In 1996 a consensus statement on the surveillance of tuberculosis

Vol. 5 N 4 AVRIL / APRIL 2000 BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR DE LA COM- MISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES NUMÉRO SPÉCIAL TUBERCULOSE / SPECIAL ISSUE ON TUBERCULOSIS EDITORIAL Une meilleure surveillance de la tuberculose John Watson PHLS, Communicable Disease Surveillance Centre, Londres, Royaume-Uni En 1996, une déclaration de consensus sur la surveillance de la tuberculose en Europe recommandait la collecte de données sur tous les cas de tuberculose à un niveau local (1). Cette déclaration soutenue par l Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Pulmonaires, l Organisation Mondiale de la Santé et les représentants des pays européens conseillait d utiliser une série de données communes, et de recueillir et analyser des données individualisées aux niveaux local et régional/national (1). A la même époque, était mis en place le programme EuroTB, financé par l Union Européenne pour le recueil et l analyse de ces données standardisées. Les résultats de cette collaboration ont été publiés (2,3). L article de Alan Smith et ses collègues dans ce numéro d Eurosurveillance montre la réponse de la République d Irlande, pays qui jusqu alors ne disposait pas de données de surveillance complètes. Les résultats d une étude de 1998 fournissent une bonne vue d ensemble de l épidémiologie actuelle en Irlande. Les auteurs décrivent également un nouveau système national de surveillance étendue de la tuberculose, basé sur les recommandations européennes, qui a débuté le 1 er janvier 2000 (1). Y seront collectées non seulement des informations sur les cas au moment de la déclaration, mais également des données sur les traitements et l issue de la maladie, un point également recommandé par le groupe de consensus européen (4). La surveillance de la résistance aux médicaments antituberculeux représente une part essentielle d un système national de surveillance exhaustif. Valérie Schwoebel et ses collègues présentent, dans ce numéro, les résultats d une étude de faisabilité sur le recueil de données standardisées sur la résistance aux antituberculeux dans différents pays d Europe. Les auteurs préconisent la prudence dans l interprétation de leurs résultats, en raison des chiffres peu élevés dans de nombreux pays. Ils concluent cependant à la faisabilité et la validité de cette approche. Un tel projet international présente de nombreux atouts : il encourage les pays à recueillir, compiler et analyser les données nationales sur la résistance aux médicaments ; il participe à ce processus en utilisant des méthodes EDITORIAL Improved surveillance of tuberculosis John Watson PHLS, Communicable Disease Surveillance Centre, London, United Kingdom In 1996 a consensus statement on the surveillance of tuberculosis in Europe, recommended the collection of data on all cases of tuberculosis at the local level (1). The statement, backed by the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, the World Health Organisation, and representatives of the European countries called for the use of a common data set and for the individual case based data to be collated and analysed at local and regional/national levels (1). At the same time a European Union funded scheme to collate and analyse these standardised data (Euro TB) was set up. Results from this collaboration have been published (2,3). The paper by Alan Smith and colleagues in this edition of Eurosurveillance illustrates the response to these initiatives from the Republic of Ireland, where comprehensive surveillance had not previously been available. Data from a survey in 1998 provide a clear snapshot of the current epidemiology in Ireland and the authors report that enhanced tuberculosis surveillance (National TB Surveillance System) based on the European recommendations (1) began on 1 January 2000. The new Irish system will collect information not only on cases when they are first reported, but also on outcome, which has also been recommended by the European consensus group (4). The surveillance of resistance to anti-tuberculosis drugs forms a major component of comprehensive national programme monitoring. The article of Valérie Schwoebel and colleagues in this issue present the results of a study into the feasibility of collating standardised data on anti-tuberculosis drug resistance in different European countries. The authors recommend caution in the interpretation of their results because of the small numbers in many countries, but conclude that the approach is feasible and valuable. Such an international scheme is useful in several ways: it encourages countries to collect, collate, and analyse national data on drug resistance; it assists the process by the use of standardised methods; informs about rates S O M M A I R E / C O N T E N T S Editorial Une meilleure surveillance de la tuberculose / Improved surveillance of tuberculosis Eurosynthèse / Surveillance de la résistance aux antituberculeux en Europe en 1997 : étude de faisabilité / Euroroundup Feasibility of surveillance of resistance to antituberculosis drugs: Europe, 1997 Rapports de surveillance / Le réseau espagnol de surveillance de la tuberculose multirésistante / Surveillance reports The Spanish multidrug resistant tuberculosis network Surveillance de la tuberculose en Irlande / Surveillance of tuberculosis in Ireland Brève / News L impact socio-économique des infections nosocomiales / The socio-economic burden of hospital-acquired infection Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins... Contacts / Contacts Ni la Commission Européenne, ni aucune personne agissant en son nom n est responsable de l usage qui pourrait être fait des informations ci-après. Neither the European Commission nor any person acting on behalf of the Commission is responsible for the use which might be made of the following information. EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000 39

standardisées ; il apporte des informations sur les taux d autres pays et sur les problèmes liés à leur interprétation ; il fournit des données permettant d alimenter les discussions sur les moyens d améliorer l efficacité des programmes nationaux de surveillance de la tuberculose ; il garantit la représentativité des données de résistance en associant ces données aux déclarations de cas dans les systèmes améliorés de surveillance nationaux. Dans chaque pays, il est nécessaire de surveiller l émergence de la résistance aux médicaments antituberculeux, mais également de trouver les facteurs qui peuvent entraîner une augmentation des niveaux de résistance. Le typage moléculaire des mycobactéries permet d identifier les souches de tuberculose ayant une source commune. Le Groupe de Travail Espagnol sur la tuberculose multirésistante (Working Group on MDR-TB) décrit l intérêt de ces méthodes pour détecter des épidémies de tuberculose multirésistante et suivre la dissémination des souches résistantes. Ces trois articles montrent comment une collaboration et une standardisation internationale, couplées avec des méthodes modernes, peuvent améliorer le contrôle de la tuberculose en Europe. elsewhere and the problems of interpreting those rates; provides data that can underpin discussions on how to improve the effectiveness of national tuberculosis control programmes; and ensures that the representativeness of the drug resistance data is understood by linking information about drug resistance to reports on cases in the national enhanced surveillance system. Within countries it is necessary not only to monitor the occurrence of antituberculosis drug resistance but also to determine what may be causing levels of drug resistance to increase. Molecular typing of mycobacteria can identify strains of tuberculosis that share a common source. The Spanish Working Group on MDR-TB describes the potential value of these methods to detect outbreaks of multidrug resistant tuberculosis and monitor the spread of drug resistant disease. Together these papers demonstrate how international collaboration and standardisation, combined with modern methods, can improve the control of tuberculosis in Europe. References 1. Rieder HL, Watson JM, Raviglione MC, Forssholm M, Migliori GB, Schwoebel, et al. Surveillance of tuberculosis in Europe. Eur Resp J 1996; 9:1097-104. 2. Antoine D, Schwoebel V, Veen J, Raviglione M, Rieder HL and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in 50 countries of the WHO European Region. Surveillance of Tuberculosis in the WHO European Region, 1995-1996. Eurosurveillance 1998; 3: 103-7. (http://www.ceses.org/eurotb) 3. EuroTB and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 1997. Saint Maurice, France: EuroTB, 1999. (http://www.ceses.org/eurotb) 4. Veen J, Raviglione M, Rieder HL, Migliori GB, Graf P, Grzemska A, et al. Standardised tuberculosis treatment outcome monitoring in Europe. Eur Resp J 1998; 12: 505-10. EUROSYNTHÈSE Surveillance de la résistance aux antituberculeux en Europe en 1997 : étude de faisabilité V. Schwœbel 1, D. Antoine 1, J. Veen 2, et les coordinateurs nationaux de la surveillance de la tuberculose au Danemark, en Estonie, Finlande, Islande, aux Pays-Bas, en Norvège, Roumanie, Slovénie, Suède et Suisse* 1 Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France 2 Royal Netherlands Tuberculosis Association, La Haye, Pays-Bas *Danemark: Else Smith; Estonie: Annika Kruuner, Kai Vink; Finlande: Petri Ruutu; Islande: Thorsteinn Blöndal, Pays-Bas: Jaap Veen; Norvège: Einar Heldal; Roumanie: Emil Corlan; Slovénie: Jurij Sorli; Suède: Victoria Romanus: Suisse: Peter Helbling. On a rapporté des données de sensibilité aux antituberculeux en 1997 pour 28% à 100% des isolats de dix pays participant au réseau EuroTB. La résistance était plus fréquente chez les patients nés à l étranger et, de manière générale, chez les patients qui avaient déjà été traités pour une tuberculose. Depuis 1996, EuroTB collecte, analyse et diffuse des données épidémiologiques sur la tuberculose dans les pays de l Union Européenne et les autres pays de la région Europe de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (1,2). Dans le cadre de ce programme, une étude de faisabilité sur la surveillance de la résistance aux antituberculeux en 1997 a été menée parmi les pays participants fournissant des données individuelles informatisées. Méthodes Récemment, les représentants des pays européens ont approuvé les recommandations sur la standardisation de la surveillance de la résistance aux antituberculeux en Europe élaborées par un groupe de travail de l OMS et de l Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (3). Sur la base de ces recommandations, il a été demandé aux pays de fournir des données sur la sensibilité à l isoniazide, la rifampicine, l éthambutol et la streptomycine en début de traitement pour tous les cas déclarés en 1997 dont la culture était positive. Seuls les résultats déclarés au niveau national et communiqués sous forme de données individuelles incluses dans le fichier informatisé de données des déclarations de tuberculose ont été acceptés. Les résultats de sensibilité ont été analysés selon l âge, l origine géographique du patient (d après le pays de naissance si cette information était disponible, ou d après la nationalité), et l existence d un traitement antérieur (défini par un traitement d un mois ou plus comprenant une association d antituberculeux, ou si cette information EUROROUNDUP Feasibility of surveillance of resistance to antituberculosis drugs: Europe, 1997 V. Schwœbel 1, D. Antoine 1, J. Veen 2 and the national coordinators for tuberculosis surveillance in Denmark, Estonia, Finland, Iceland, Netherlands, Norway, Romania, Slovenia, Sweden and Switzerland* 1 Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France 2 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague, The Netherlands *Denmark: Else Smith; Estonia: Annika Kruuner, Kai Vink; Finland: Petri Ruutu; Iceland: Thorsteinn Blöndal, Netherlands: Jaap Veen; Norway: Einar Heldal; Romania: Emil Corlan; Slovenia: Jurij Sorli; Sweden: Victoria Romanus: Switzerland: Peter Helbling. Between 28% and 100% of isolates from ten countries from the EuroTB network in 1997 were reported with data on antituberculosis drug susceptibility. Drug resistance was commoner among foreignborn patients and in general among patients who had been treated previously for tuberculosis. The EuroTB programme has been collecting, analysing, and disseminating epidemiological information on tuberculosis in the European Union and in the other countries of the World Health Organization (WHO) European Region since 1996 (1,2). The feasibility of monitoring resistance to antituberculosis drugs was studied in 1997 among countries that take part in EuroTB and provide individual computerised data. Methods Recommendations on the standardisation of the surveillance of resistance to antituberculosis drugs in Europe elaborated by a working group of WHO and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease were approved recently by European country representatives (3). Based on these recommendations, national representatives were asked to provide data on susceptibility to isoniazid, rifampicin, ethambutol, and streptomycin at the start of treatment for all culture positive cases of tuberculosis notified in 1997. Only results reported nationally and provided as data related to individual cases in the computerised data file for tuberculosis notifications were accepted. Drug susceptibility results were analysed by age, geographic origin of the patient (based on country of birth if available, or on citizenship), and history of previous treatment (defined by one month or more of curative treatment by combined antituberculosis drugs or, if information on treatment was unavailable, by a previous diagnosis of active tuberculosis). 40 EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000

