Synthèse des ateliers par le Grand Jury

Synthèse des ateliers par le Grand Jury Animateur : Sylvie FONTLUPT, consultante, cellule communication de la CSMF Quelles coopérations inter et intraprofessionnelles dans le domaine sanitaire? Rapporteur : Véronique ERRE, médecin généraliste, Languedoc Roussillon L augmentation de la charge de travail implique une nécessité de coopération. Au cours de l atelier, a été évoquée surtout la délégation des tâches vers les auxiliaires médicaux, délégation de tâches qui permet de donner plus d autonomie aux auxiliaires médicaux, de rendre plus attractive la médecine libérale et de gagner en qualité des soins. Toutefois, ces coopérations s avèrent plus onéreuses, du moins à court terme. De plus, elles nécessitent une nouvelle organisation (regroupement des centres médicaux, qui sont de véritables entreprises médicales). Enfin, elles imposent de définir au plus tôt les limites des champs de compétences des uns et des autres. Comment développer les coopérations ville hôpital? Rapporteur : Nadine BESSON, psychiatre, Provence Alpes Côte d Azur M. Coudreau a présenté la loi HPST et a souligné que la coopération passait par l ARS (le pilotage doit être régional). Pour M. Fellinger, l important est de coordonner les interventions respectives des libéraux et des hôpitaux et il ne croit pas que la loi et l ARS règlent ce problème. Plusieurs questions se posent : il faut une coopération, mais elle dépend du chef de service. Le temps passé au service rendu n est pas toujours rémunéré et les libéraux ont le sentiment de ne pas exister pour l hôpital. La solution passe peut être les URPS. Les libéraux sont prêts à partager à condition que la convention qui les unit à l hôpital soit équitable. Il faut maintenant un lieu de discussion entre publics et privés pour décloisonner, trouver des solutions de financement et dissiper les peurs des uns et des autres. Une coopération médico sociale est elle utile? Rapporteur : Stéphane ATTAL, médecin généraliste, Franche Comté La coopération médico sociale est éminemment utile. Comment peut elle se mettre en œuvre? Il existe une multitude de structures : réseaux, GIP, GIE, CLIC, MAIA Pour que cette coopération médico sociale fonctionne, le médecin doit être le principal organisateur des parcours. Il est indispensable de reconnaître le rôle médicosocial déjà exercé par le médecin, d améliorer la formation des centres médico sociaux et d avoir une personne ressource à qui se référer. En résumé de l atelier, il s agit passer de l expérimentation à la réalité en parlant la même langue. Comment mettre en place la phase expérimentale? Rapporteur : Yannick FREZET, médecin généraliste, Rhône Alpes La coopération nécessite de définir les périmètres d intervention de chaque professionnel. Deux structures sont mises en place dans un cadre expérimental. La première est l ENMR (expérimentation 1

des nouveaux modes de rémunération) avec notamment une éducation thérapeutique du patient par des professionnels formés. La deuxième est l article 51 de la loi HPST, qui permet de proposer à l ARS des projets afin de travailler en coopération de façon dérogatoire pour répondre à un besoin de santé sur un territoire donné. Aujourd'hui, 19 projets sont en place sur 11 régions différentes. Ces expérimentations soulèvent un certain nombre de questions, notamment l information entre professionnels, le financement qui reste à définir, la redéfinition des périmètres d intervention et la délégation de tâches. Quelle prise en charge pour les pathologies chroniques et les polypathologies? Rapporteur : Marie LUGAND, médecin généraliste, Poitou Charente Afin de promouvoir des parcours de soins coopératifs, la HAS va proposer des guides de parcours, valider des référentiels d organisation des soins et éditer des guides pour que les patients puissent s impliquer dans le parcours de soins. Il convient de s appuyer sur les volontaires du territoire, en utilisant la télémédecine et en rémunérant convenablement les professionnels qui s investissent. La HAS tente d établir des protocoles pour les sorties d hôpital, afin d éviter les nouvelles hospitalisations. Cela dit, il existe un écart entre les RCT et la réalité. Les leviers utilisés pour mettre en place les parcours de soins sont la formation, la coordination des acteurs (la place des médecins généralistes doit être définie parcours par parcours), le développement du système d information, l implication des patients et un mode de rémunération différencié. La mise en place de ces parcours nécessite au départ un investissement financier. Deux leviers apparaissent comme particulièrement importants : la coopération effective et la télémédecine. L avenir de la chirurgie ambulatoire et des plateaux techniques en cabinet Rapporteur : Bruno DEVAUX, anesthésiste, Haute Normandie La mutation de la chirurgie a démarré puisqu un tiers des actes sont déjà effectués en chirurgie ambulatoire. Concernant les aides techniques en cabinet, le sujet est encore un peu embryonnaire. Le regroupement sera nécessaire. Quelques exemples ont été présentés au cours de l atelier. L ensemble des rhumatologues du Vaucluse se sont regroupés pour avoir un plateau technique commun. A Besançon, le regroupement a été imposé par des regroupements de cliniques. Dans un autre département, le développement de moyens permet aux praticiens en urologie de se concentrer sur le diagnostic et la définition du traitement. Dans tous les cas, se pose le problème du financement de ces actes. Une piste intéressante a été évoquée dans le courant de l atelier, la possibilité donnée aux généralistes d utiliser l échographe. Le regroupement de moyens permettrait d effectuer des échographies en cabinet. Le partage d informations médicales et les données de santé Rapporteur : Philippe ARRAMON TUCOO, radiologue, Aquitaine Les aspects réglementaires et législatifs ne doivent être bloquants. Pour ce faire, ils doivent être issus des retours d expérience. Il faut que la Cnil soit tolérante pour faciliter les expérimentations. Au plan technique, le SNIRAM apporte de nombreuses informations, mais celles ci sont insuffisantes sur les données de soins de ville et les données médicosociales. De plus, il existe aujourd'hui des difficultés techniques dans les échanges entre professionnels. Un outil de messagerie très sécurisée est attendu pour janvier 2013. Il devrait être intégré dans les logiciels métiers courant 2013. La carte CPS demeure une contrainte en termes de fonctionnalité quotidienne. Elle devrait être simplifiée. Le

