DEMANDE D INDEMNISATION DES PERTES PROCEDURE DES CALAMITES AGRICOLES

MINISTERE DE L ALIMENTATION, DE L AGRICULTURE ET DE LA PECHE DEMANDE D INDEMNISATION DES PERTES PROCEDURE DES CALAMITES AGRICOLES Mise à jour : le 20/05/10 Cette procédure a pour but d indemniser des pertes que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la Direction Départementale des Territoires et de la Mer (DDTM) des Bouches-du-Rhône 16 rue Antoine Zattara 13332 MARSEILLE Cedex 3 Cadre réservé à l administration Sinistre : Neige du 8 janvier 2010 Indiquez à quel titre est faite cette demande : et conserver un exemplaire. Date limite d envoi : 30 juin 2010 Pertes de récoltes et/ou Pertes de fonds IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Rq : pour les agriculteurs : possibilité de coller l étiquette d identification pré-remplie basée sur le S1 Date de réception : N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué Pas de n SIRET ou PACAGE (joindre une pièce d identification) ou N NUMAGRIT (attribué par le ministère en charge de l agriculture pour les demandeurs n ayant pas accès à un n SIRET) CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : Particulier, exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, prestataires privés, autres NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom : COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse permanente du demandeur: Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ LE VERSEMENT DE L AIDE Donner ci-après les coordonnées de votre compte bancaire, pour le versement de la présente aide: Code établissement Code guichet N de compte Clé Et joindre un RIB 1

CARACTERISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION DDTM 13 ADRESSE DU SIEGE D EXPLOITATION (SI DIFFERENTE DE VOS COORDONNEES) Adresse : Code postal : Commune : COMMUNE SINISTREE OU SE TROUVE TOUT OU PARTIE DE VOS PERTES (SI DIFFERENTE DE CELLE DU SIEGE D EXPLOITATION) Code postal : Code postal : Code postal : Commune : Commune : Commune : POUR LES GAEC Nombre d exploitations regroupées : SAU SAU totale : Ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d autre(s) département(s), veuillez l indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Autre département ASSURANCES Vos contrats d assurance souscrits et acquittés à la date du sinistre pour chaque risque assuré : Risque assuré Compagnie N de contrat Incendie-tempête bâtiments agricoles Grêle et tempête sur récolte Mortalité du bétail Assurance récolte (contrats à la culture) Assurance récolte (contrat à l'exploitation) REGIME FISCAL Si vous avez opté pour le régime réel, veuillez cocher la case 2

VOS PRODUCTIONS ANIMALES DDTM 13 ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS EN CONDUITE TRADITIONNELLE Codes Catégories d animaux Bovine 93400 Vache laitière 93500 Vache allaitante : race Camargue et race espagnole 93500 Vache allaitante : autres races 91313 Veau de moins de 3 mois 91311 Veau de 3 mois à 1 an 91306 Taureau de Camargue 91300 Autres bovins mâles Ovine-Caprine 91400 Brebis laitière 91500 Brebis allaitante 92706 Agneau 91902 Chèvre lait + vente fromage + chevreau Porcine 93100 Truie 93102 Porc engraisseur 93004 Porcelet naissance 93004 Porcelet 5 kg 93004 Porcelet 5 à 15 kg 93004 Porcelet 15 à 25 kg Autres 91800 Jument 93308 Poulet de chair 93307 Poulet de réforme 93206 Poule pondeuse 92504 Lapins (45 lapins) 92500 Lapins de chair 92412 Lapins de garenne 92800 Pigeon 92416 Faisan 92421 Perdrix 95002 Caille 92408 Sanglier Effectifs permanents (présents à la date du sinistre) Effectifs vendus l année précédente (année 2009) ELEVAGES A DECLARATION PARTICULIERE Eléments (m², kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel) Codes Catégories d animaux ou production Eléments déclarés permanents (présents à la date du sinistre) Unité 1029 Abeille et miel ruche 94263 Carpe Kg 94274 Truite élevage/pb/ha M² 3