n était pas disponible, par un diagnostic antérieur de tuberculose active). Résultats Sur les 19 pays ayant fourni des données individuelles informatisées sur les cas de tuberculose déclarés en 1997, 10 ont transmis des résultats de sensibilité aux antituberculeux en début de traitement : le Danemark, l Estonie, la Finlande, l Islande, les Pays-Bas, la Norvège, la Roumanie, la Slovénie, la Suède et la Suisse (tableau). Les résultats de sensibilité à la streptomycine de l Islande, la Norvège, la Slovénie et la Suisse ne sont pas présentés car la streptomycine n y est pas testée de manière systématique avec les autres antituberculeux. Les résultats de sensibilité à l isoniazide, la rifampicine et l éthambutol étaient disponibles pour tous les cas dont la culture était positive en Islande, aux Pays-Bas et en Suède, comparé à 96% des cas avec une culture positive en Norvège, 93% au Danemark, 88% en Slovénie, 77% en Suisse, 72% en Finlande, 64% en Estonie, et 28% en Roumanie. La proportion de résistance est très variable d un pays à l autre. Deux groupes ont été définis en fonction de la proportion de multirésistance parmi les patients dont la culture est positive : Results Ten of the 19 countries that provided computerised data on individual cases of tuberculosis notified in 1997 supplied results of drug susceptibility testing at the start of treatment: Denmark, Estonia, Finland, Iceland, the Netherlands, Norway, Romania, Slovenia, Sweden, and Switzerland (table). Streptomycin was not tested systematically with other drugs in Iceland, Norway, Slovenia, and Switzerland, so results of streptomycin susceptibility are not presented for these four countries. All culture positive cases were supplied with results for isoniazid, rifampicin, and ethambutol susceptibility by Iceland, the Netherlands, and Sweden, compared with 96% of culture positive cases by Norway, 93% by Denmark, 88% by Slovenia, 77% by Switzerland, 72% by Finland, 64% by Estonia, and 28% by Romania. Proportions of isolates with drug resistance varied widely by country. Two groups were defined according to the proportion of isolates with multidrug resistance (MDR) among all culture positive patients: - in eight countries (Denmark, Finland, Iceland, Netherlands, Norway, Slovenia, Sweden, and Switzerland) MDR accounted for 0% (Iceland) to 1.1% (Sweden and Switzerland); Tableau / Table Résistance aux médicaments au début du traitement chez les cas de tuberculose dont la culture est positive, 1997 (10 pays) / Drug resistance at start of treatment among culture-positive tuberculosis cases, 1997 (10 countries) Pays / Culture(+) Testés / Résistance à Résistance à Multirésistance / Résistance à Résistance à Country Tested l isoniazide / la rifampicine / Multi-drug resistance l éthambutol / la streptomycine / Isoniazid resistant Rifampicin resistant Ethambutol resistant Streptomycin resistant N N N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Danemark / Denmark* 459 425 20 (4.7) 3 (0.7) 1 (0.2) 2 (0.5) 44 (10.4) Estonie / Estonia 595 378 88 (23.3) 52 (13.8) 49 (13.0) 28 (7.4) 97 (25.7) Finlande / Finland* 445 320 14 (4.4) 2 (0.6) 1 (0.3) 0 (0.0) 4 (1.3) Islande / Iceland 9 9 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) - - Pays-Bas / Netherlands 905 905 59 (6.5) 11 (1.2) 7 (0.8) 3 (0.3) 68 (7.5) Norvège / Norway 139 133 11 (8.3) 1 (0.8) 1 (0.8) 0 (0.0) - - Roumanie / Romania 13 726 3822 402 (10.5) 246 (6.4) 131 (3.4) 42 (1.1) 703 (18.4) Slovénie / Slovenia 356 315 5 (1.6) 3 (1.0) 3 (1.0) 2 (0.6) - Suède / Sweden 380 380 24 (6.3) 4 (1.1) 4 (1.1) 0 (0.0) 18 (4.7) Suisse / Switzerland 585 453 23 (5.1) 6 (1.3) 5 (1.1) 4 (0.9) - - Patients jamais traités** (9 pays) / Patients never treated** (9 countries) Pays / Culture(+) Testés / Résistance à Résistance à Multirésistance / Résistance à Résistance à Country Tested l isoniazide / la rifampicine / Multi-drug resistance l éthambutol / la streptomycine / Isoniazid resistant Rifampicin resistant Ethambutol resistant Streptomycin resistant N N N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Danemark / Denmark* 421 391 20 (5.1) 2 (0.5) 1 (0.3) 2 (0.5) 83 (10.7) Estonie / Estonia 520 334 76 (22.8) 46 (13.8) 43 (12.9) 21 (6.3) 83 (24.9) Islande / Iceland 7 7 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) - - Pays-Bas / Netherlands 844 844 51 (6.0) 9 (1.1) 5 (0.6) 1 (0.1) 60 (7.1) Norvège / Norway 135 129 11 (8.5) 1 (0.8) 1 (0.8) 0 (0.0) - - Roumanie / Romania 12 132 3323 316 (9.5) 188 (5.7) 94 (2.8) 33 (1.0) 600 (18.1) Slovénie / Slovenia 316 280 3 (1.1) 2 (0.7) 2 (0.7) 2 (0.7) - - Suède / Sweden 354 354 20 (5.6) 2 (0.6) 2 (0.6) 0 (0.0) 17 (4.8) Suisse / Switzerland 437 345 11 (3.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) - - Patients traités antérieurement** (9 pays) / Patients previously treated** (9 countries) Pays / Culture(+) Testés / Résistance à Résistance à Multirésistance / Résistance à Résistance à Country Tested l isoniazide / la rifampicine / Multi-drug resistance l éthambutol / la streptomycine / Isoniazid resistant Rifampicin resistant Ethambutol resistant Streptomycin resistant N N N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Danemark / Denmark* 38 34 0 (0.0) 1 (2.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (5.9) Estonie / Estonia 75 44 12 (27.3) 6 (13.6) 6 (13.6) 7 (15.9) 14 (31.8) Islande / Iceland 2 2 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) - - Pays-Bas / Netherlands 61 61 8 (13.1) 2 (3.3) 2 (3.3) 2 (3.3) 8 (13.1) Norvège / Norway 4 4 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) - - Roumanie / Romania 1594 499 86 (17.2) 58 (11.6) 37 (7.4) 9 (1.8) 103 (20.6) Slovénie / Slovenia 39 34 2 (5.9) 1 (2.9) 1 (2.9) 0 (0.0) - - Suède / Sweden 26 26 4 (15.4) 2 (7.7) 2 (7.7) 0 (0.0) 1 (3.8) Suisse / Switzerland 53 42 10 (23.8) 6 (14.3) 5 (11.9) 4 (9.5) - - * Données provisoires sujettes à modifications / Provisional data which are subject to revision ** Traitement curatif 1 mois comprenant une association d antituberculeux / By 1 month of curative treatment with combined antituberculosis drugs Dans les pays où l information sur le traitement antituberculeux antérieur n est pas déclarée, un diagnostic antérieur de tuberculose est considéré comme un traitement antérieur / In countries where information on previous treatment is not reported, a previous tuberculosis diagnosis is considered as a previous treatment EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000 41

- dans huit pays (Danemark, Finlande, Islande, Pays-Bas, Norvège, Slovénie, Suède et Suisse), elle varie de 0% (Islande) à 1,1% (Suède et Suisse) ; - en Roumanie et en Estonie elle est respectivement de 3,4% et 13,0%. Dans les pays appartenant au premier groupe, la proportion de résistance est plus élevée chez les patients d origine étrangère que chez les patients originaires du pays. La proportion de résistance à l isoniazide est plus élevée chez les patients originaires d Asie (9,2%), d Afrique (9,6%) ou d un autre pays d Europe (3,7%) que chez les patients originaires du pays même (2,3%). Des différences similaires sont observées pour la résistance à la streptomycine (respectivement 10,1%, 12,9% et 2,8% versus 2,0%), et pour la multirésistance (respectivement 1,3%, 1,3% et 0,6%, versus 0,1%) (figure). Ces différences en fonction de l origine géographique sont observées dans tous les pays à l exception de la Slovénie, et sont retrouvées aussi bien chez les patients n ayant jamais été traités que chez ceux l ayant déjà été. A l exception de la Finlande, tous les pays ont transmis des informations sur les antécédents de traitement antituberculeux ou sur l existence d un diagnostic antérieur de tuberculose. Parmi ces 9 pays, la proportion d isolats résistants aux antituberculeux est plus élevée chez les patients déjà traités que chez ceux ne l ayant jamais été (tableau). Il y a cependant quelques exceptions : la proportion de résistance est plus élevée chez les patients jamais traités que chez les patients traités antérieurement au Danemark (pour tous les antituberculeux), en Suède (pour la streptomycine) et en Norvège (pour l isoniazide et la rifampicine). Cette situation peut être attribuée à la forte proportion de patients d origine étrangère (70% au Danemark, 68% en Suède, 53% en Norvège) parmi les cas à culture positive n ayant jamais été traités antérieurement, chez qui la proportion d isolats résistants est beaucoup plus élevée que chez les patients originaires du pays. Chez les patients originaires du pays où le diagnostic a été établi et n ayant jamais été traités, la proportion d isolats résistants à l isoniazide et à la rifampicine est plus faible chez les jeunes de moins de 35 ans que chez les patients plus âgés, à l exception cependant de la Roumanie et de l Estonie où de fortes proportions de résistance, en particulier de résistance à la rifampicine et de multirésistance, sont observées chez les plus jeunes patients (en Estonie, la proportion chez les jeunes est plus élevée que chez les plus âgés). Discussion Ces données fournissent pour la première fois une image de la résistance aux antituberculeux en Europe. Les résultats sont cependant limités sur le plan géographique, et ne devraient pas être considérés comme définitifs : depuis l étude de faisabilité, certains pays (comme le Danemark et la Finlande) ont fourni des données supplémentaires couvrant la période étudiée. Les comparaisons entre pays devraient être faites avec prudence du fait des différences dans les proportions de cas de tuberculose pour lesquels les résultats sont disponibles (cette proportion est particulièrement faible en Roumanie). De plus, les comparaisons sont délicates car elles portent souvent sur de très petits nombres, en particulier chez les patients déjà traités. La résistance aux antituberculeux étant une conséquence de la sélection de bacilles mutants résistants à la suite d une utilisation inappropriée des médicaments (4), les fortes proportions de résistance reflètent une mauvaise utilisation passée ou actuelle des antituberculeux. Les proportions élevées observées en Estonie et en Roumanie peuvent refléter des problèmes d organisation du traitement, comme cela s est produit dans certaines républiques de l ex-urss (5). De plus, s agissant de sujets jeunes sans antécédent de traitement, les proportions élevées de résistance suggèrent une transmission récente de bacilles résistants dans la population ou au sein de certaines institutions. % de résistance / % resistance Figure Taux de résistance aux antituberculeux au début du traitement par continent d origine, 1997, 8 pays* / Proportion of drug resistance at start of treatment by continent of origin, 1997, 8 countries* 20 10 0 - in Romania and Estonia MDR accounted for 3.4% and 13.0%, respectively. In the first group of countries, higher proportions of patients of foreign origin had resistant isolates than nationals. The proportions of isolates with isoniazid resistance were higher in patients from Asia (9.2%), Africa (9.6%), or foreign European countries (3.7%), than in nationals (2.3%), as was observed for streptomycin resistance (10.1%, 12.9%, 2.8%, and 2.0%, respectively) and for MDR (1.3%, 1.3%, 0.6%, and 0.1%, respectively (figure). These differences by geographic origin were seen in all countries apart from Slovenia