DMP poursuit son développement, mais à l heure actuelle, son déploiement est compliqué. Le DPC pourra aider à son déploiement. En conclusion de l atelier, il a été dit que le partage des informations médicales devait être massif et que les problèmes juridiques et techniques devaient trouver leurs solutions au fil de l eau. Quelles modalités de tarification sont nécessaires? Rapporteur : Alice BILLARD, médecin généraliste, Martinique L expert a souligné la complexité du système de tarification, qui se compose de trois modalités anciennes (paiement à l acte, capitation et salariat), et de nouveaux modes : le forfait lié à pathologie, le forfait lié à différentes tâches et le P4P (rémunération sur objectifs de santé publique). En France, le paiement à l acte est prédominant (60 % des médecins y sont favorables). La capitation est abandonnée. La rémunération forfaitaire permet de renforcer la prévention. Les conclusions des rapports Hubert de 2010 et Terra Nova de 2012 se rejoignent. En définitive, il n existe pas de système plus performant que l autre. Il n existe pas de solution univoque. La rémunération est liée au parcours de soins. Il faut tenir compte de la diversité des médecins. Quelle place respective pour les régimes d assurances obligatoires et complémentaires? Rapporteur : François Charles CUISIGNIEZ, médecin généraliste, Ile de France Le poids des complémentaires est assez faible à l heure actuelle. Le régime obligatoire intervient majoritairement sur l hôpital et les soins de ville. Les assurances complémentaires ont relativement peu de pouvoir et peu de moyens sur le système. Elles n ont qu un rôle consultatif dans les négociations conventionnelles avec la tutelle. Les régimes d assurances obligatoires et complémentaires ont des perspectives différentes. Les complémentaires n ont pas intérêt à se lancer dans des campagnes de gestion du risque. Concernant les compléments d honoraires, le positionnement dépend du statut des complémentaires (certaines, par principe idéologique, refusent de les prendre en charge). Quid des perspectives d avenir? Les dépenses prises en charge par les complémentaires devraient augmenter de manière modérée et les complémentaires devraient avoir peu d influence sur les pratiques des professionnels de santé. La participation des complémentaires dans le parcours de soins devrait rester assez faible. Une approche de financement par la voie conventionnelle. Le modèle économique pour la médecine de ville Rapporteur : Anne BELLUT, dermatologue, Lorraine Le but est d avoir une médecine de ville organisée. Il faut privilégier la prise en charge du patient en ville, dans un but de meilleure prise en charge possible et dans le respect de la volonté du patient. La médecine de ville évolue. Dans ce cadre, il ne faut pas se fixer sur le modèle de maison de santé pluridisciplinaire. Entre ce qui existe majoritairement actuellement (des professionnels de santé qui se coordonnent librement) et la maison pluridisciplinaire, le pôle de santé trouve toute sa place. Le problème est le financement de cette proposition et la place du conventionnement dans ce financement. Le cadre conventionnel a démontré sa capacité d évolution. Des accords interprofessionnels ont vu le jour, par exemple sur la prescription des génériques. La proposition de financement retenue par l expert est l autofinancement de la structure par la mutualisation des charges, mais il faudrait que l assurance maladie ait une meilleure conscience de la réalité des