AGRICULTURE BIOLOGIQUE DDTM 13 ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS Codes Bovine 93401 Vache laitière Catégories d animaux 93501 Vache allaitante : race Camargue et race espagnole 93501 Vache allaitante : autres races 91314 Veau de moins de 3 mois 91312 Veau de 3 mois à 1 an 91306 Taureau de Camargue 91301 Autres bovins mâles Ovine-Caprine 91401 Brebis laitière 91501 Brebis allaitante 92707 Agneau 91903 Chèvre lait + vente fromage + chevreau Porcine 93101 Truie 93103 Porc engraisseur 93005 Porcelet naissance 93005 Porcelet 5 kg 93005 Porcelet 5 à 15 kg 93005 Porcelet 15 à 25 kg Autres 91801 Jument 93309 Poulet de chair 93307 Poulet de réforme 93207 Poule pondeuse 92505 Lapins (45 lapins) 92501 Lapins de chair 92413 Lapins de garenne 92801 Pigeon 92417 Faisan 92422 Perdrix 95003 Caille 92409 Sanglier Effectifs permanents (présents à la date du sinistre) Effectifs vendus l année précédente (année 2009 ) ELEVAGES A DECLARATION PARTICULIERE Eléments (m², kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel) Codes Catégories d animaux ou production Abeille et miel Carpe Eléments déclarés permanents (présents à la date du sinistre) Truite élevage/pb/ha M² ruche Kg Unité 4

VOS PRODUCTIONS VEGETALES (hors plantiers) V6E CULTURES EN CONDUITE TRADITIONNELLE Utilisation des surfaces de votre exploitation A LA DATE DU SINISTRE Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Céréales 94721 91370 Avoine 94721 1 ère coupe : 50 % Prairie temporaire irriguée : 3 coupes 91551 Blé dur 94721 2 ème coupe : 35 % 91572 Blé tendre 94721 3 ème coupe : 15 % 91572 Blé de force 95060 Sainfoin 93322 Maïs de grain irrigué Coussoul 93905 Orge Cultures fruitières 95160 Seigle 93060 Kiwi ou actinidia 95343 Sorgho 91010 Abricotiers en sec 94980 Riz long B 91013 Abricotiers irrigués 94980 Riz long A 91110 Amandiers coque sèche en sec 94980 Riz rond 91112 Amandiers coque sèche irrigués 95480 Triticale 91114 Amandiers en vert (amandons) Epautre 91778 Cerisiers en sec (de bouche) Oléagineux 91778 Cerisiers irrigués (de bouche) 92174 Colza 91781 95302 Soja irrigué 91781 Cerisiers de conserve Napoléon en sec Cerisiers de conserve Napoléon irrigués 95445 Tournesol Chênes truffiers + de 6 ans Protéagineux 92150 Coings 92641 Féveroles 92680 Figuiers irrigués 94492 Pois irrigué 94045 Pêchers irrigués Fourrage 93720 Brugnons Nectarines irrigués 91451 Betterave fourragère 94440 Poiriers irrigués 94702 Foin de Crau : 3 coupes 95564 Pommiers autres variétés irrigués 94702 1 ère coupe : 50 % 95564 Pommiers golden irrigués 94702 2 ème coupe : 33 % 95564 Pommiers d Eté irrigués 94702 3 ème coupe : 17 % 94800 Pruneaux d Ente secs 93280 Luzerne irriguée : 4 coupes 94793 Pruniers Reine Claude irrigués 93280 1 ère coupe : 44 % 94780 Pruniers Eté type japonais irrigués 93280 2 ème coupe : 30 % 92729 Fraises sous-abris 93280 3 ème coupe : 13 % 92720 Fraises plein champ 93280 4 ème coupe : 13 % 92728 Fraises sous serres chaudes 93361 Maïs fourrage en vert 93380 Melons plein champ 94700 Prairie Naturelle en sec 93384 Melons sous voiles (chenillettes) 94700 Prairie Naturelle irriguée : 2 coupes 93383 Melons sous serre 94700 1 ère coupe : 77 % 94000 Pastèques irriguées 94700 2 ème coupe : 23 % 93860 Olives de table en sec 94720 Trègle violet 93862 Olives de table irriguées 93866 Olives à huiles en sec 93865 Olives à huiles irriguées 5

Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Cultures légumières 95425 Tomates sous-serre chauffée 91230 Artichauts 95424 Tomates industrie 91293 Asperges plein champ 95423 Tomates sous tunnels froids 91292 Asperges sous-abris Persil 91313 Aubergines sous-abris Coriandre vente en frais 91310 Aubergines plein champ Basilic vente en frais 91071 Aulx 93420 Menthe vente en frais 91510 Bettes / blettes Estragon vente en frais 91470 Betteraves rouges Vignobles 91610 Cardes ou Cardons 94863 Vigne à raisin de table 91630 Carottes d hiver 94863 Vigne à raisin de table (conduite en lyre) 91630 Carottes en fanes primeurs 96066 Vin de table 10 Camargue 91690 Céleris branche 96066 Vin de table 10 département 91790 Champignons 97052 AOC Coteaux d Aix 92030 Choux fleurs 97052 AOC Côtes de Provence 92011 Autres variétés de choux Cultures Florales 91950 Choux brocolis 91150 Anémones 92240 Concombres plein champ 91270 Asparagus 92242 Concombres sous-abris 92090 Chrysanthèmes alvéolés fleurs coupées 92242 Concombres hors sol 92090 01/07 au 30/11 : 30 % du PB 92300 Courges / Citrouilles / Potirons 92090 01/12 au 31/03 : 40 % du PB 92320 Courgettes plein champ 92090 01/04 au 30/06 : 30 % du PB 92323 Courgettes sous-abris 92090 Chrysanthèmes plein air 92600 Epinards 92091 Chrysanthèmes pots sous serre 92600 Epinards pousses Fleurs en godets Fenouils 92821 Gerberas en banquettes 92660 Fèves en gousse 92840 Glaïeuls plein champ 92926 Haricots verts 92841 Glaïeuls sous-abris 92940 Haricots à écosser 93180 Lentilles 93780 Œillets Mufliers hiver sous-abris par rotation 93680 Navets 93780 01/10 au 31/12 : 30 % du PB 93821 Oignons blancs en frais 93780 01/01 au 30/06 : 65 % du PB 93823 Oignons couleur de conservation 93780 01/07 au 30/09 : 5 % du PB 94200 Petit pois Roses Bouches du Rhône 94410 Poireaux Roses chauffées/total coupe 94530 Poivrons plein champ 16/10 au 15/01 : 35 % du PB 94533 Poivrons sous-abris 16/01 au 15/06 : 55 % du PB 94624 Pommes de terre primeurs 16/06 au 15/10 : 10 % du PB 94620 Pommes de terre de conservation Pivoines 94820 Radis Pépinières 93081 Salades laitues de plein champ 94080 Pépinières fruitières 93082 Salades laitues sous-abris 94140 Pépinières viticoles 95082 Autres salades sous-abris 94141 Pépinières vignes greffées soudées 95080 Autres salades plein champ 94142 Pépinières vignes racinées 95082 Salades jeunes pousses sous-abri 1 94120 Pépinières ornementales 95420 Tomates plein champ 94100 Pépinières légumes 1 Culture uniquement sous-abri. Cueillette toujours manuelle 6

Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Pépinières chrysanthèmes pieds mères (par an) Plantes à parfum Pepinières chrysanthèmes racines/an/rotation Fenouil (en kg d essence) Semences 93142 Lavandin (en kg d essence) 91554 Semences Blé Dur 93326 Maïs grain semence 95182 Semences betteraves 95187 Semences carottes 95201 Semences haricots 95203 Semences luzerne 95208 Semences poireaux 94982 Semences riz 95344 Semences sorgho Semences tomates hybrides Semences tomates simples 95446 Semences tournesol 95215 Semences trèfle violet 95217 Semences vesces SURFACES EN PLAN TIERS (arbres fruitiers) Cultures Superficies 7