and were found both in patients who had and who had not been treated previously. Résistance à la streptomycine / Streptomycin resistance Résistance à l isoniazide / Isoniazid resistance Multirésistance / Multi-drug resistance (MDR) Afrique / Africa Asie / Asia Europe / Europa Pays du diagnostic / Country of diagnosis * Danemark, Finlande, Islande, Pays-Bas, Norvège, Slovénie, Suède, Suisse / * Denmark, Finland, Iceland, Netherlands, Norway, Slovenia, Sweden, Switzerland All countries but Finland reported whether patients had been treated for or diagnosed with tuberculosis previously. Among the nine countries, the proportions of drug resistant isolates were higher among patients previously treated than among those never treated (table). There were a few exceptions, however: the proportions of resistant isolates were higher in patients never treated than in patients previously treated in Denmark (for all drugs), in Sweden (for streptomycin), and in Norway (for isoniazid and rifampicin). This was attributable to the large proportions of foreign-born patients (70% in Denmark, 68% in Sweden, 53% in Norway) among culture positive patients never previously treated, in whom the proportions of resistant isolates were much higher than in nationals. Among patients never treated and originating from the country of diagnosis, the proportions of isolates resistant to isoniazid and rifampicin were lower in younger (<35 years) than in older patients. Exceptions were Romania and Estonia, however, where high proportions of drug resistant isolates, and particularly high proportions of isolates resistant to rifampicin and of MDR, were observed in younger patients (higher than in older patients in Estonia). Discussion These data provide a preliminary sketch of antituberculosis drug resistance in Europe. Results are geographically limited, however, and should not be taken as definitive: since the feasibility study, additional data from the same period have been added in some countries (Denmark, Finland). Comparisons between countries should be made with caution because of differences in the proportions of tuberculosis cases for whom results were available (this proportion was particularly low in Romania). In addition, comparisons are difficult to make since they are often based on very small numbers, particularly among patients previously treated. Since antituberculosis drug resistance results from the selection of drug resistant mutant bacilli following inadequate use of drugs (4), high proportions of drug resistant isolates reflect present and past misuse of antituberculosis drugs. The high proportions of isolates with resistance observed in Estonia and Romania may reflect problems in treatment delivery, as occurred in some republics of the former Soviet Union (5). Furthermore, the high proportions of drug resistant isolates among young patients who had not been treated before suggest that transmission of drug resistant bacilli has been occurring recently in the community or in some institutions. In contrast, the relatively low levels of drug resistance found in the five Scandinavian countries, the Netherlands, Slovenia, and Switzerland, and particularly the low proportions of resistance among nationals, probably indicate a good quality of tuberculosis treatment. In all of these countries except Slovenia, the epidemiology of drug resistance appears to be influenced largely by patients of foreign origin, who made up a large proportion of cases with drug resistant 42 EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000

En revanche, les proportions relativement faibles de résistance aux antituberculeux observées dans les cinq pays scandinaves, aux Pays-Bas, en Slovénie et en Suisse, et plus particulièrement les faibles proportions observées chez les patients originaires du pays, sont vraisemblablement des indicateurs d une bonne prise en charge thérapeutique de la tuberculose. Dans tous ces pays excepté la Slovénie, l épidémiologie de la résistance apparaît fortement influencée par les patients d origine étrangère qui représentent une grande proportion des cas de tuberculose résistante. Les patients originaires de certaines régions (comme l Asie ou l Afrique) peuvent être à haut risque, soit d être infectés par des bacilles résistants, soit d acquérir une résistance médicamenteuse en cours de traitement dans leur pays d origine. Il peut également y avoir des problèmes spécifiques de prise en charge des cas et/ou des conditions de vie difficiles qui exposent les immigrés, dans le pays même où se fait le diagnostic, au risque de résistance primaire ou acquise. Ces résultats montrent qu on peut intégrer la surveillance de la résistance aux médicaments au système de déclaration de la tuberculose. La mise en relation des résultats de sensibilité aux antituberculeux et des données de déclaration permet d évaluer la représentativité des données et d analyser les informations pertinentes (en particulier l âge, les antécédents de traitement antituberculeux et l origine géographique du patient). Dans les années à venir, EuroTB prévoit d élargir le recueil des données de résistance. infections. Patients originating from some countries (such as in Asia or Africa) may be at high risk of infection with drug resistant bacilli as well as for acquiring drug resistance during treatment in their countries of origin. There may also be specific problems in case management and/or difficult living conditions, however, which expose immigrants to the risk of both primary and acquired drug resistance in the country of diagnosis. These results show that it is feasible to integrate the surveillance of drug resistance within the tuberculosis notification system. The linkage of drug susceptibility results with data of the notification allows the representativeness of data to be assessed and the relevant information (particularly age, previous history of tuberculosis treatment, and patient s geographic origin) to be analysed. EuroTB is planning to increase its collection of data on drug resistance in future years. EuroTB is funded by the Directorate General Health and Consumer Protection (DG SANCO/F4) of the Commission of the European Communities. EuroTB est financé par la Direction Générale Santé et Protection des Consommateurs (DG SANCO/F4) de la Commission des Communautés européennes. References 1. Perrocheau A, Schwoebel V, Veen J, and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in 46 Countries of the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in the WHO European Region in 1995: results of the feasibility study. Eurosurveillance 1998; 3: 2-5. 2. Antoine D, Schwoebel V, Veen J, Raviglione M, Rieder HL, and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in 50 Countries of the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in the WHO European Region, 1995-1996. Eurosurveillance 1998; 3: 103-7. 3. Schwœbel V, Lambregts-van Weezenbeek CSB, Moro ML, Drobniewski F, Hoffner SE, Raviglione MC, et al. Standardisation of antituberculosis drug resistance surveillance in Europe. Recommendations of a Working Group of the World Health Organization (WHO) and the European Region of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Eur Respir J 2000 (in press). 4. Canetti G. The J. Burns Amberson Lecture. Present aspects of bacterial resistance in tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1965; 92: 687-703. 5. Zalesky R, Abdullajev F, Khechinachvili G, Safarian M, Madaras T, Grzemska M, et al. Tuberculosis control in the Caucasus: successes and contraints in DOTS implementation. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 394-401. RAPPORT DE SURVEILLANCE Le réseau espagnol de surveillance de la tuberculose multirésistante S. Samper 1, M.J. Iglesias 1 et O.Tello 2 au nom du Groupe de Travail Espagnol sur la tuberculose multirésistante 3 1 Université de Saragosse, Saragosse, Espagne 2 Institut de Santé Carlos III, Madrid, Espagne 3 Laboratoires Hospitaliers de Mycobactériologie nationaux et régionaux* SURVEILLANCE REPORT The Spanish multidrug resistant tuberculosis network S. Samper 1, M.J. Iglesias 1, and O. Tello 2 on the behalf of the Spanish Working Group on MDR-TB 3 1 University of Zaragoza, Zaragosa, Spain 2 Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain 3 Hospital Mycobacteriology Laboratories from National and Regional Health System* Près de 90% des laboratoires du système de santé national participent au réseau mis en place en Espagne en janvier 1998 pour évaluer, sur la base du typage génomique, la diffusion de la tuberculose multirésistante. Sur les 94 patients multirésistants dans l étude de 1998, 30% étaient regroupés en clusters. Vingt pour cent des patients étaient co-infectés par le VIH, une proportion similaire à celui observé chez les patients sensibles. L objectif du réseau est de créer au niveau national un système d alerte précoce de la tuberculose multirésistante. L émergence de souches de Mycobacterium tuberculosis résistantes aux antituberculeux constitue un frein pour le contrôle de la tuberculose. En Espagne, des épidémies de tuberculose multirésistante (TB-MR) (définie par des isolats résistants au moins à l isoniazide et la rifampicine) ont attiré l attention. En effet, elles touchaient des patients infectés par le VIH (1,2) ainsi que des patients non infectés par le VIH ou ne présentant aucune autre cause de déficit immunitaire (3). En janvier 1998, un réseau basé le typage génomique et destiné à contrôler la dissémination de TB-MR en Espagne, a été mis en place par le Groupe de travail espagnol sur la TB-MR sous la coordination de l Unité de génétique mycobactérienne de l Université de Saragosse et de l Institut de Santé Carlos III. L objectif de ce réseau est de mettre en œuvre un système d alerte rapide pour la TB-MR en identifiant des clusters de cas multirésistants qui peuvent révéler la survenue d une épidémie d origine commune, et en diffusant rapidement cette information auprès des membres du réseau. The network to monitor the spread of multidrug resistance tuberculosis (MDR-TB) in Spain based on genomic typing and set up in January 1998 benefits from the participation of about 90% of the laboratories of the national health system. Of the 94 MDR-TB patients in the study in 1998, about 30% shared identical RFLP pattern. Twenty per cent of patients were coinfected with HIV, a similar ratio to the one observed in patients with susceptible tuberculosis. The network s aim is to establish an early warning system for MDR-TB at national level. The emergence of Mycobacterium tuberculosis strains resistant to antimycobacterial drugs threatens the control of tuberculosis. Outbreaks of multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) (defined as isolates with resistance to at least isoniazid and rifampicin) in Spain focused attention because they affected patients with HIV infection (1,2) but patients without HIV infection or other causes of immune deficiency were also affected (3). A network to monitor the spread of MDR-TB in Spain based on genomic typing was set up in January 1998 by the Spanish Working Group on MDR-TB, coordinated by the Mycobacterial Genetic Unit of the University of Zaragoza and the Instituto de Salud Carlos III. The network s aim is to establish an early warning system for MDR-TB by identifying clusters of cases of MDR-TB that may indicate the occurrence of a common source outbreak and quickly alerting network members about them. EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000 43