charges. Il est dommage que la place des spécialités cliniques ait été éludée, l hôpital seul étant cité comme recours spécialisé. Comment assurer un financement optimal pour le juste soin? Rapporteur : Jean HALLIGON, angéiologue, Pays de la Loire L efficience du système est indispensable dans un contexte de ressources rares. Depuis loi de 2004, la médecine libérale a beaucoup progressé. Le médecin traitant devrait être mieux valorisé. Pour les maisons de santé, les médecins libéraux semblent traîner des pieds. Il faut sensibiliser les élus locaux, mais ces derniers ne connaissent en général que l hôpital. Pour Alain VASSELLE, il existe trois outils : la T2A, l identification des praticiens hospitaliers et le développement de la chirurgie ambulatoire. Il a précisé que le parlement devrait exercer un contrôle sur place et sur pièces. Il convient de noter que les libéraux portent déjà des projets sans murs pour la sortie de l hôpital. En conclusion, les modifications de rémunération se feront, pour Alain VASSELLE, sur les gains d efficience du système. Jean HALLIGON regrette que les questions de la pertinence des soins et la définition du panier de soins n aient pas été abordées. Echanges avec la salle Un participant demande si les interlocuteurs issus de l assurance maladie étaient au fait de ce qui se passait dans la médecine libérale. Jean HALLIGON constate que les parlementaires et les élus locaux méconnaissent les contraintes et les avantages de la médecine libérale. François Charles CUISIGNIEZ a apprécié que Jean Marc AUBERT, ancien directeur délégué à la CNAM, devenu aujourd'hui consultant, se soit exprimé au cours de l atelier sans langue de bois, ce qui a permis de le découvrir sous un autre jour. Un participant souhaite savoir si a été évoquée l organisation territoriale à mettre en place pour répondre à la mise en place de parcours de soins (maisons et pôles de santé pluridisciplinaires). Nadine BESSON a noté que les expérimentations étaient nombreuses, mais qu elles ne faisaient l objet d aucune évaluation, si bien qu elles ne peuvent pas être généralisées. Un participant aborde le problème de la subrogation des complémentaires par rapport aux remboursements de l assurance maladie, qui génère une forte ambiguïté. Les assureurs complémentaires dépensent des millions en publicité : ne serait il pas préférable de les utiliser pour améliorer le reste à charge pour les patients? François Charles CUISIGNIEZ distingue trois familles de complémentaires : les mutuelles qui ne veulent pas prendre en charge les compléments d honoraires pour des raisons idéologiques, les assurances et la prévoyance, ces dernières étant plus ouvertes visà vis de la prise en charge des compléments d honoraires. Le coût de fonctionnement des complémentaires est 2 à 4 fois plus élevé que celui du régime obligatoire. De plus en plus, les complémentaires voient leur assurance santé comme un produit d appel. Un participant a eu l impression d assister dans tous les ateliers à une «mauvaise farce». Dans tous les ateliers, il a été dit «qu il n y avait pas d argent pour financer la mutation à venir» ou bien «que l on n y avait pas pensé». Jean HALLIGON constate que le système de santé est financé au sein d une enveloppe fermée, à l intérieur de laquelle les différents secteurs d activité se disputent le déplacement du curseur. Pour lui, les médecins libéraux devront se battre en apportant la preuve qu ils savent faire aussi bien voire mieux que les autres pour moins cher. Un participant demande si, dans les différents ateliers, a été envisagé pour financer le parcours de soins, un transfert d enveloppe de l hôpital vers les professionnels de santé libéraux. Nadine BESSON et Anne BELLUT répondent que de tels transferts sont exclus pour l instant.

Un participant avoue qu il est de plus en plus pessimiste, quand il voit que les hommes politiques n ont pas conscience des bouleversements que la médecine libérale va connaître dans quelque temps, du fait des départs massifs à la retraite. Bruno DEVAUX comprend les inquiétudes générées par la désertification médicale, mais il met en avant les capacités d adaptation et d innovation des différents acteurs de santé. La solution passera également, selon lui, par un effort de la part des patients qui devront changer leurs habitudes. Julien CABATON, qui représente les chefs de clinique, revient sur la méconnaissance de la médecine libérale par les jeunes (généralistes comme spécialistes). Les jeunes médecins sont toujours attirés par le libéral, mais la crise démographique à venir risque de les en détourner. Aussi lance t il un appel à «faire attention à ne pas décourager les jeunes.» Un médecin généraliste à Limoges s étonne de l existence d un budget d HAD hôpital. Jean HALLIGON croit en la pertinence des séquences des prises en charge par la médecine libérale : il faut organiser le lien entre soins de suite, HAD et médecine libérale. Nadine BESSON considère que, pour que l HAD fonctionne, il ne faut pas que l hôpital ait tout le pouvoir et souligne que l HAD par la médecine libérale coûte moins cher.