AGRICULTURE BIOLOGIQUE CULTURES (HORS PLANTIERS) Utilisation des surfaces de votre exploitation A LA DATE DU SINISTRE Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Céréales 91371 Avoine 1 ère coupe : 50 % Prairie temporaire irriguée : 3 coupes 91550 Blé dur 2 ème coupe : 35 % 91570 Blé tendre 3 ème coupe : 15 % 91570 Blé de force Sainfoin 93320 Maïs de grain irrigué Coussoul 93900 Orge Cultures fruitières Seigle 93065 Kiwi ou actinidia 95340 Sorgho 91011 Abricotiers en sec 94981 Riz long B 91011 Abricotiers irrigués 94981 Riz long A 91113 Amandiers coque sèche en sec 94981 Riz rond 91113 Amandiers coque sèche irrigués 95481 Triticale 91115 Amandiers en vert (amandons) Epautre 91777 Cerisiers en sec (de bouche) Oléagineux 91779 Cerisiers irrigués (de bouche) 92170 Colza 95300 Soja irrigué Cerisiers de conserve Napoléon en sec Cerisiers de conserve Napoléon irrigués 95440 Tournesol Chênes truffiers + de 6 ans Protéagineux Coings 92640 Féveroles 92681 Figuiers irrigués 94490 Pois irrigué 94042 Pêchers irrigués Fourrage Betterave fourragère Foin de Crau : 3 coupes Brugnons Nectarines irrigués Poiriers irrigués Pommiers autres variétés irrigués 1 ère coupe : 50 % 94559 Pommiers golden irrigués 2 ème coupe : 33 % Pommiers d Eté irrigués 3 ème coupe : 17 % Pruneaux d Ente secs Luzerne irriguée : 4 coupes 94781 Pruniers Reine Claude irrigués 1 ère coupe : 44 % Pruniers Eté type japonais irrigués 2 ème coupe : 30 % 92721 Fraises sous-abris 3 ème coupe : 13 % 92721 Fraises plein champ 4 ème coupe : 13 % 92721 Fraises sous serres chaudes Maïs fourrage en vert 93381 Melons plein champ Prairie Naturelle en sec 93381 Melons sous voiles (chenillettes) Prairie Naturelle irriguée : 2 coupes 93381 Melons sous serre 1 ère coupe : 77 % 94001 Pastèques irriguées 2 ème coupe : 23 % 93861 Olives de table en sec Trègle violet 93861 Olives de table irriguées 93864 Olives à huiles en sec 93864 Olives à huiles irriguées 8

Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Cultures légumières Tomates sous-serre chauffée 91231 Artichauts 95421 Tomates industrie 91294 Asperges plein champ 95421 Tomates sous tunnels froids 91294 Asperges sous-abris Persil 91311 Aubergines sous-abris Coriandre vente en frais 91311 Aubergines plein champ Basilic vente en frais Aulx Menthe vente en frais 91511 Bettes / blettes Estragon vente en frais Betteraves rouges Vignobles Cardes ou Cardons 91631 Carottes d hiver 94864 94864 Vigne à raisin de table Vigne à raisin de table (conduite en lyre) 91631 Carottes en fanes primeurs 96068 Vin de table 10 Camargue 91691 Céleris branche 96068 Vin de table 10 département Champignons AOC Coteaux d Aix 92031 Choux fleurs AOC Côtes de Provence Autres variétés de choux Cultures Florales 91951 Choux brocolis Anémones 92241 Concombres plein champ Asparagus 92241 Concombres sous-abris Chrysanthèmes alvéolés fleurs coupées 92241 Concombres hors sol 01/07 au 30/11 : 30 % du PB Courges / Citrouilles / Potirons 01/12 au 31/03 : 40 % du PB 92321 Courgettes plein champ 01/04 au 30/06 : 30 % du PB 92321 Courgettes sous-abris Chrysanthèmes plein air 92601 Epinards Chrysanthèmes pots sous serre 92601 Epinards pousses Fleurs en godets Fenouils Gerberas en banquettes 92661 Fèves en gousse Glaïeuls plein champ 92927 Haricots verts Glaïeuls sous-abris 92941 Haricots à écosser 93181 Lentilles Œillets Mufliers hiver sous-abris par rotation 93681 Navets 01/10 au 31/12 : 30 % du PB 93822 Oignons blancs en frais 01/01 au 30/06 : 65 % du PB 93824 Oignons couleur de conservation 01/07 au 30/09 : 5 % du PB 94201 Petit pois Roses Bouches du Rhône 94411 Poireaux Roses chauffées/total coupe 94531 Poivrons plein champ 16/10 au 15/01 : 35 % du PB 94531 Poivrons sous-abris 16/01 au 15/06 : 55 % du PB 94621 Pommes de terre primeurs 16/06 au 15/10 : 10 % du PB 94621 Pommes de terre de conservation Pivoines 94821 Radis Pépinières 93080 Salades laitues de plein champ Pépinières fruitières 93080 Salades laitues sous-abris Pépinières viticoles 95081 Autres salades sous-abris Pépinières vignes greffées soudées 95081 Autres salades plein champ Pépinières vignes racinées 95081 Salades jeunes pousses sous-abri 1 Tomates plein champ 1 Culture uniquement sous-abri. Cueillette toujours manuelle Pépinières ornementales Pépinières légumes 9

Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Pépinières chrysanthèmes pieds Plantes à parfum mères (par an) Pepinières chrysanthèmes Fenouil (en kg d essence) racines/an/rotation Semences Lavandin (en kg d essence) Semences Blé Dur Maïs grain semence Semences betteraves Semences carottes Semences haricots Semences luzerne Semences poireaux Semences riz Semences sorgho Semences tomates hybrides Semences tomates simples Semences tournesol Semences trèfle violet Semences vesces SURFACES EN PLANTIERS Cultures Superficies ANNEXES Veuillez remplir obligatoirement l annexe 1 : attestation d assurance Si vous avez subi des pertes de récoltes, veuillez remplir l annexe 2 : déclaration de pertes de récoltes Si vous avez subi des pertes de fonds, veuillez remplir les annexes suivantes : Annexe 3 : déclaration de pertes de fonds Annexe 4 (si nécessaire) : engagement du propriétaire Annexe 5 (si nécessaire) : déclaration de pertes de fonds sur oliviers Annexe 6 (si vous n avez pas de n PACAGE) : formulaire de demande de numéro PACAGE 10

ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (((VEILLEZ A Je demande (nous demandons) à bénéficier d une indemnisation au titre de la procédure calamités agricoles «Neige» pour : Pertes de récoltes et/ou (cocher les cases nécessaires) Pertes de fonds J atteste (nous attestons) sur l honneur : Que je n ai pas sollicité pour le même dossier, une autre aide que celle indiquée sur le présent formulaire de demande d aide, L exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire et les pièces jointes, ( Pour les GAEC ) : Que la présente déclaration a été réalisée en concertation avec l ensemble des associés du GAEC. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant 3 années, A informer la DDTM de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements, A me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place, et à les faciliter. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Demandeur concerné Pièces Exemplaire original de cette demande d aide, tous complété et signé Annexes demandées (cf page 10) tous Pièce jointe Pièce déjà fournie à la DDTM Sans objet Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) tous Relevé parcellaire MSA 2010 tous Si vous n avez pas de n SIRET ni de n PACAGE : copie de pièce d identité (1) Si le demandeur est une personne physique K-bis (1) Si le demandeur est une forme sociétaire (1) Attention : Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à la DDTM après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire : / /. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. J autorise (nous autorisons) : la DDTM, à consulter tout organisme ( MSA, EC, OP, coopératives, acheteurs privés, douanes, ) susceptible de fournir les éléments nécessaires à l instruction et au contrôle de mon dossier, la DDTM à demander toute information relative à mes contrats d assurance et aux éventuelles indemnisations perçues à leur titre aux caisses d assurance mentionnées l utilisation de ces informations pour l accès éventuel aux aides complémentaires mises en place par les collectivités territoriales, la DDTM à fournir les données de la présente demande à mon établissement de crédit, si je sollicite des mesures d aide complémentaires ( Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet ) Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDTM. 11

Type du sinistre: Neige Date du sinistre : 8 janvier 2010 Commune : Département :Bouches du Rhône ATTESTATION D ASSURANCE pour l indemnisation au titre des calamités agricoles Annexe 1 N PACAGE :. N SIRET :.. DDTM 13 Année 2010 ORGANISME D ASSURANCE Dénomination sociale :. Adresse (siège social) :.. Contact local : Nom Prénom :... Tel :. Courriel :. BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ Statut juridique (exploitation individuelle, EARL, ) : Nom et prénoms : Mme, Mlle, M :. Adresse du siège de l exploitation (adresse postale) : 12