Méthodes Un réseau de surveillance de la tuberculose multirésistante basée sur les hôpitaux a été mis en place en janvier 1998 en Espagne. Des laboratoires de mycobactériologie d origines très diverses, depuis les hôpitaux locaux jusqu aux laboratoires de référence régionaux et nationaux (dont les deux laboratoires centraux de l Institut de Santé Carlos III) participent au réseau sur la base du volontariat. Methods A hospital-based network for the surveillance of MDR-TB in Spain was set up in January 1998. A wide range of mycobacteriology laboratories take part voluntarily in the network from local hospitals to regional and national reference laboratories, including the two central laboratories of the Instituto de Salud Carlos III. Les laboratoires procèdent aux cultures et aux tests de sensibilité aux médicaments de première intention et dans certains cas de seconde intention. Toutes les souches de TB-MR isolées en 1998 ont été envoyées à l Université de Saragosse pour un typage moléculaire par RFLP (restriction fragment length polymorphism) avec la séquence d insertion IS6110 (4). Le typage et la différenciation des isolats de M. tuberculosis et de M. bovis ont été réalisés par spolygotyping, méthode basée sur la PCR (polymerase chain reaction) de séquences d ADN du locus répété hautement polymorphe DR (direct repeat) présent sur le chromosome des membres du complexe M. tuberculosis (5). Les empreintes en RFLP et le profil du spolygotyping des isolats de M. tuberculosis ont été analysés à l aide du logiciel GelCompar. Un cluster a été défini comme au moins deux isolats présentant le même profil RFLP. Les hôpitaux collaborant avec le réseau ont également fourni des informations microbiologiques, des résultats des tests de sensibilité de toutes les souches multirésistantes, ainsi que des données cliniques et épidémiologiques sur les patients. Ces données, recueillies sur un formulaire standard, comprenaient le mois et l année de naissance, le sexe, le pays de naissance, la localisation de la maladie, l éventuelle co-infection par le VIH, d autres facteurs de risque pour la tuberculose et les antécédents de traitements antituberculeux. Figure Les données épidémiologiques ont été analysées par le département de santé publique de l Université de Saragosse. Les informations sur les patients regroupés en clusters ont été transmises au Centre National d Epidémiologie de l Institut de Santé Carlos III pour une investigation épidémiologique (figure). Résultats Cent vingt-sept laboratoires de mycobactériologie ont participé, ce qui représente à peu près 90% des laboratoires du système national de santé. Sur les 127 souches MDR envoyées entre le 1 er janvier et le 31 décembre 1998, 33 ont été éliminées pour diverses raisons: elles provenaient du même patient, elles n étaient pas multirésistantes, il s agissait de contaminations de laboratoire, ou encore aucun ADN n était accessible. Finalement, 94 souches du complexe M. tuberculosis ont été typées par spoligotyping et 89 par RFLP-IS6110. Sur les 94 patients présentant une tuberculose multirésistante, 79 étaient des hommes et 15 des femmes. L âge moyen était de 42 ans (53 pour les hommes, 34 pour les femmes, p<0,001). La tuberculose pulmonaire était la plus courante (80%), suivie par la tuberculose ostéo-articulaire, méningée et la forme diffuse de la maladie. Soixante-sept pour cent des patients souffrant de tuberculose pulmonaire présentaient des frottis d expectoration positifs. Toutes les souches étaient au moins résistantes à l isoniazide et à la rifampicine, ce profil de résistance représentant 41% des souches. Hospital laboratories or central laboratories perform cultures and susceptibility tests to first-line drugs and, in some cases, to second-line drugs. All MDR strains isolated in 1998 were sent to the University of Zaragoza for molecular typing by the restriction fragment length polymorphism (RFLP) method using IS6110 (4). Spoligotyping, a method based on polymerase chain reaction (PCR) of DNA sequences of the highly polymorphic direct repeat Organisation du système de surveillance de la tuberculose multirésistante en Espagne / Organisation of the surveillance system for MDR-TB in Spain Laboratoires de microbiologie (Système de santé régional-national) / Microbiology laboratories (Regional-National Health System) CULTURE DES ISOLATS* / CULTURE OF ISOLATES* Laboratoires de microbiologie de référence (Institut de Santé Carlos III) / Reference microbiology laboratories (Instituto de Salud Carlos III TESTS DE SENSIBILITÉ AUX MÉDICAMENTS / DRUG SUSCEPTIBILITY TESTS Laboratoires de génétique mycobactérienne (Université de Saragosse) / Mycobacterial genetic laboratories (University of Zaragoza) TYPAGE MOLÉCULAIRE / MOLECULAR TYPING Laboratoires de microbiologie de référence (Institut de Santé Carlos III) / Reference microbiology laboratories (Instituto de Salud Carlos III) (DR) locus in the chromosome of members of the M. tuberculosis complex, was used to type and differentiate isolates of M. tuberculosis and M. bovis (5). The IS6110 fingerprints and the spoligopatterns of the isolates of M. tuberculosis were analyzed with Gel- Compar software. A cluster was defined as two or more isolates whose RFLP patterns were identical. Network hospitals also provided microbiological information and susceptibility test results on all MDR strains and clinical and epidemiological data about the patients. These data were collected on a standard form and included month and year of birth, sex, country of birth, site of disease, whether coinfected with HIV, other risk factors for tuberculosis infection, and previous tuberculosis treatment. Epidemiological data were analysed at the public health unit at the University of Zaragoza. Information about patients in clusters were sent to the National Centre for Epidemiology (Instituto de Salud Carlos III) for outbreak investigation (figure). INVESTIGATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE / OUTBREAK INVESTIGATION * Certains laboratoires procèdent aux tests de sensibilité en routine dans le laboratoire de référence de leur région autonome / Some laboratories made the routinely detection of susceptibility in the reference laboratory of their own autonomous region Results A total of 127 mycobacteriology laboratories took part, accounting for about 90% of the laboratories of the national health system. A total of 127 MDR strains isolated from 1 January to 31 December 1998 were received. Thirty-three were eliminated because they were repeat isolates from the same patient, were not MDR strains, were laboratory contaminations or DNA was unavailable. Finally a total of 94 M. tuberculosis complex strains were typed by spoligotyping and 89 were RFLP-IS6110 typed. Seventy-nine of the 94 MDR-TB patients in our study were men and 15 were women. Their mean age was 42 years (53 years among males and 34 among females, p<0.001). Pulmonary tuberculosis was the commonest presentation (80%), followed by osteoarticular tuberculosis, meningeal, and disseminated disease. Sixty-seven per cent of the pulmonary tuberculosis patients had positive sputum smears. All strains were at least resistant to isoniazid and ripampicin: this resistance pattern accounted for 41%. Half of the patients presented a risk factor for developing tuberculosis: 19 were coinfected with HIV (20%), 19 were injecting drug users (20%), and 12 had alcohol addiction (12%). La moitié des patients présentait un facteur de risque pour la tuberculose : 19 étaient infectés par le VIH (20%), 19 étaient des utilisateurs de drogues injectables (20%), et 12 étaient alcooliques (12%). Presque 30% des patients étaient regroupés en clusters. Les patients plus âgés appartenaient plus rarement à un cluster que les patients plus jeunes (l infection chez Nearly 30% of the patients were in clusters with identical RFLP patterns. Older patients were less likely to be clustered with other cases than younger patients (infections in older people were more likely to represent reactivation). Twenty-eight patients were in clusters: there were four groups of two patients, three of three, and one cluster included 11 patients from different hospitals whose isolates were MDR M. bovis whose pattern has already been described 44 EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000

des personnes plus âgées correspondant plus souvent à une réactivation). Vingt-huit patients étaient groupés en clusters : quatre clusters de deux patients, trois de trois patients, et un cluster de 11 patients provenant de différents hôpitaux avec des isolats de M. bovis multirésistants dont le profil a été décrit précédemment (2). Les liens entre ces clusters sont en cours d étude au Centre National d Epidémiologie. Conclusions La base de données TB-MR sur les souches isolées en Espagne a été créée pour contrôler la distribution et la transmission de la tuberculose multirésistante. Les méthodes de typage moléculaire permettent de déterminer l origine et de suivre la dissémination des souches multirésistantes de M. tuberculosis. En Espagne, la multirésistance est plus fréquente chez les jeunes patients, particulièrement chez les femmes. L association entre infection par le VIH et tuberculose multirésistante est similaire à celle observée entre infection par le VIH et tuberculose sensible, comme cela a été montré lors d une étude de population dans notre pays (18%) (6), et n est pas aussi évidente que lors des épidémies survenues chez des patients infectés par le VIH (2). Cette observation montre la nécessité de poursuivre dans le cadre de ce réseau l étude des variables associées à la tuberculose multirésistante. Notre objectif est de poursuivre cette étude au moins jusqu en 2002. Ce réseau a donc montré qu il était possible de recueillir des informations fiables sur la détection de foyers de TB-MR et sur la dissémination de la maladie. Financé par FIS97/0042: Epidemiología Molecular de la Tuberculosis: Tipado de cepas Multirresistentes et FIS00/1170 Tuberculosis multirresistentes: bases moleculares y epidemiológicas. (2). The National Centre for Epidemiology is currently investigating links between these clusters. Conclusions The MDR-TB database of strains isolated in Spain was set up to monitor the distribution and transmission of MDR-TB. Molecular typing methods enable us to determine the origin and spread of multidrug resistant strains of M. tuberculosis. Multiresistance in Spain is commoner in young people; this is more noticeable among women. The association of HIV infection in patients with MDR-TB was similar to that seen in patients with susceptible tuberculosis as described in a population study in our country (18% PMIT) (6), and not as clear as in outbreaks among HIV positive patients (2). This observation illustrates the need to continue with the network to study the variables associated with MDR-TB. Our purpose is to continue this study at least until 2002. The network, as described, has shown that valuable information about the detection of MDR- TB clusters and the spread of the disease can be collected. Supported by FIS97/0042: Epidemiología Molecular de la Tuberculosis: Tipado de cepas Multirresistentes and FIS00/1170 Tuberculosis multirresistente(s): bases moleculares y epidemiológicas. * A full list of participants in the network: University of Zaragoza, Instituto de Salud Carlos III, and mycobacteriology laboratories from the national and regional health system is available on the Eurosurveillance website at the following URL address: <http://www.ceses.org/eurosurveillance/ v5n4/spain-network.htm> or from Sofia Samper (Dpt. Microbiologia. C/Domingo Miral s.n. Universidad de Zaragoza. E-50009. Tel: 34 976 762 420. Fax: 34 976 761 664. e-mail: samper@posta.unizar.es). * La liste complète des participants à ce réseau (Université de Saragosse, Instituto de Salud Carlos III, et laboratoires de mycobactériologie nationaux et régionaux) est accessible sur le site d Eurosurveillance à l adresse URL suivante : <http://www.ceses.org/eurosurveillance/ v5n4/spain-network.htm> ou auprès de Sofia Samper (Dpt. Microbiologia. C/Domingo Miral s.n. Universidad de Zaragoza. E-50009. Tél : 34 976 762 420. Fax : 34 976 761 664. e-mail : samper@posta.unizar.es). References 1. Herrera D, Cano R, Godoy P, Peiro EF, Castell J, Ibanez C, et al. Multidrug-resistant tuberculosis outbreak on HIV ward - Madrid Spain, 1991-95. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45: 331-2. 2. Samper S, Martín C, Pinedo A, Rivero A, Blázquez J, Baquero F, et al. Transmission between HIV-infected patients of multidrug-resistant tuberculosis caused by Mycobacterium bovis. AIDS 1997; 11: 1237-42. 3. 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Smith 1, D.l Igoe 1, D. O Flanagan 1, T. Holohan 2 1 National Disease Surveillance Centre, Dublin, Irlande 2 Midland Health Board, Irlande SURVEILLANCE REPORT Surveillance of tuberculosis in Ireland A. Smith 1, D. Igoe 1, D. O Flanagan 1, T. Holohan 2 1 National Disease Surveillance Centre, Dublin, Ireland 2 Midland Health Board, Ireland. En Irlande, les premières données non aggrégées sur la tuberculose ont été recueillies en 1998. Au total, 424 cas ont été déclarés (taux de 11,7/100 000 habitants) dont 241 cas avec une culture positive et 122 cas pulmonaires avec un frottis d expectoration positif. Seuls 35 cas étaient d origine étrangère et aucun cas de multirésistance n a été identifié. En 1996, le National Working Party irlandais sur la tuberculose (TB) recommandait que les informations sur les cas de tuberculose soient recueillies à l échelon national selon une série de données standard de manière à disposer de statistiques nationales suffisamment détaillées et à identifier les groupes à haut risque et leurs tendances, afin de procéder à des comparaisons internationales fiables (1). Avant 1996, les seules statistiques disponibles à l échelon national étaient le nombre total, par service régional de santé, de cas de la TB respiratoire et non respiratoire. Cet article présente les données de 1998, premières données sur l épidémiologie de TB en Irlande selon ce standard. Par la suite, des développements ont abouti à la mise en place d un système national de surveillance de la TB basée sur Epi Info (National TB Surveillance System, NTBSS 2000) fonctionnelle depuis le 1 er janvier 2000. The first disaggregate data on tuberculosis in Ireland were collected in 1998. A total of 424 cases were notified (rate 11.7/100 000 population), of which 241 cases were culture positive and 122 were smear positive pulmonary cases. Only 35 cases were foreign-born, and no multidrug resistant cases were identified. In 1996 Ireland s National Working Party on tuberculosis (TB) recommended that information about TB cases be collated nationally using a standard data set, so that national statistics would have sufficient detail to identify high risk groups and trends within these groups to enable valid international comparisons to be made (1). Before 1996 only summary statistics were available at national level giving totals for respiratory and non-respiratory TB cases by health board. This report presents the data for 1998 for Ireland, the first data on the epidemiology of TB in Ireland using this data set. Further developments of the new data set have led to the development of an Epi Info based National TB Surveillance System (NTBSS 2000), which was introduced on 1 January 2000. EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000 45

