IMAGERIE CEREBRALE DES ENFANTS SECOUES: APPORT DE L IRM DE DIFFUSION J Baud, F Belloy, B Richter, G de la Gastine, M Jokic, M Hamon CHU Caen France Service de Neuroradiologie INTRODUCTION Le syndrome des enfants secoués (shaken baby syndrome ou SBS des anglosaxons) représente la première cause de décès par traumatisme dans l enfance, avec une majorité de cas dans la première année de vie. L IRM cérébrale précoce avec séquence de diffusion apparaît actuellement comme l examen d imagerie le plus performant sur le plan diagnostic et pronostic. La contribution de la diffusion chez ces enfants peut être résumée en 4 points: 1 Mise en évidence de l ischémie 2 3 4 Accroissement de la sensibilité Datation des lésions Pronostic fonctionnel
1 Mise en évidence de l ischémie La topographie des lésions cérébro-méningées est la principale signature du SBS. Elle associe des hémorragies extra-axiales et des zones d ischémie, dont la détection bénéficie de l IRM de diffusion. Hémorragie sous-arachnoïdienne ou sous-durale inter-hémisphérique postérieure Ischémie localisée ou diffuse, uni ou bilatérale, à prédominance postérieure. Le mécanisme en est hypoxique, et l ARM du polygone de Willis ne montre pas d occlusion vasculaire. IRM de diffusion b1000. Nourrisson âgé de 1 mois, hospitalisé pour malaise avec hypotonie. Hyper signal bi-occipital symétrique. Cartographie d ADC. Baisse du coefficient d ADC en occipital: ischémie récente. IRM pondérée T2*. Vide de signal interhémisphérique postérieur: hématome sousdural aigu.
2 Accroissement de la sensibilité Le cerveau immature des jeunes enfants est physiologiquement très hydraté. Il en résulte une moins bonne distinction entre le parenchyme sain et les plages d œdème sur les séquences pondérées en T2. L imagerie de diffusion rétablit un contraste utile au diagnostic. IRM séquence FLAIR. Nourrisson âgé de 1 mois, secoué lors d un malaise. Quelques hyper signaux corticaux temporooccipitaux bilatéraux. Cette séquence sousestime l importance des lésions. La séquence T2* ne montrait pas d hémorragie méningée. IRM de diffusion b1000. Hyper signal beaucoup plus étendu temporo-occipital bilatéral. Cartographie d ADC. Ischémie temporooccipitale bilatérale. Fine lame d hématome sous-dural chronique bi-frontal. Noter la baisse physiologique du coefficient d ADC dans le corps calleux, correspondant au processus normal de myélinisation.
3 Datation des lésions La possibilité de datation des lésions présente deux intérêts principaux: Diagnostic: la découverte de lésions traumatiques d âges différents constitue un argument fort en faveur du diagnostic de maltraitance. Médico-légal: la confrontation de la date annoncée du traumatisme et de l âge réel de la lésion peut être exploitée en cas de procédure judiciaire. IRM séquence FLAIR. Nourrisson âgé de 7 mois. Suspicion de maltraitance. Hyper signaux temporo-occipitaux symétriques. Collections sous-durales bitemporales. Cartographie d ADC. Augmentation du coefficient d ADC des régions temporooccipitales: ischémie subaiguë à tardive. IRM pondérée T2. Remarquer les différences de signal des collections sousdurales frontale droite, hémisphérique gauche et occipitale droite: saignements d âges différents.
4 Pronostic fonctionnel La caractérisation des zones d hyper signal T2 engage la thérapeutique immédiate. L IRM de diffusion, en distinguant l ischémie cérébrale de l œdème post-traumatique, modifie la prise en charge des malades. L étendue des lésions initiales est directement proportionnelle au pronostic fonctionnel à moyen terme. Les séquelles visuelles sont fréquentes, en rapport avec l atteinte cérébrale occipitale préférentielle. IRM pondérée T2*. Nourrisson âgé de 1 mois, secoué lors d un malaise. Cette séquence sous-estime les lésions parenchymateuses. Hématome sous-dural aigu inter-hémisphérique postérieur. Hématome sous-dural chronique bi-frontal. Cartographie d ADC. Ischémie bi-occipitale étendue. IRM séquence FLAIR. Contrôle à 7 semaines. Encéphalomalacie kystique bi-occipitale. Atrophie sous-corticale. Collections protéiques sous-durales bi-hémisphériques. Noter la rapidité de l évolution des lésions.
IMAGERIE CEREBRALE DES ENFANTS SECOUES: APPORT DE L IRM DE DIFFUSION CONCLUSION L imagerie de diffusion apparaît aujourd hui comme indispensable à l IRM cérébrale réalisée chez des enfants soupçonnés de maltraitance. Cet examen, complémentaire du scanner X, doit idéalement être réalisé dans les trois jours suivant le traumatisme. Ses atouts peuvent être résumés en quatre points: 1 Mise en évidence de zones d ischémie à topographie postérieure, uni ou bilatérales, sans anomalie vasculaire intracérébrale. Hémorragies extra-axiales interhémisphériques postérieures. 2 Majoration de la sensibilité par rapport à la séquence FLAIR. 3 Datation des lésions, permettant d évaluer l imputabilité du traumatisme évoqué sur l histoire clinique. 4 Orientation thérapeutique immédiate des malades. Estimation du pronostic fonctionnel, en particulier visuel. Bibliographie: Duhaime AC et coll. N Engl J Med. 1998 Jun 18;338(25):1822-9. Biousse V et coll. Am J Ophthalmol. 2002 Feb;133(2):249-55. Suh DY et coll. Neurosurgery. 2001 Aug;49(2):309-18; discussion 318-20. Bonnier C et coll. Pediatrics. 2003 Oct;112(4):808-14. Review.