Attestation d assurance / Annexe 1 page 2 Nom de l'assuré : GARANTIES Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie-tempête) Numéro du contrat :.. Adresse des biens garantis : Biens garantis le 8 janvier 2010 : Bâtiments exploitation : oui non Contenu : oui non Assurance mortalité du bétail Numéro du contrat : Espèces assurées : - - - Indemnités de sinistre ( ) : - - - Assurance des récoltes contre les risques climatiques G : MRC : G : MRC : G : MRC : G : MRC : G : MRC : G : MRC : G : MRC : Numéro du contrat Grêle : Numéro du contrat Multi risques climatiques (MRC) : Cultures sinistrées assurées Superficies assurées (ha) Capitaux totaux assurés ( ) Franchise par culture (*) Indemnités versées ( ) (*) Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, indiquer le montant global de la franchise. L'organisme d'assurance atteste que l'assuré l'est au jour de la calamité (8 janvier 2010) et que la contribution additionnelle, instituée par l article 3 de la loi n 64-706 du 10 juillet 1964, a été acquittée : oui non est exigible : oui non Fait à., le.. Identification de l organisme d assurance et signature : 13

Nom et prénom, raison sociale du demandeur : Numéro Pacage ou Siret : DECLARATION DE PERTES DE RECOLTES NEIGE DU 08/01/10 DDTM 13 Nature de la culture sinistrée le 08/01/10 Références des parcelles cadastrales Surface de la parcelle (ha, ares) : Plein champ Surface de la parcelle (ha, ares) : Sous serre ou tunnel froid Surface sinistrée (ha, ares) Annexe 2 Récolte manuelle (M) ou mécanique (A) Quantité récoltée (quintaux) après le sinistre Nom et adresse de l'organisation de producteurs agréée à laquelle vous adhérez (Fruits et légumes) Grêle (1) La culture sinistrée était-elle assurée: Récolte (1) Franchise (en ) (2) Indemnité assurance (en ) Autre indemnité hors assurance (en ) (1) : Cochez la case en cas de réponse positive et vérifiez que vous avez mentionné ce(s) contrat(s) en annexe 2 (2) : Colonne à remplir seulement en cas de réponse positive dans la colonne (1) "Récolte" Le à, Nom du comptable ou de l'organisme de gestion VISA (cachet et signature obligatoires) 14

DDTM Annexe 3 DDTM 13 Déclaration de Pertes de Fonds Neige de janvier 2010 N PACAGE : Nom / Prénom : OU Dénomination sociale : DECLARATION POUR PERTES DE FONDS Type d investissement Perte subie Coût des dégâts * (à cocher) Tunnels froids d une Surface déclarée hauteur inférieure à 80 détruite par le sinistre cm (ha,ares) : Volières Surface déclarée détruite par le sinistre (ha,ares) : Filets paragrêle Surface déclarée détruite par le sinistre (ha,ares) : Poules pondeuses Nombre d animaux morts : * fournir factures Localisation des parcelles concernées : Commune Référence cadastrale des parcelles sinistrées Surface cadastrale des parcelles (ha, ares) Nom du propriétaire Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) 15

PERTES DE FONDS- engagement du/des propriétaire(s) ANNEXE 4 A faire remplir par le ou les propriétaires des parcelles endommagées. ENGAGEMENT DU PROPRIETAIRE 1 DES FONDS Je soussigné(e), propriétaire des fonds (indiquer les parcelles cadastrales) : Demeurant à :.. Téléphone :.. 1/ Autorise la DDTM à verser l indemnité pour perte de fonds à M (Mme) :. exploitant(e) du fonds. 2/ M engage à ne pas déposer de déclaration de perte de fonds pour les parcelles louées. Fait à Signature du propriétaire Le ENGAGEMENT DU PROPRIETAIRE 2 DES FONDS Je soussigné(e), propriétaire des fonds (indiquer les parcelles cadastrales) : Demeurant à :.. Téléphone :.. 1/ Autorise la DDTM à verser l indemnité pour perte de fonds à M (Mme) :. exploitant(e) du fonds. 2/ M engage à ne pas déposer de déclaration de perte de fonds pour les parcelles louées. Fait à Signature du propriétaire Le 16

Nom et prénom, raison sociale du demandeur : DDTM 13 Numéro Pacage ou Siret : ANNEXE 5 FICHE OLIVIERS DECLARATION DE PERTES DE FONDS ANNÉE 2009-2010 Commune : Références des parcelles cadastrales Surface cadastrale (ha, ares) Nombre d oliviers sur la parcelle Nombre d oliviers couchés, détruits (recépage nécessaire) ou très endommagés (taille de restructuration nécessaire) J atteste de l exactitude des renseignements portés ci-dessus. Le à Signature : 17