Méthodes En Irlande, tout médecin généraliste qui diagnostique une TB (qu elle soit confirmée en laboratoire ou présumée clinique) chez un patient doit déclarer les détails sur le cas auprès du directeur de santé publique du service régional de santé. Les autres sources d information sont les laboratoires, les pharmacies, et les résultats d autopsie. Le formulaire de déclaration de la TB utilisé depuis l année 2000 inclut des données socio-démographiques (nom, adresse, sexe, date de naissance, pays d origine, lieu de résidence, activités, emploi, date d admission à l hôpital, date du diagnostic et déclarant), des données cliniques (date d apparition des premiers symptômes, diagnostic, site de l infection, résultats de la microscopie directe des expectorations, histologie, radiographie pulmonaire, vaccination BCG, antécédent de TB, contact avec un cas de TB, antécédent d immunosuppression, et statut VIH), des données sur le traitement, des données de laboratoire (culture, isolat, et résistance médicamenteuse), et l issue de la maladie (traitement, modification du diagnostic, et mortalité). Les médecins de santé publique des huit services régionaux de santé irlandais ont complété et recueilli les formulaires de déclaration individuelle avec les données cliniques, microbiologiques et histologiques disponibles. Il leur a ensuite été demandé de valider les données et de fournir les données manquantes. Définitions La déclaration d un cas de tuberculose impliquait une pathologie active due à une infection par une mycobactérie du complexe Mycobacterium tuberculosis. La maladie était présumée active si le patient avait débuté un traitement antituberculeux complet. Les définitions de cas utilisées pour les cas certains (culture positive) et les autres cas étaient celles utilisées dans le cadre du programme EuroTB (2). Quatre catégories ont été utilisées en 1998 : La tuberculose pulmonaire était définie comme un cas confirmé microbiologiquement (frottis d expectoration, histologie ou culture positifs) avec ou sans anomalies radiologiques compatibles avec une tuberculose pulmonaire ou selon diagnostic du clinicien d après les signes cliniques et/ou radiologiques. La tuberculose pulmonaire comprend la tuberculose du parenchyme pulmonaire et/ou de l arbre trachéo-bronchique. La tuberculose extrapulmonaire seule était définie comme un cas présentant un frottis d expectoration, une culture ou une histologie positifs pour une mycobactérie du complexe tuberculosis à partir d un site extrapulmonaire, ou présentant des signes cliniques de maladie extrapulmonaire et suivant un traitement antituberculeux complet. La tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire remplissait les deux définitions de cas précédentes. La tuberculose primaire était définie comme un cas de tuberculose non confirmé présentant une radiographie thoracique anormale et un test antituberculeux positif et n étant classé dans aucune autre catégorie. Cette définition a été abandonnée le 1 er janvier 2000. Un cas de récidive de tuberculose était défini comme un patient ayant contracté la tuberculose l année précédente et ayant suivi un traitement antituberculeux standard pendant au moins un mois. L origine géographique des patients était déterminée selon le pays de naissance. Les données de déclaration pour les années 1991 à 1997 ont été fournies par le Département Irlandais de la Santé et de la Jeunesse. Analyse des données Les données ont été analysées à l aide de la version 6.04c de Epi Info. Les tendances temporelles ont été étudiées en calculant une moyenne mobile sur trois ans. Celle-ci a été établie en appliquant la formule ((a+2b+c)/4) pour chaque série de trois années successives a, b, et c, le résultat obtenu étant la valeur lissée de b. Pour les données individuelles de 1998, les proportions entre différents groupes ont été comparées par un test x2, et les taux des groupes d intérêt ont été comparés à l aide de leur intervalle de confiance à 95% (IC). Des méthodes directes de standardisation sur l âge ont été appliquées pour comparer les taux selon les différentes zones géographiques. Résultats En 1998, 424 cas de tuberculose ont été déclarés dont 262 hommes (62%) et 162 femmes (38%). Cela représente un taux de déclaration de 11,7/100 000 habitants, soit 1,7% de plus qu en 1997 (11,5/100 000) (tableau 1). Methods In Ireland any medical practitioner who diagnoses a patient with TB (whether laboratory confirmed or clinically presumed) is statutorily required to notify details of the case to the director of public health of the health board. Additional sources of information about TB include laboratories, pharmacies, and necropsy results. The TB notification form in use until 2000 included socio-demographic details (name, address, sex, date of birth, country of origin, place of residence, occupation, employment status, admission date, diagnosis date and notifier), clinical data (date of onset of symptoms, diagnosis, site of infection, results of direct sputum microscopy, histology, and chest radiography, BCG vaccination, previous history of TB, previous contact with TB case, history of immunosuppression, and HIV status), treatment plan, laboratory data (culture, isolate, and drug resistance), and final outcome (treatment, change in diagnosis, and mortality). Public health doctors in the eight Irish health boards completed and collated individual notification forms using the clinical, microbiological, and histological data available to them. We approached health boards to ask them to validate data and provide missing data. Definitions Notification of a case of TB implied clinically active disease due to infection with organisms of the Mycobacterium tuberculosis complex. Active disease was presumed if the patient was started on a full curative course of anti-tuberculosis chemotherapy. Definitions of definite (positive culture) and other than definite cases were those used in the EuroTB programme (2). Four classification categories were used in 1998: Pulmonary TB was defined as a laboratory confirmed case (positive smear, histology, or culture) with or without radiological abnormalities consistent with active pulmonary TB or a decision taken by a physician that the patient s clinical and/or radiological features were compatible with pulmonary TB. Pulmonary TB included TB of the lung parenchyma and/or bronchial tree. Extra-pulmonary TB only was defined as a patient with a smear, culture, or histology specimen from an extra-pulmonary site positive for M. tuberculosis complex or with clinical signs of active extra-pulmonary disease who was treated with a full curative course of anti-tuberculosis chemotherapy. Pulmonary and extra-pulmonary TB: cases fulfilled both of the previous definitions. Primary tuberculosis was defined as a non definite case of TB with an abnormal chest radiograph and positive tuberculin test and not classified in any other categories. This category was abandoned on 1 January 2000. A recurrent case of TB was defined as a patient who had TB in the previous calendar year and received standard anti-tuberculosis chemotherapy for at least a month. The geographic origin of cases was determined by country of birth. The Department of Health and Children in Ireland provided notification data for the years 1991 to 1997. Data analysis Data were analysed using Epi Info version 6.04c. The temporal trends were analysed using a three year moving average of crude rates. It was calculated by applying the formula ((a+2b+c)/4) to each three successive years a, b, and c in a series and using the result as the smoothed value of b. For the individual 1998 data, the x 2 (chi squared) test was used to compare independent proportions in groups and 95% confidence intervals (CI) were used to compare rates between groups of interest. Direct methods of age standardisation were used to compare rates between geographical areas. Results Four hundred and twenty-four cases of TB were notified in 1998, including 262 males (62%) and 162 females (38%), a notification rate of 11.7/100 000 population, 1.7% higher than in 1997 (11.5/100 000) (table 1). Sociodemographic data The age standardised incidence of TB did not differ significantly by heal- 46 EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000

Caractéristiques socio-démographiques L incidence de la TB standardisée sur l âge n était pas significativement différente d un service régional de santé à l autre. Cependant dans le Midland, le taux (4,8/100 000 habitants; IC 1,8-7,8) était beaucoup plus faible que le taux national (11,7/100 000 habitants; IC 10,6-12,8). Les taux selon l âge et le sexe ont nettement augmenté en 1998 chez les plus de 65 ans (figure). Trente-cinq patients (8%) n étaient pas natifs d Irlande : 13 étaient originaires d Asie, 10 d Afrique, huit d Europe, deux d Amérique et deux d Océanie. Diagnostic et caractéristiques cliniques Cinquante-sept pour cent (241/424) des déclarations de TB étaient des cas confirmés (6,7/100 000; IC 5,8-7,5) et 43% (183) des cas autres que confirmés (5,1/100 000; CI 4,3-5,8). La tuberculose pulmonaire représentait 67% des cas (284), la tuberculose extrapulmonaire 24% (102), la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire 7% (31), et la tuberculose primaire 2% (7). Soixante-huit pour cent (192/284) des cas pulmonaires étaient confirmés (5,3/100 000; IC 4,5-6,0) et 43% (121/284) d entre eux avaient un frottis d expectoration positif (3,4/100 000; IC 2,8-4,0). Presque tous les cas confirmés (235 ; 97,5%) étaient infectés par Mycobacterium tuberculosis, les six autres (2,5%) étaient infectés par M. bovis. Ces derniers étaient âgés de trois à 86 ans (médiane 68,5). Les données de sensibilité étaient disponibles pour 234 des 241 cas confirmés (97%). Deux isolats de M. tuberculosis étaient résistants à l isoniazide seule et deux à la streptomycine seule. Chez deux patients, la tuberculose était associées à une infection par le VIH. Les deux cas avaient une tuberculose pulmonaire avec une M. tuberculosis sensible aux antituberculeux standard. La décision de procéder à un dépistage du VIH chez un patient atteint de tuberculose revient au médecin traitant en fonction des antécédents cliniques et des facteurs de risque. Quarante-et-un décès ont été enregistrés parmi les 424 cas notifiés (10%). Pour six d entre eux, la cause du décès était la tuberculose (âge 47-77 ans, médiane 60,5), soit un taux brut de décès de 0,2/100 000. Discussion 10 C est la première fois que l Irlande a pu produire des données non aggrégées décrivant en détail l épidémiologie 0-4 0 de la tuberculose. Nous sommes conscients du manque de données concernant le traitement et l issue de la maladie, mais ces informations sont prises en compte dans le cadre du nouveau système de surveillance de la tuberculose en Irlande. L augmentation de 1,7% du taux de