n 13 681*02 DIRECTION DEPARTEMENTALE DES TERRITOIRES DE LOT ET GARONNE 1722, Avenue de Colmar 47916 AGEN CEDEX 9 DEPARTEMENT DE LOT ET GARONNE DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES PROCEDURE DES CALAMITES AGRICOLES Cette procédure a pour but d indemniser des pertes que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la Direction Départementale des Territoires (DDT) de votre département et conserver un exemplaire. Cadre réservé à l administration Sinistre : SECHERESSE 2011 Date de réception : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Rq : vous pouvez coller l étiquette d identification pré-remplie du dossier PAC N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué ou N NUMAGRIT (attribué par le ministère en charge de l agriculture pour les Pas de n SIRET ou PACAGE (joindre une pièce d identification) demandeurs n ayant pas accès à un n SIRET) CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : Particulier, exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, prestataires privés, autres Pour les GAEC : Nombre d'exploitations regroupées : NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues de la DDT Adresse permanente du demandeur: Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ LE VERSEMENT DE L AIDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. La DDT connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de la présente aide, ou bien joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé CARACTERISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : joindre obligatoirement un RIB.
CARACTERISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION ADRESSE DU SIEGE D EXPLOITATION (si différente de vos coordonnées personnelles) Adresse : Code postal : Commune : COMMUNES SINISTREES OU SE TROUVENT TOUT OU PARTIE DE VOS PERTES (si différente de celle du siège d exploitation) Communes : Nombre d'associés (pour les sociétés) : SAU SAU totale : Ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d autre(s) département(s), veuillez l indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Autre département ASSURANCES Vos contrats d assurance souscrits et acquittés à la date du sinistre pour chaque risque assuré : Risque assuré Compagnie N de contrat Incendie-tempête bâtiments agricoles Grêle et tempête sur récolte Mortalité du bétail Assurance récolte (contrats à la culture) Assurance récolte (contrats à l'exploitation)
ANNEXE 1 FICHE D'EXPLOITATION VOS PRODUCTIONS ANIMALES : Code PRODUCTIONS Effectif permanents au 15 Mai 2011 Bovins lait : 93400 Vache laitière inférieur à 5000 litres 93402 Vache laitière inférieur de 5000 l à 6000 l. 93404 Vache laitière inférieur de 6000 l. à 7000 l. 93406 Vache laitière inférieur de 7000 l. à 8000 l. 93408 Vache laitière supérieur à 8000 l. 91318 Veau de boucherie non élevé au pis (intégration) 92302 Génisse engraissement race laitière de plus de 2 ans 92306 Génisse engraissement race laitière de 1 à 2 ans 92310 Génisse engraissement race laitière de moins d'un an 92200 Génisse de souche de plus de 2 ans 92202 Génisse de souche de plus de 1 à 2 ans 92204 Génisse de souche de moins d'un an Bovins viande : 93500 Vaches nourrices 92200 Génisse de souche de plus de 2 ans 92202 Génisse de souche de plus de 1 à 2 ans 92204 Génisse de souche de moins d'un an 92304 Génisse engraissement race à viande de 1 à 2 ans 92300 Génisse engraissement race à viande de plus de 2 ans 92308 Génisse engraissement race à viande de moins d'un an Bovins toutes races : 91300 Bovins mâles de plus de 2 ans 91202 Bovins mâles de 1 à 2 ans 91307 Bovins mâles de 3 mois à 1 an 91313 Veau de boucherie sous la mère 91306 Taureaux Production ovine : 91500 Brebis viande 91400 Brebis laitière 92702 Agnelle 92700 Bélier 92706 Agneaux engraissement (carcasse) 92704 Agneaux de lait Production caprine : 91900 Chèvres laitières lait non transformé 91902 Chèvres laitières lait transformé 91702 Chevreau de lait 91704 Chevrette 91700 Bouc Production Equine : 92101 Anes, Mulets d'élevage 92100 Poneys d'élevage Effectifs vendus en 2010
