os (ex : Clomid ) Par injection de FSH (ex : Puregon ) Avec ou sans déclenchement de l ovulation par HCG (ex : Ovitrelle) TOUJOURS sous monitorage par prise de sang (estradiol, LH) et échographie 67 68
LES TECHNIQUES Avec les gamètes des 2 conjoints Insémination artificielle Fécondation in vitro ICSI Embryons congelés Avec don de gamètes Don d ovocytes Don de spermatozoïdes L INSÉMINATION 69 70 INSÉMINATION L INSÉMINATION... Déposer des spermatozoïdes préparés dans la cavité utérine au moment de l ovulation Stimulation ovarienne : maîtrise le cycle et l ovulation Contrôle monitorage (nombre de follicule, maturité) Préparation des spermatozoïdes : mime le rôle de la glaire Taux de grossesse par cycle : 10 % 15 % Gémellaire 3 % Triple On s arrête à 6 cycles On réfléchit à 3 71 72
POURQUOI Pour se passer de trompes non fonctionnelles Pour augmenter les chances de fécondations des spermatozoïdes LA FÉCONDATION IN VITRO (FIV) ET MICROINJECTION (ICSI) 73 74 COMMENT FAIRE Plusieurs ovocytes : Augmente les chances Que l on puisse recueillir au sein des ovaires On bloque l ovulation! Qui soit fécondables On déclenche l ovulation au bon moment BLOQUER L OVULATION... FSH LH Décapeptyl Cétrotide Orgalutran 75 76
STIMULER L OVULATION SOUS CONTRÔLE MONITORAGE Gonal-F, Puregon Menopur FSH LH Ovaire non stimulé ovaire stimulé 77 78 (1 follicule) (9 follicules) RENDRE FÉCONDABLE FSH LH HCG (= LH) Ovitrelle Puregon Cétrotide hcg Prise de Sang (Estradiol, LH) Echographie Estradiol 1 1er jour des règles 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PONCTION DES FOLLICULES 14 15 TRANSFERT EMBRYONNAIRE EXEMPLE D UN PROTOCOLE ANTAGONISTE... 79 80
POUR LA PATIENTE LA PONCTION Intervention échoguidée Sous anesthésie locale Sous anesthésie générale Hospitalisation de jour au maximum 81 82 POUR MONSIEUR Spz présents dans le sperme prélèvement «classique» POUR LE BIOLOGISTE... ovocytes recueillis PAS de spz dans le sperme prélèvement chirurgical 83 84
CHOIX LA FÉCONDATION Sperme de qualité suffisante FIV Conventionnelle Sperme de qualité INsuffisante Microinjection (ICSI) 85 86 FIV CONVENTIONNELLE 2 1 ICSI spermatozoïdes 87 88
ET PUIS... Ovocyte + Spz J1 : Ovocyte fécondé (zygote) => Appel J2 : Embryon 2-4 cellule J3 : Embryon 4-8 cellules LE TRANSFERT EMBRYONNAIRE 89 90 LE TRANSFERT EMBRYONNAIRE TRANSFERT EMBRYONNAIRE Cathéter de transfert Après discussion sur le nombre d embryon à transférer J2, J3 ou blastocyste (J5-J6) Discussion sur une congélation éventuelle embryons 91 92
LES CHANCES DE SUCCÈS J3 APRÈS TRANSFERT DE 3... Embryons transférés HCG positifs 1 13 % 2 36 % 24% 1% 3 33 % G. unique G. gémellaire G. triple 75% 93 94 PUIS L ATTENTE LES RÉSULTATS POUR 1 CYCLE Sous progestérone intravaginale... 11 jours d angoisse avant le test hcg Positif : suivi par 48 heures (évolution) puis échographie à 6-7 SA Négatif : 2 mois de repos minimum avant nouvelle tentative Début de traitement Ponction Recueil d ovocytes Transfert hcg + Grossesse clinique Accouchement 100 90 89 83 35 31 25 0 25 50 75 100 125 95 96