déclaration entre 1997 et 1998 ne se retrouve pas dans la moyenne mobile sur trois ans, ce qui indique une tendance stable à la baisse entre 1992 et 1997. Le formulaire de déclaration de la tuberculose utilisé depuis 1996 permet de réaliser une analyse plus détaillée. Il est cependant peu probable qu il ait eu une répercussion significative sur le nombre total. Nous sommes persuadés que la forte proportion des cas déclarés tient au fait que les déclarations cliniques sont complétées par des données de laboratoire et qu une recherche active et une surveillance des contacts sont effectuées après chaque déclaration de cas. Tableau 1 / Table 1 Cas de tuberculose en Irlande 1991-1998 : nombre, taux brut pour 100 000 et moyenne mobile du nombre de cas sur 3 ans / Cases of tuberculosis in Ireland 1991-1998: number, crude rate per 100 000 and 3 year moving average number of cases Année / Nombre / Taux brut pour 100 000 / Moyenne mobile sur 3 ans / Year Number Crude rate per 100 000 3 year moving average 1991 640 18.2 1992 604 17.1 621 1993 598 16.9 581 1994 524 14.5 526 1995 458 12.6 468 1996 434 12.0 438 1997 416 11.5 426 1998 424 11.7 Figure Taux des cas de tuberculose déclarés pour 100 000 habitants en fonction de l âge et du sexe / Age and sex specific rates of notified cases of tuberculosis per 100 000 population Taux pour 100 000 habitants / Rate per 100 000 inhabitants 50 40 30 20 Homme / Male Femme / Female th board, but the Midland Health Board s rate (4.8/100 000 population; CI 1.8-7.8) was significantly lower than the national rate (11.7/100 000 population; CI 10.6-12.8). The age and sex specific rates in Ireland in 1998 increased sharply in those aged 65 and over (figure). Thirty-five patients (8%) were born outside Ireland, including 13 from Asia, 10 from Africa, eight from Europe, two from America, and two from Oceania. Diagnostic and clinical data Fifty-seven per cent (241/424) of the TB notifications were of definite cases (6.7/100 000; CI 5.8-7.5) and 43% (183) other than definite cases (5.1/100 000; CI 4.3-5.8). Pulmonary TB accounted for 67% of cases (284), extra-pulmonary TB 24% (102), pulmonary and extra-pulmonary TB 7% (31), and primary TB 2% (7). Sixty-eight per cent (192/284) of pulmonary cases were definite (5.3/100 000; CI 4.5-6.0) and 43% (121/284) pulmonary cases were sputum smear positive (3.4/100 000; CI 2.8-4.0). Almost all (235; 97.5%) of the 241 definite cases were infected with Mycobacterium tuberculosis; the remaining six (2.5%) with M. bovis. Those with M. bovis isolates ranged in age from 3 to 86 years (median 68.5). Sensitivity data were available for 234 of 241 definite cases (97%). Two isolates of M. tuberculosis were resistant to isoniazid alone and two were resistant to streptomycin alone. Two patients had HIV in association with TB; both cases had pulmonary TB and yielded M. tuberculosis on culture that was fully sensitive to standard TB chemotherapy. Whether a patient diagnosed with TB is tested for HIV is at the discretion of the attending physician, based on the clinical history and the presence of risk factors. 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Groupe d âge / Age group Forty-one deaths were recorded among the 424 notified cases (10%). TB was the recorded cause of death in six of these (age range 47-77 years, median 60.5), giving a crude death rate of 0.2/100 000. Discussion This is the first time that Ireland has been able to produce disaggregate data describing in detail the epidemiology of TB. We acknowledge that there is a lack of extensive outcome data in relation to TB, but this is being addressed by the new enhanced TB surveillance system in Ireland. The 1.7% increase in the notification rate between 1997 and 1998 was not reflected in the three year moving average, which showed a steady downward trend between 1992 and 1997. The TB notification form in use since 1996 enables greater detailed analysis to be performed but we think that this is unlikely to have affected total numbers significantly. We are confident that the proportion of cases notified is very high, as clinical notifications are supplemented with laboratory data and extensive contact tracing and surveillance follows case notification. The notification rate in Ireland (11.7/100 000) compares unfavourably with the low rates reported by EuroTB (3) in countries such as Norway (4.6/100 000) and Sweden (5.1/100 000), but is lower than such countries as Austria (17/ 100 000), the Czech Republic (17.7/100 000), and Germany (13.6/100 000). As in other European countries with notification rates below 20/100 000 EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000 47

Comparée aux faibles taux de déclaration rapportés par EuroTB (3) dans les pays tels que la Norvège (4,6/100 000) et la Suède (5,1/100 000), la position de l Irlande (avec 11,7/100 000) n est pas favorable. Le taux de déclaration en Irlande est cependant moins élevé que ceux observés en Autriche (17/100 000), en République Tchèque (17,7/100 000) et en Allemagne (13,6/100 000). De même que dans les autres pays européens dont les taux de déclaration sont inférieurs à 20/100 000, les taux selon l âge étaient les plus élevés chez les plus de 65 ans (3). Au delà de 14 ans, les taux étaient plus élevés chez les hommes que chez les femmes. La différence majeure avec les autres pays européens (3) est la proportion chez les patients d origine étrangère. Dans certains pays européens (Norvège, Suède, Danemark et Suisse) plus de 50% des cas de tuberculose étaient nés à l étranger (3), contre seulement 8% des cas en Irlande qui, à ce titre, représente un des taux les plus faibles de l Union européenne. Pour comparer ces taux, il est nécessaire de prendre en compte les procédures de notification et de dépistage des pays concernés. the age specific rates were highest in those over 65 years (3). Above the age of 14 years rates were higher in males than females. The main difference from data from other European countries (3) concerns the proportion among patients of foreign origin. Some European countries (Norway, Sweden, Denmark, and Switzerland) reported that over 50% of TB cases were foreign-born (3), whereas only 8% of Ireland s cases were foreignborn, one of the lowest proportions in the European Union. Comparison of these proportions requires an understanding of the notification and screening procedures of the countries concerned. The fact that no cases of multidrug resistance were found in TB cases is encouraging and probably reflects a dedication to maintaining compliance with treatment. The potential threat of multidrug resistance is being met by the establishment of a National TB Reference Laboratory and a national system for electronic reporting. Le fait qu aucun cas de multirésitance n ait été trouvé parmi les cas de tuberculose est encourageant et reflète vraisemblablement une bonne observance des traitements. Face à la menace potentielle que représente la multirésistance, un laboratoire national de référence de la tuberculose et un système national électronique de déclaration sont en cours de mise en place. Le 1 er janvier 2000, le National Disease Surveillance Centre, en collaboration avec les huit services régionaux de santé et le National Working Group on TB ont mis en place un système étendu de surveillance de la tuberculose s appuyant sur la série de données minimum européennes (2), appelé le National TB Surveillance System (NTBSS 2000). L une de ses caractéristiques les plus importantes est l adoption d un nouveau formulaire de déclaration pour le recueil des données individuelles, accordant une plus grande importance aux informations concernant le traitement et l issue de la maladie. Les participants régionaux ont la possibilité d enregistrer les données individuelles au niveau régional dans une base de données de déclaration de la tuberculose indépendante basée sur Epi Info. Les données régionales sont transmises au centre national chaque trimestre, pour être analysées puis diffusées auprès des médecins fournissant les données et des décideurs. Parmi les projets à venir figure le développement d une base de données Epi Info en réseau accessible au niveau régional depuis différents sites et hôpitaux. Les informations obtenues sur l analyse des séries de données de 1998 ont stimulé l intérêt porté au projet NTBSS 2000. Un comité de pilotage est en cours de création afin de superviser les prochains développements du NTBSS qui, comme nous l espérons, seront apportés en réponse à la réaction des participants en Irlande et aux recommandations sur la surveillance de la tuberculose de nos partenaires européens. Remerciements Les auteurs souhaitent remercier les cliniciens, les médecins de santé publique, les microbiologistes, les infirmières, le personnel de laboratoire et les comités régionaux sur la TB pour leur participation, sans qui ce rapport n aurait pas été possible. Tableau 2 / Table 2 Epidémiologie de la tuberculose en Irlande 1998 / Epidemiology of tuberculosis in Ireland 1998 Cas / Cases Nombre total / Total number 424 Taux de déclaration pour 100 000 / Notification rate per 100 000 11.7 Nouveaux / New 421 Récidives / Recurrent 3 Etrangers / Foreigners 35 Culture positive / Positive culture 241 Pulmonaires avec frottis d expectoration positif / Pulmonary with positive smear 122 Cas résistants à / Cases resistant to l isoniazide uniquement / isoniazid alone 2 la rifampicine uniquement / rifampicin alone 0 l ethambutol uniquement / ethambutol alone 0 la streptomycine uniquement / streptomycin alone 2 Multirésistants / Multi-drug resistant 0 The National Disease Surveillance Centre, in consultation with the eight Irish health boards and the National Working Group on TB implemented an enhanced TB surveillance system based on the European minimum data set (2), called the National TB Surveillance System (NTBSS 2000) on 1 January 2000. Some of the most important features of NTBSS include a newly designed TB notification form to record individual case data, with an increased emphasis on the collection of outcome data. Regional participants have the option of recording individual case data on a stand-alone Epi Info based TB notification database at regional level. Regional data are transferred to the national centre each quarter, for analysis and dissemination of information to providers and to policy makers. Future plans include the development of a networked version of the Epi Info database for use at different sites and clinics within regions. The information obtained from the analysis of the 1998 data set has helped foster interest in NTBSS 2000. A steering committee is being formed to oversee further developments of NTBSS 2000 as we expect it to develop in response to the feedback of participants in Ireland and the recommendations on TB surveillance from our European partners. Acknowledgements The authors wish to acknowledge the contribution of notifying physicians, public health doctors, microbiologists, nurses, laboratory staff, and regional TB collaborative committees, without whom this report would not have been possible. References 1. Department of Health and Children. Report of the working party on tuberculosis. Dublin: Government Publications, 1996. 2. Rieder HL, Watson JM, Raviglione MC, Forssbohm M, Migliori GB, Schwoebel V, et al. Surveillance of tuberculosis in Europe. Eur Resp J 1996; 9:1097-104. 3. EuroTB and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 1997. St Maurice, France: EuroTB, 1999 <http://www.ceses.org/eurotb>. 48 EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000