91806 Chevaux lourds engraissement 91800 jument race lourde 91813 Poulains Production Porcine : 93000 Truies naisseurs 7 kgs (20 porcelets/an) 93004 Porcelets post sevrage 8-25 kgs 93002 Truies naisseurs 25 kgs (20 porcelets/an) 93102 Porcs charcutiers post sevrage 25 kgs 93100 Truies naisseurs engraisseurs (20 porcelets/an) 93104 Porc charcutier Production Avicole : 91600 Cane reproductrice 91604 Canards à rôtir 91602 Canards prêts à gaver 91606 Canards gras 92600 Oies reproductrices 92604 Oies à rôtir 92602 Oies prêtes à gaver 92606 Oies grasses 92002 dindes industrie 92003 dindes fermières 93206 Poules pondeuses 93305 Poulets label 93307 Poulets standard 92900 Pintades 92800 Pigeons couples reproducteurs Gibiers : 95002 Cailles engraissement 92418 Faisans de tir 92423 Perdrix de tir 92410 lièvres Cuniculture : 92500 Lapines naisseur engraisseur 92504 Lapins Apiculture : 91213 Miel / ruche Eléments (m², kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel) Codes Catégories d animaux ou production Eléments déclarés permanents au 1er avril 2011 Unité
ANNEXE 1 (suite) VOS PRODUCTIONS VEGETALES Assolement Campagne 2010-2011 (toutes les cultures) Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Ex3 Avoine de printemps 12 45 09 93740 Noisetier 91370 Avoine 93760 Noyer intensif type LARA 91572 Blé tendre d'hiver 93763 Noyer traditionnel 91570 Blé tendre BIO 93764 Noyer BIO 92178 Colza sec 94040 Pêcher 92641 Féverole hiver 94041 Pêcher BIO 92640 Féverole BIO 94430 Poirier 93322 Maïs irrigué 94443 Poirier BIO 93325 Maïs sec 94554 Pommiers bouche BIO 93320 Maïs BIO 94555 Pommier Braeburn 93361 Maïs fourrager sec 94557 Pommier Gala 93360 Maïs fourrager irrigué 94558 Pommier golden bouche 93340 Maïs doux 94560 Pommier granny smith bouche 93906 Orge printemps 94567 Pommier rouge 93900 Orge BIO 94568 Pommier variétés nouvelles 93905 Orge hiver 94780 Pruniers 94494 Pois protéagineux sec 94781 Pruniers BIO 94492 Pois protéagineux irrigué 94803 Pruniers d'ente 94490 Pois protéagineux BIO 94802 Prunier d'ente BIO 95302 Soja irrigué 95303 Soja sec 94863 Vigne raisin de table 95300 Soja BIO 94864 Vigne raisin de table BIO 95342 Sorgho irrigué 97026 Vigne AOC Blanc 95343 Sorgho sec 97458 Vigne AOC Rouge Marmandais 95440 Tournesol BIO 97262 Vigne AOC Duras Rouge 95444 Tournesol irrigué 96001 Vigne V.D.Q.S. Côtes du Brulhois 95445 Tournesol sec 97031 Vigne AOC BUZET 95481 Triticale BIO 96083 Vigne vin de pays Blanc 95480 Triticale 96089 Vigne vin de pays Rouge 94700 Prairie naturelle 96070 Vigne vin de table Blanc et distillation 94720 Prairie temporaire 96074 Vigne vin de table Rouge 94341 Fourrages annuels dont Ray Gras Italien 91070 Ail 94684 Prairie artificielle 91075 Ail BIO 91770 Cerisier 91230 Artichaut 91777 Cerisier BIO 91290 Asperge blanc 91831 Châtaignier bouche 91310 Aubergine 91830 Châtaignier BIO 91311 Aubergine BIO 92740 Framboisier 91630 Carotte 92741 Framboisier BIO 91631 Carotte BIO 92880 Groseiller rouge 91690 Céleri branche 92881 Groseiller rouge BIO 91691 Céleri branche BIO 93060 Kiwi 92030 Chou fleur 93065 Kiwi BIO 92031 Chou fleur BIO 93720 Nectarinier 92240 Concombre 93721 Nectarinier BIO 92241 Concombre BIO
Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca 92320 Courgette 91590 Bulbe 92321 Courgette BIO 92840 Glaïeuls 92560 Endive forçage 92433 Plantes à massifs 92561 Endive forçage BIO 94370 Plantes en pots 92920 Haricots verts frais récolte machine 91811 Chanvre graine 92926 Haricots verts cueillis mains 91810 Chanvre fibre 92928 Haricot vert industrie 95384 Tabac blond Virginie 92721 Fraisier BIO 95381 Tabac blond Burley 92730 Fraises en sol rondes 95385 Tabac brun 92732 Fraises hors sol froid rondes 91375 Avoine semence 92734 Fraises hors sols chauffé 95183 Betterave sucrière semence 92731 Fraisier en sol allongées 91575 Blé tendre semence 92733 Fraises hors sol froid allongées 95185 Carottes hybride 93081 Laitue plein champ 95186 Carottes population 93083 Laitue sous abri froid 95193 Chou hybride semence 93386 Melon sous abri froid 92179 Colza semence hybride 93384 Melon sous chenille 95255 Dactyle semence 93823 Oignon 95203 Luzerne semence 94410 Poireau 93326 Maïs semence 94411 Poireau BIO 95256 Oignon hybride semence 94530 Poivron 95257 Oignon population semence 94531 Poivron BIO 93907 Orge semence hiver 94620 Pomme de terre 95208 Poireau semence 94624 Pomme de terre primeur 95207 Poireau semence population 95420 Tomate 95258 Radis hybride semence 95421 Tomate BIO 95259 Radis population semence 95425 Tomate sous abri chaud 95261 Ray-grass semence 95424 Tomate industrie 95262 Trèfle semence 95426 Tomate sous abri froid 95216 Triticale semence 94080 Pépinière Fruitière 95446 Tournesol semence 94120 Pépinière Ornementale 95261 Ray-grass semence 94141 Pépinière Viticole greffésoudé 94142 Pépinière Viticole raciné 94060 Pépinière forestière
ANNEXE 2 PERTES DE RECOLTES DDT Lot et Garonne Nom et prénom, raison sociale du demandeur : N Pacage : 047 Déclaration des surfaces fourragères ayant subi des pertes de récolte pour l'année 2011. Nature de la culture Surface sinistrée pour les fourrages ) (ha.a.ca) La culture sinistrée a-t-elle un contrat d'assurance : Grêle (1) Récolte (1) Indemnité d'assurance en euros (2) Autre indemnité hors assurance en euros Prairies temporaires Prairies Naturelles permanentes Prairies Artificielles Maïs ensilage Fourrages annuels à préciser (3) (1) : Cochez la case en cas de réponse positive et vérifiez que vous mentionnez ce(s) contrat(s) en page 2 (2) : Colonne à remplir seulement en cas de réponse positive dans la colonne (1) «Grêle ou Récolte» (3) Lire attentivement la notice Attention : Seules les pertes sur prairies seront indemnisées mais indiquer toutes les pertes fourragères N 13681*02
ANNEXE 3 DDT Lot et Garonne Nom et prénom, raison sociale du demandeur : PERTES DE FONDS Déclaration des surfaces fourragères ayant subi des pertes de fonds pour l'année 2011. N Pacage : 047 PRAIRIES TEMPORAIRES : Nombre d'ha Surface re-semée en 2011 ou à re-semée en 2012 (ha) Dont re-semis de prairie SANS LABOUR Dont re-semis de prairie AVEC LABOUR Surface totale Dont semée en 2006 et avant PRAIRIES NATURELLES : Surface totale Nombre d'ha Surface re-semée en 2011 ou à re-semée en 2012 (ha) PRAIRIES ARTIFICIELLES : Nombre d'ha Surface re-semée en 2011 ou à re-semée en 2012 (ha) Dont re-semis de prairie SANS LABOUR Dont re-semis de prairie AVEC LABOUR Surface totale Dont semée en 2006 et avant Documents et pièces justifiant le dommage subi (cocher pièces fournies, liste non exhaustive) : Factures de semence Factures de travaux pour re-semis par entrepreneur ou CUMA Attestation sur l'honneur si tout ou partie des travaux sont effectués par vous-même Autre(s) à préciser (notamment si vous réalisez les re-semis au printemps 2012) :
ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (( Je demande (nous demandons) à bénéficier d une indemnisation au titre de la procédure calamités agricoles J atteste (nous attestons) sur l honneur : L exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire et les pièces jointes, Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant 3 années, A informer la DDT, de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements, A me soumettre et à faciliter l ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ( Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet ) Pièces Demandeur concerné Pièce(s) jointe(s) Pièce déjà fournie à la DDT Exemplaire original de cette demande d aide, tous complété et signé Annexe 2- déclaration de pertes de récolte tous Annexe 3- déclaration de pertes de fonds Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) tous Sans objet Si vous n avez pas de n SIRET ni de n PACAGE : copie de pièce d identité (1) Si le demandeur est une personne physique K-bis Si le demandeur est une forme sociétaire Attestation(s) d'assurance tous 1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession de la DDT Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à la DDT, après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire : / /. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. Pour le RIB : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de la DDT. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). J autorise (nous autorisons) : la DDT, à consulter tout organisme (EC, OP, coopératives, acheteurs privés, douanes, ) susceptible de fournir les éléments nécessaires à l instruction et au contrôle de mon dossier, la DDT, à demander toute information relative à mes contrats d assurance et aux éventuelles indemnisations perçues à leur titre aux caisses d assurance mentionnées l utilisation de ces informations pour l accès éventuel aux aides complémentaires mises en place par les collectivités territoriales, la DDT, à fournir les données de la présente demande à mon établissement de crédit, si je sollicite des mesures d aide complémentaires ( Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet ) Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDT
VOS OBSERVATIONS EVENTUELLES :
DIRECTION DÉPARTEMENTALE DES TERRITOIRES de LOT ET GARONNE 1722, Avenue de Colmar 47916 AGEN Cedex 9 Accueil physique : Cité Administrative Lacuée 47031 Agen Cedex Télécopie : 05 53 69 80 80 Virginie VERSTRAETE au 05.53.69.80.71 - virginie.verstraete@lot-et-garonne.gouv.fr Laurence MERCY au 05.53.69.80.09 - laurence.mercy@lot-et-garonne.gouv.fr Flora GENINATTI au 05.53.69.80.39 flora.geninatti@lot-et-garonne.gouv.fr SECHERESSE DU PRINTEMPS 2011 NOTICE A L'ATTENTION DES AGRICULTEURS Le Comité National de Gestion des Risques en Agriculture (CNGRA) réuni le 12 Juillet 2011 a reconnu le caractère de calamité agricole pour les dégâts dus à la sécheresse du printemps 2011. Une procédure exceptionnelle est mise en oeuvre pour réaliser le paiement d un acompte mi-septembre aux éleveurs éligibles à partir d un taux de perte provisoire sur prairies et cultures fourragères. En fin d'année, après détermination du taux de perte définitif, les paiements complémentaires éventuels seront effectués. Dommages et zones reconnus : Les pertes reconnues sont des pertes de récoltes sur tout le département sur : - prairies, - mais ensilage, - autres cultures fourragères, QUELQUES RAPPELS Les demandeurs qui peuvent avoir accès au régime des calamités sont les agriculteurs à titre principal ou secondaire. Les exploitants retraités ou en position de préretraite ne peuvent émarger à ce dispositif. Dommages indemnisables : Les prairies seront les seules cultures indemnisées. En effet, depuis 2009, le mais ensilage et les grandes cultures fourragères sont exclues de l'indemnisation du Fonds National de Gestion des Risques en Agricul - ture. Les pertes de récoltes sur ces cultures fourragères sont néanmoins prises en compte pour vérifier l'éligibilité des demandes d'indemnisation. Un dossier est déclaré éligible dès lors que les pertes sur prairies et cultures fourragères représentent 13% du produit brut théorique d exploitation. Le produit brut d exploitation, calculé avec le barème départemental des calamités agricoles, intègre les produits bruts des productions animales, des productions végétales et les aides au titre de la PAC. ETABLIR VOTRE DEMANDE D INDEMNISATION A/ DECLARATION INTERNET Nous vous invitons à télédéclarer votre demande via le logiciel TELECALAM accessible à l'adresse http//mesdemarches.agriculture.gouv.fr. Le site est ouvert jusqu'au 4 septembre. Ce moyen rapide, fiable permet en outre d'éviter l'envoi des justificatifs papier. Vous pouvez venir télédéclarer à la DDT, cité administrative à AGEN, où vous bénéficierez de la mise à dis - position d'un ordinateur et d'un accompagnement du lundi au vendredi de 9 h à 12 h et de 14 h à 17 h.