BRÈVE L impact socio-économique des infections nosocomiales R. Plowman, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Royaume-Uni D après un rapport publié récemment, les patients adultes hospitalisés dans des services spécialisés communs qui développent une infection nosocomiale séjournent à l hôpital en moyenne 2,5 fois plus longtemps que les patients non infectés et représentent un coût d hospitalisation trois fois supérieur (1). De même, après leur sortie de l hôpital, ces patients génèrent un surcoût pour les médecins généralistes, les infirmières locales et les hôpitaux. L étude, réalisée par le PHLS (Public Health Laboratory Service) et la London School of Hygiene and Tropical Medicine sous la responsabilité du Département de la Santé au Royaume-Uni, a également montré que ces patients généraient un surcoût personnel et ne reprenaient leurs activités quotidiennes ou leur travail qu après une période plus longue que les patients non infectés. Le rapport s appuie sur une étude menée chez des patients adultes hospitalisés dans certains des services spécialisés (chirurgie générale, médecine générale, gynécologie, orthopédie, urologie, gériatrie, laryngo-pharyngologie, et obstétrique - unités des césariennes uniquement) d un hôpital régional général entre avril 1994 et mai 1995 (1). Les patients admis dans ces services dans d autres hôpitaux du Département national de la santé en Angleterre représentaient environ 70% de l ensemble des hospitalisations adultes en 1994/5. Des séries de données complètes sur les patients hospitalisés ont été obtenues pour 3980 des 4000 patients inclus dans l étude. Trois cent neuf (7,8%) d entre eux ont été identifiés comme ayant acquis ou présenté une ou plusieurs infections pendant leur séjour à l hôpital. Au total 1449 patients ont été sélectionnés pour un suivi en dehors de l hôpital, dont 215 avec une infection nosocomiale reconnue au cours de leur hospitalisation. Quarante et un (4/215 avec une infection nosocomiale identifiée et 37/1234 sans) sont décédés avant que les questionnaires de suivi ne soient envoyés et ont donc été exclus des taux de réponse. Soixante et onze pour cent des patients (150 avec une infection nosocomiale et 855 sans) ont renvoyé le questionnaire après un maximum de deux rappels. Après la sortie de l hôpital, 30% des patients chez qui une infection nosocomiale avait été identifiée à l hôpital (45/150) et 19% des patients chez qui aucune infection nosocomiale n avait été identifiée au cours de leur séjour à l hôpital (163/855) présentaient des symptômes et ont suivi un traitement répondant aux critères de l étude pour une infection de l appareil urinaire, pulmonaire et/ou d une plaie chirurgicale. Les coûts les plus importants étaient ceux liés aux soins infirmiers (42%) et aux frais administratifs (frais généraux, coûts d investissement et frais de gestion) (33%). L impact était variable selon la spécialité du service et le site de l infection. Les patients ayant acquis plus d une infection généraient les coûts les plus élevés, suivis de ceux présentant des infections systémiques, des infections autres et des infections des voies respiratoires basses, des infections cutanées, chirurgicales et urinaires. Après leur sortie de l hôpital, les patients qui avaient une infection nosocomiale identifiée à l hôpital et/ou qui avaient rapporté des symptômes et un traitement répondant aux critères d infection de l appareil urinaire, pulmonaire et/ou d une plaie chirurgicale après la sortie, avaient tendance à contacter plus fréquemment leurs médecins généralistes, leurs infirmières locales et les autres professionnels de santé que les patients non infectés. Leurs dépenses personnelles étaient également plus élevées, et ils reprenaient leurs activités normales et/ou leur travail plus tard. Les données obtenues ont été utilisées pour évaluer la charge économique associée aux infections nosocomiales chez les adultes admis dans les services spécialisés couverts par l étude des hôpitaux du Département National de Santé en Angleterre. Il a été estimé que les infections nosocomiales coûtaient près de un milliard de livres chaque année au secteur de la santé en Angleterre (environ 1,6 milliard d Euros), le nombre de journées d hospitalisation supplémentaires s élevant à 3,6 millions. Les infections du tractus urinaire, dont le coût individuel est, en moyenne, faible, représentaient le coût le plus élevé en terme de site d infection du fait de leur incidence relativement élevée. Le rapport présente également des estimations nationales du coût en médecins généralistes, infirmières locales, patients et travailleurs sociaux (1). Cette étude constitue la plus complète à ce jour pour tenter d évaluer la charge économique associée à ces infections (1). Alors que des études antérieures avaient NEWS The socioeconomic burden of hospital acquired infection R Plowman, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, United Kingdom Adult inpatients in common specialties who developed hospital acquired infection (HAI) remained in hospital 2.5 times longer, incurred hospital costs almost three times higher, and incurred higher general practitioner, district nurse, and hospital costs after discharge from hospital than uninfected patients, according to a study reported recently (1). The study, carried out by the Public Health Laboratory Service and London School of Hygiene and Tropical Medicine on behalf of the Department of Health in the United Kingdom (UK), also found that infected patients incurred higher personal costs and returned to normal daily activities and/or paid employment later than uninfected patients. The study was based on a survey of adult, non day-case patients who were admitted to selected specialties (general surgery, general medicine, gynaecology, orthopaedics, urology, care of the elderly, ear nose and throat, and obstetrics (caesarean sections only)) of a district general hospital between April 1994 and May 1995 (1). Patients admitted to these specialties at other National Health Service (NHS) hospitals in England accounted for about 70% of all adult, non-day case, admissions in 1994/5. Complete inpatient data sets were obtained for 3980 of the 4000 patients recruited into the study. Three hundred and nine (7.8%) of these were identified as having acquired and presented with one or more infections while in hospital. A total of 1449 patients were selected for follow up into the community, in 215 of whom an HAI had been identified during admission. Forty-one (4/215 with and 37/1234 without an HAI identified) died before the follow up questionnaires were sent and were excluded from the response rates. Seventy-one per cent of patients (150 with HAI and 855 without) returned the questionnaire after a maximum of two reminders. Symptoms and treatment after discharge that met the study criteria for a urinary tract, chest, and/or surgical wound infection were reported by 30% of patients in whom an HAI had been identified in hospital (45/150) and 19% of patients in whom an HAI had not been identified in hospital (163/855). The largest costs associated with HAI were for nursing care (42%) and hospital overheads, capital charges, and management (33%) but varied with the specialty and the site of infection. Patients who acquired more than one infection generated the highest costs, followed by those with bloodstream infections, other infections, lower respiratory tract infections, skin, surgical wound, and urinary tract infections. After discharge from hospital, patients who had an HAI identified in hospital and/or reported symptoms and treatment that met the criteria for a urinary tract, chest and/or surgical wound infection after discharge from hospital tended to have more contact with their general practitioners, district nurses, and other health care professionals than uninfected patients. They also incurred higher personal costs, and returned to normal daily activities and/or employment later. The data derived were used to estimate the economic burden associated with HAIs in adult patients admitted to the specialties covered in the study at NHS hospitals throughout England. HAIs were estimated to cost the health sector in England almost 1 billion (about 1.6 billion Euros) a year, with patients remaining in hospital an extra 3.6 million days. Urinary tract infections, which, on average, had a low cost per case, were the most costly single site infection because of their relatively high incidence. The report also presents national estimates of the costs to general practitioners, district nurses, patients, and carers (1). This study represents the most comprehensive attempt to date to assess the economic burden associated with these infections (1). Earlier studies had indicated the burden of these infections on the hospital sector, but had provided few data on the distribution of inpatient costs, or the costs that fall on the health sector, patients, and carers after discharge from hospital (2). HAIs are a worldwide problem. Prevalence studies in several countries have shown EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000 49

clairement montré que ces infections engendraient un surplus de coût au secteur hospitalier, elles fournissaient peu de données sur la distribution des coûts d hospitalisation ou sur le coût imputé au secteur de la santé, aux patients, et aux travailleurs sociaux après la sortie de l hôpital (2). Les infections nosocomiales sont un problème mondial. D après des études de prévalence menées dans bon nombre de pays, sur n importe quelle période d une année donnée, 6% à 12% des patients hospitalisés souffrent d une infection acquise lors de leur séjour à l hôpital (3-15). L étude anglaise donne une idée du poids et de la distribution de la charge et montre la nécessité de mesures rentables pour réduire ces infections (1). Au Royaume-Uni, ainsi que dans d autres pays, beaucoup de mesures ont été prises pour minimiser le risque d infections nosocomiales. Le contrôle des infections relève de la responsabilité de l ensemble des professionnels de santé, y compris des directeurs, et des normes pour le contrôle des infections ont été établies dans le cadre du Controls Assurance Program (http://www.doh.gov.uk/riskman.htm). Au Royaume-Uni, chaque hôpital dispose d une équipe chargée du contrôle des infections, responsable de promouvoir la prévention des infections et les actions de contrôle, et il existe des systèmes nationaux de surveillance. En Angleterre, les recommandations pour la prévention des infections ont été établies dans le cadre d un projet financé par le département de la santé et dirigé par la Thames Valley University (http://www.epic.tvu.ac.uk). Un programme de contrôle efficace non seulement profiterait aux patients et aux travailleurs sociaux, mais dégagerait également d énormes ressources en santé pouvant être utilisées autrement. Par exemple, d après les résultats de cette étude, une réduction de l incidence des infections nosocomiales de 10% à l échelle nationale libèrerait des ressources d un montant de 93,1 millions de livres (environ 150 millions d Euros), soit l équivalent de 364 056 journées d hospitalisation ou de 47 902 épisodes aboutis de consultations médicales. Ces évaluations peuvent être considérées comme les bénéfices bruts de la prévention. Il est à présent nécessaire d étudier l évaluation des coûts et de l efficacité de certaines actions de prévention et de contrôle des infections afin d établir les bénéfices nets. Les résultats de ces études serviraient alors à rendre compte des actions de contrôle des infections et des ressources globales qui y sont affectées. References EUROSURVEILLANCE (mensuel / monthly) available in French, English, Spanish, Portuguese, Italian EUROSURVEILLANCE WEEKLY EUROSURVEILLANCE ON THE WEB that at any one time between 6% and 12% of hospital inpatients acquire an infection after admission (3-15). The English study indicated the size and distribution of the burden and points for the need for cost-effective interventions to reduce infection (1). In the UK, as in other countries, much is already being done to minimise the risk of acquiring an infection in hospital. Infection control is the responsibility of all health care professionals, including managers, and infection control standards have been developed as part of a controls assurance programme (http://www.doh.gov.uk/riskman.htm). Each hospital in the UK has an infection control team, responsible for promoting infection prevention and control practices, and national surveillance systems are in operation. Infection prevention guidelines are being developed in England in a Department of Health funded project led by the Thames Valley University (http://www.epic.tvu.ac.uk). An effective infection control programme would benefit patients and their carers, and release considerable health care resources for alternative use. For example, the results of the study described suggest that, if the incidence of HAI observed could be reduced nationally by 10%, resources to the value of 93.1 million (about 150 million Euros) might be released. This would be equivalent - for example, to 364 056 bed days, or 47 902 finished consultant episodes. These estimates may be considered the gross benefits of prevention. Further work is now needed to assess the cost and effectiveness of selected infection control and prevention practices and so establish the net benefits. The results of these analyses may then be used to inform infection control practice and the overall allocation of infection control resources. 1. Plowman R, Graves N, Griffin M, Roberts JA, Swan A, Cookson B, et al. The socio-economic burden of hospital acquired infection. London: PHLS, 2000. (executive summary: http://www.doh.gov.uk/haicosts.htm). Copies of the full report can be obtained from the Publications Department, Public Health Laboratory Service, 61, Colindale Avenue, London NW9 5HT. ISBN 0 901144 48 7 ( 15 postage and packing) 2. Plowman R, Graves N, Roberts JA. Hospital acquired infection. London: Office of Health Economics, 1997. 3. Bernander S, Hambraeus A, Myrback KE, Nystrom B, Sundelof B. Prevalence of hospital-associated infections in five Swedish hospitals in November 1975. Scand J Infect Dis 1978; 10 : 66-70. 4. Jepsen OP, Mortensen N. Prevalence of nosocomial infections and infection control in Denmark. J Hosp Infect 1980; 1: 237-44. 5. 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Handysides P.H.L.S - Communicable Disease Surveillance Centre - United Kingdom S. Salmaso Istituto Superiore di Sanitá - Italy L. Wijgergangs Rijksinstituut Voor Volksgezondheid en Milieu - Netherlands COMITÉ DE RÉDACTION / EDITORIAL BOARD P. Aavitsland MSIS-rapport - Norway K. Ekdahl Smittskydd - Sweden S. Handysides Communicable Disease Report - England and Wales R. Hemmer National Service of Infectious Diseases, Centre Hospitalier de Luxembourg - Luxembourg A. Karaitianou-Velonaki Ministry of Health and Welfare - Greece W. Kiehl Epidemiologisches Bulletin - Germany J.P. Klein Bundesministerium für Gesundheit - Austria M. Le Quellec-Nathan Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France G. Lima Saúde em Números - Portugal J. F. Martinez Navarro Boletín Epidemiológico Semanal - Spain H. Nohynek Kansanterveys - Finland T. Rønne EPI-NEWS - Denmark S. Salmaso Istituto Superiore di Sanità - Italy R. ShoafEnge SCIEH Weekly Report - Scotland L. Thornton I. D. Bulletin - Ireland F. Van Loock Institut Scientifique de la Santé Publique Louis Pasteur - Belgium L. Wijgergangs Infectieziekten Bulletin - Netherlands DIRECTEUR DE LA PUBLICATION / MANAGING EDITOR J. B. Brunet Centre Européen pour la Surveillance Epidémiologique du Sida - Saint-Maurice - France RÉDACTEUR / EDITOR H. Therre Institut de Veille Sanitaire - Tel. (33) (1) 41 79 68 33 - e-mail: h.therre@invs.sante.fr RÉDACTEUR ADJOINT / DEPUTY EDITOR C. White P.H.L.S - Communicable Disease Surveillance Centre - 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ - United Kingdom Tel. (44) (0) 181 200 6868 Fax. (44) (0) 181 200 7868 ASSISTANTES D ÉDITION / EDITORIAL ASSISTANTS A. Goldschmidt F. Mihoub Saint-Maurice - France EUROSURVEILLANCE Institut de Veille Sanitaire 12, rue du Val d Osne 94415 Saint-Maurice cedex Tel. (33) (1) 41 79 68 32 Fax. (33) (1) 41 79 68 01 ISSN: 1025-496X IMPRESSION : REFLEX GRAPHIC 50 EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000

Vol. 5 N 4 AVRIL / APRIL 2000 DANS LES BULLETINS NATIONAUX Une sélection dans les derniers numéros parus INDEX IN THE NATIONAL BULLETINS A selection from current issues CAMPYLOBACTER - Source of outbreak of Campylobacter jejuni. MSIS-rapport 2000; 28: 08. [29 February. Norway] COQUELUCHE/PERTUSSIS - Re-emergence of whooping cough in the Netherlands. Infectieziekten Bulletin 2000; 11 (2). [February. The Netherlands] CRYPTOSPORIDIUM - Cases reported to PHLS in 1999. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000; 10 (10):91. [10 March. England and Wales] EAU/WATER - Drinking water quality in Scotland 1998. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (10):57. [14 March. Scotland] FIÈVRE HÉMORRHAGIQUE/ HAEMORRHAGIC FEVER - Lassa fever imported to England. Eurosurveillance Weekly 2000; 4: 000316 (http://www.eurosurv.org) GRIPPE/INFLUENZA - Breakdown of flu cases for the winter of 1999-2000 to the end of January Infectieziekten Bulletin 2000; 11 (2) [February, The Netherlands] - Situation in Germany. Epidemiologisches Bulletin 2000 (7). [February 18. Germany] - Composition of flu vaccine for 2000-01. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (9):53. [7 March. Scotland] - Update in Germany. Epidemiologisches Bulletin 2000 (9). [3 March. Germany] HÉPATITE/HEPATITIS - Hepatitis C outbreak linked to anaesthetist. Eurosurveillance Weekly 2000; 4: 000309 (http://www.eurosurv.org) INTOXICATIONS ALIMENTAIRES/ FOOD POISONING - Surveillance report: gastrointestinal infections. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (10):62-3. [7 March. Scotland] INFECTION À MENINGOCOQUE/ MENINGOCOCCAL DISEASE - Enhanced surveillance of suspected meningococcal disease. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10 (8):71. [25 February. England and Wales] - Update on possible meningococcal outbreak in the Western Isles. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (7): 45. [22 February. Scotland] - Update on notifications. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (8):50. [29 February. Scotland] INFECTIONS NOSOCOMIALES/ HOSPITAL ACQUIRED INFECTIONS - Report calls for 15% cut in hospital acquired infections. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10 (8): 69,72. [25 February. England and Wales] LEGIONELLOSE/LEGIONELLOSIS - Provisional summary of legionellosis in 1999. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (8):50. [29 February. Scotland] - Legionellosis associated with a hotel in South Wales. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10 (9):81. [3 March. England and Wales] - Symptoms and control of legionella; update on incidence. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap 2000; 29 (1). [January. Belgium] LISTERIOSE/LISTERIA - Outbreak of Listeria monocytogenes serovar 4b in France. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10 (9):81. [3 March. England and Wales] MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB/ CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE - Comparison of deaths from CJD in Denmark in 1997 and 1998 EPI-NEWS 2000; (9). [March 1. Denmark] - Monthly surveillance figures for Creutzfeldt-Jakob disease. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (10):57. [14 March. Scotland] MST/STDs - Surveillance report: sexually transmitted infections. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (7):46-7. [22 February. Scotland] - Laboratory diagnosed chlamydia and gonorrhoea, 4th quarter of 1999. EPI-NEWS 2000; (8). [February 23. Denmark] - Increased transmission of syphilis in Manchester. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000; 10 (10): 89. [10 March. England and Wales] MALADIES TRANSMISSIBLES/ INFECTIOUS DISEASES - Monkeys with herpes B virus culled at a safari park. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000; 10 (11): 99,102. [17 March. England and Wales] - Necrotising fasciitis due to group A streptococcus. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (7): 45. [22 February. Scotland] PALUDISME/MALARIA - Malaria in rural parts of Mexico. Eurosurveillance Weekly 2000; 4: 000309 (http://www.eurosurv.org) - Malaria in Mexico and South Africa. SCIEH Weekly Report 2000; 34 (10):57. [14 March. Scotland] RAGE/RABIES - New policy on the control and prevention of rabies. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000; 10 (8): 69,72. [25 February. England and Wales] RÉSISTANCE ANTIMICROBIENNE/ ANTIMICROBIAL RESISTANCE - MRSA with intermediate resistance to teicoplanin. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000; 10 (11): 99,102. [10 March. England and Wales] ROUGEOLE/MEASLES - WHO meeting on measles eradication, November 1999, and situation in Germany. Epidemiologisches Bulletin 2000;(7). [February 18. Germany] - Update on measles in Ireland. Eurosurveillance Weekly 2000; 4: 000316 (http://www.eurosurv.org) SALMONELLA - Strains isolated from clinical samples in 1998. Boletín Epidemiológico Semanal España 1999; 7 (5): 45-8. [Wks 11-12. 27 December 1999. Spain] - Cluster of Salmonella typhimurium serotype 20 in 28 patients.salmonella brandenburg outbreak. Infectieziekten Bulletin 2000; 11(2): 26-8, 32-3. [February. The Netherlands] SANG/BLOOD - Blood donor screening 1999. EPI-NEWS 2000; (7). [16 February. Denmark] SHIGELLOSE/SHIGELLA - 45 cases of Shigella sonnei infection over four months at a residential institute for handicapped children in France. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2000;10: 43-4 [7 March 2000] SIDA/AIDS - Diagnoses of AIDS to end of September 1999 in Spain Boletín Epidemiológico Semanal 1999; 7(6):57-60. [Wks 13-14. 10 January. Spain] EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000 51

- Improvement in antenatal screening for HIV in London. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10 (8):69. [25 February. England and Wales] - Nurse to patient transmission of HIV. Eurosurveillance Weekly 2000; 4: 000309 (http://www.eurosurv.org) - Treatment failures in HIV cases for first quarter of 1999. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2000; 8: 33-4. [22 February. France] - Update on risks of transmission (conference report). Epidemiologisches Bulletin 2000;(9). [3 March. Germany] STAPHYLOCOCCUS - Methicillin resistant Staphylococcus aureus: infection from contaminated saline drip. Epidemiologisches Bulletin 2000;(8) [February 25. Germany]. - Increase in MRSA in German hospitals. Epidemiologisches Bulletin 2000; (9). [3 March. Germany] TUBERCULOSE/TUBERCULOSIS - Tuberculosis in children. MSIS-rapport 2000; (7). [22 February. Norway] Rising rates of tuberculosis in eastern Europe. Eurosurveillance Weekly 2000; 4: 000309 (http://www.eurosurv.org) VACCINATION/IMMUNISATION - Vaccinations required for children travelling to developing countries. EPI-NEWS 2000; (8). [February 23. Denmark] - Aerosol method of measles vaccination. Eurosurveillance Weekly 2000; 4: 000309 (http://www.eurosurv.org) VIBRIOSES/VIBRIOS - Infection with non-choleric vibrions from 1995 to 1998. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2000;9:38-40 [29 February. France] VIRUS DE NORWALK/ NORWALK LIKE VIRUS - Prevalence in Saxony in 1999. Epidemiologisches Bulletin 2000; (10) [March 10. Germany] VOYAGE/TRAVEL - Surveillance report on travel health for 1999. SCIEH Weekly Report 2000;34(9):54-5. [7 March. Scotland] - Infections imported from overseas into Norway in 1999. MSIS-rapport 2000; (9). [7 March. Norway] BULLETINS NATIONAUX - CONTACTS / NATIONAL BULLETINS - CONTACTS Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales - Austria - Tel: (43) 1 711 72 41 03 - Fax: (43) 1 713 86 14 Epidemiologisch Bulletin van de Gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeenschap - Belgium - Tel: (32) 3 224 62 05 - Fax: (32) 3 224 62 01 Institut Scientifique de la Santé Publique Louis Pasteur - Belgium - Tel: (32) 2 642 51 11 - Fax: (32) 2 642 54 10 EPI - NEWS - Denmark - Tel: (45) 32 683 444 - Fax: (45) 32 683 874 - (http://www.ssi.dk) Communicable Disease Report - England and Wales - Tel: (44) (0) 208 200 68 68 - Fax: (44) (0) 208 200 7878 - (http://www.phls.co.uk/publications/cdr.htm) Kansanterveys - Finland - Tel: (358) 9 4744 87 83 - Fax: (358) 9 4744 84 68 - (http://www.ktl.fi) Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France - Tel: (33) (1) 40 56 45 40 - Fax: (33) (1) 40 56 50 56 - (http://www.rnsp-sante.fr/beh/index.html) Epidemiologisches Bulletin - Germany - Tel: (49) 01 88 87 54 24 57 - Fax: (49) 01 88 87 54 24 59 (http://www.rki.de/infekt/epibull/epi.htm) Ministry of Health and Welfare - Greece - Tel: (301) 646 67 11 - Fax: (301) 646 67 45 I.D. Bulletin - Ireland - Tel: (353) (1) 668 15 77 - Fax: (353) (1) 671 06 06 Infoscan, Southern Communicable Disease Report - Ireland - Tel: (353) 21 343 926 (http://www.ucc.ie/faculties/medical/infoscan/) Notiziario dell Istituto Superiore di Sanità - Italy - Tel: (39) 06 49 38 72 15 - Fax: (39) 06 49 38 72 92 (http://www.iss.it/pubblicazioni/notiziar.htm) Infectieziekten Bulletin - Netherlands - Tel: (31) 30 274 3551 - Fax: (31) 30 274 44 09 - (http://www.isis.rivm.nl/) Communicable Diseases - Northern Ireland - Tel: (44) (0) 1232 520 716 MISIS-rapport - Norway - Tel: (47) 22 04 26 43 - Fax: (47) 22 04 25 13 - (http://www.folkehelsa.no) Saúde em Números - Portugal - Tel: (351) 1 847 55 15 - Fax: (351) 1 847 66 39 - (http://www.dgsaude.pt) SCIEH Weekly Report - Scotland - Tel: (44) 141 300 11 00 - Fax: (44) 141 300 11 70 Boletín Epidemiológico Semanal - Spain - Tel: (34) 91 387 78 02 - Fax: (34) 91 387 78 16 (http://www.isciii.es/cne) Smittskydd - Sweden - Tel: (46) (8) 457 2379 - Fax: (46) (8) 300 626 EUROSURVEILLANCE ON THE WEB EUROSURVEILLANCE (mensuel / monthly) available in French, English, Spanish, Portuguese, Italian EUROSURVEILLANCE WEEKLY http://www.ceses.org/eurosurv http://www.eurosurv.org 52 EUROSURVEILLANCE VOL.5 - N 4 AVRIL-APRIL 2000