B/ DOSSIER PAPIER Un seul dossier d'indemnisation doit être rempli par exploitant, même si l'intéressé possède des parcelles sinistrées sur plusieurs communes ou plusieurs départements. Le dossier complet comprend : I - ATTESTATION D'ASSURANCE : faites compléter l'attestation d'assurance ci-jointe par votre assureur. L'indemnisation d'une calamité agricole ne peut être accordée que si le demandeur est assuré Incendie Tempête. Si vous ne possédez pas de bâtiments, vous devez être assuré grêle, mortalité du bétail ou bris machine ou serres. Les contrats devront être en vigueur au moment du sinistre. Si vous avez souscrit une assurance contre la grêle sur les cultures sinistrées et si vos récoltes ont été grêlées, vous devez nous faire parvenir le montant des indemnités perçues dès réception par votre assureur. II DEMANDE D INDEMNISATION DES PERTES (jaquette jaune) : A remplir très soigneusement ainsi que les deux annexes. Les dossiers incomplets ne pourront bénéficier de l acompte prévu début septembre. - Cocher les engagements et autorisations, la liste des pièces jointes, dater et signer votre demande. - Vous pouvez, le cas échéant, faire des observations particulières en dernière page. III ANNEXE 1 - FICHE DESCRIPTIVE D'EXPLOITATION : 1 Productions végétales Vous devez renseigner toutes les rubriques constituant votre assolement 2010-2011 et pas seulement les cultures sinistrées. - Seuls les vignes et vergers en production sont à déclarer. - Rajouter les cultures éventuellement manquantes. 2 Productions animales Différencier dans les deux colonnes, votre cheptel au 15 mai 2011 et les animaux vendus en 2010. IV - ANNEXE 2 : PERTES DE RECOLTE Toutes les cultures céréalières fauchées et utilisées en 2011 pour l alimentation animale à cause de la sècheresse seront inscrites dans fourrages annuels : blé, pois, colza, avoine, etc.. Remplissez autant de lignes que nécessaire : ces pertes seront prises en compte pour le seuil d éligibilité de 13% de pertes du produit brut théorique bien qu elles ne soient pas indemnisées. V - ANNEXE 3: PERTES DE FONDS Les pertes de fonds sur prairies sont des prairies détruites suite à la sécheresse et nécessitant d'être resemées. A ce jour, il s'agit d' une enquête pour une éventuelle reconnaissance complémentaire. Aucun justificatif n'est donc obligatoire actuellement. IMPORTANT : RETOUR DU DOSSIER A LA DDT avant le 26 Août 2011 Votre dossier doit contenir toutes les fiches qui vous ont été remises en mairie ; celles qui n'auront pas été utilisées seront rayées, comporteront la mention "NÉANT" et votre signature. Si des justificatifs vous manquent au moment de renvoyer le dossier, signalez-le par écrit. Vous pourrez compléter votre demande ultérieurement. RAPPEL : Article 11 de la loi du 10 juillet 1964 organisant un régime de garantie contre les calamités agricoles " Toute personne ayant sciemment fait une fausse déclaration ou participé à l'établissement d'une telle déclaration pour l'application de la présente loi est passible des peines prévues à l'article 161, alinéa dernier du Code Pénal...".
n 13 951*01 MINISTERE DE L'AGRICULTURE, DE l' ALIMENTATION, DE LA PECHE, DE LA RURALITE ET DE L'AMENAGEMENT DU TERRITOIRE (articles L361-1 à 21 et D361-1 à R361-37 du Code rural) Type du sinistre : SECHERESSE Date du sinistre : 2011 Département : LOT ET GARONNE (47) ATTESTATION D'ASSURANCE pour l'indemnisation au titre des calamités agricoles Campagne agricole : Année 2011 N PACAGE DDT : 047 N SIRET : ORGANISME D ASSURANCE Dénomination sociale : Adresse (siège social) : Contact local : Nom : Tél : Courriel : BENEFICIAIRE / ASSURE Statut juridique (exploitation individuelle, EARL, ) : Nom et prénoms : Adresse du siège de l'exploitation (adresse postale) :
Numéro du contrat : Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie-tempête) Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu Numéro du contrat : Espèces assurées : - - - Assurance mortalité du bétail Indemnités de sinistre ( ) : - - - Assurance des récoltes contre les risques climatiques Numéro du contrat Grêle : Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) : Cultures sinistrées assurées Superficies assurées (ha) Capitaux totaux assurés ( ) Franchise par culture (*) Indemnités versées ( ) (*) Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, indiquer le montant global de la franchise. L assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité Fait à., le.. Signature de l assuré : L'organisme d'assurance atteste que M. Mme est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible Fait à., le.. Identification de l organisme d assurance et signature :