MISSION NATIONALE D APPUI À L INVESTISSEMENT HOSPITALIER PREMIÈRE APPROCHE D UN RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT POUR UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ OCTOBRE 2008
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PREMIÈRE APPROCHE D UN RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT POUR UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ 3
SOMMAIRE P 6 INTRODUCTION P 8 MÉTHODOLOGIE P 12 NOTICE D UTILISATION P 14 RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT P 24 ILLUSTRATION PRATIQUE P 36 ANNEXE 1 Quelques données sur le rapport SDO / SU P 38 ANNEXE 2 Membres du groupe de travail 5
INTRODUCTION Ce référentiel a pour objectif de fournir aux différents acteurs d un projet de reconstruction d un établissement de santé public ou privé des éléments de référence relatifs au dimensionnement global d une opération. Élaboré par la Mission nationale d appui à l investissement hospitalier, avec l appui d un groupe de travail composé de maîtres d ouvrage, de programmateurs, de médecins DIM et d architectes, ce support de discussion et d analyse peut aussi bien être utilisé par les équipes de direction avec les groupes «utilisateurs» des établissements dans le cadre, par exemple, de réflexions sur les modes d organisation interne et / ou sur les dimensionnements associés, qu entre un établissement de santé et son autorité de tutelle dans le cadre des études préalables au chiffrage d un projet. Il ne vise en aucun cas à imposer des modes de prise en charge ou des modalités d organisation. Aussi, son utilisation ne peut être pertinente qu en contrepoint d un projet médical abouti, précisant en particulier les niveaux d activité (par nature et en volume), d un schéma directeur, voire d un programme ou d un parti architectural pour les parties relatives aux locaux techniques et aux circulations générales. Il ne saurait également se substituer aux études des professionnels qui travaillent aux côtés des établissements pour l élaboration de ces différentes phases d un projet. Les deux idées directrices qui ont conduit ces travaux sont, d une part, la recherche d un lien entre un volume (ou une nature) d activité et l unité physique de production (lit, place, box, salle ) et, d autre part, la détermination d un lien entre cette unité et une fourchette de surfaces de référence. De manière schématique, cette démarche s illustre de la façon suivante : Prévision pour une activité donnée (nature et volume) Unité de production Fourchette de surface associée à cette activité 6
L approche qui a été retenue est celle de l affectation d une surface à une fonction, celle-ci n étant pas impérativement localisée dans une seule zone physiquement délimitée (comme, par exemple, la fonction «consultations et explorations»). C est pourquoi l utilisation de cet outil est plus adaptée à un projet global qu à un projet sectoriel. En outre, il a été conçu de manière souple, afin de pouvoir s adapter aussi facilement que possible à un éventail très large d établissements, de tailles et de types d activité différents. Un autre choix structurel fort a été entériné lors de l élaboration de ce document : celui de ne pas distinguer a priori un dimensionnement pour le secteur privé et un autre pour le secteur public. Sur bien des fonctions, aucun argument technique n impose cette segmentation. C est pourquoi il a été choisi de noter au cas par cas et par le biais de commentaires les adaptations de lecture qu il convenait de faire de la grille de dimensionnement et donc de «banaliser» l ensemble des fonctions. Le document se présente en quatre parties : la méthodologie de travail employée ; la notice d utilisation du référentiel ; le référentiel de dimensionnement proprement dit ; une illustration pratique de l utilisation de ce référentiel appliqué à un projet «fictif». La nouveauté d un tel document a conduit le groupe qui l a élaboré à prendre certains partis et à globaliser certaines approches. Aussi, cet outil devra être complété, détaillé, voire amendé au fil des utilisations qui en seront faites. Il s agit donc là d une première approche qui demande à être enrichie au fil du temps. 7
MÉTHODOLOGIE RÉSUMÉ DE MANIÈRE SYNTHÉTIQUE, LA MÉTHODOLOGIE UTILISÉE S EST DÉROULÉE EN TROIS TEMPS : constitution d un groupe de travail (dont la composition est donnée en annexe II) qui a élaboré, sur la base de dires d experts, la première version du référentiel de dimensionnement ; détermination d un échantillon-test de 25 établissements publics et privés dont l ensemble des Surfaces Dans Œuvre (SDO) ont été remesurées et ventilées par secteur fonctionnel ; ce test a servi de support à l application de la version de travail du référentiel ; réajustement du référentiel pour certains points en fonction des résultats du test. APPROCHE DÉTAILLÉE ÉLABORATION DU RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT La volonté de disposer d un outil simple, support de discussion, a conduit le groupe de travail à adopter une ventilation volontairement resserrée des grandes fonctions d un établissement de santé (voir tableau des secteurs fonctionnels étudiés, page 14). C est ainsi que n ont été retenues que les fonctions couramment rencontrées dans les établissements et qu ont été volontairement exclues des activités «exceptionnelles» (secteurs de grands brûlés, caissons hyperbares ). Il a été également pris le parti de regrouper des fonctions éparses sous le vocable de «tertiaire administratif» ; en effet, l analyse sur la globalité du poste était beaucoup plus pertinente que sur la somme de chacun de ses composants élémentaires. 8
Par ailleurs, certaines activités aux contours difficilement identifiables ou aux contenus très hétérogènes n ont pas fait l objet d analyses chiffrées : activités de recherche, plateaux techniques de rééducation fonctionnelle Enfin, certaines fonctions n ont pas fait l objet de traitements, les écarts entre les dires d experts et les résultats du test sur échantillon nécessitant des compléments d analyse sur la base d un échantillon plus étendu ou plus ciblé : blanchisserie, magasins généraux En fonction des matières traitées, la détermination des indicateurs d activité prend des formes diverses : application d un texte réglementaire comme pour le bloc obstétrical, création d un indicateur comme pour la stérilisation, choix d un forfait unitaire pour des équipements tels un accélérateur de particules ou une gamma caméra. Les fourchettes de surfaces sont exprimées en m² de Surface Dans Œuvre (SDO) : la définition de cette surface traditionnelle d usage dans le monde hospitalier, notamment public, figure dans l Observatoire des coûts de la construction (*). Les surfaces exprimées dans ces fourchettes sont celles propres à chaque secteur fonctionnel ou partie de secteur fonctionnel. Il convient donc de ne pas prendre en compte dans ces ratios les surfaces des locaux techniques et les circulations générales qui font l objet d une analyse spécifique ci-après. Le groupe a choisi de limiter les commentaires sur chaque item aux considérations qui définissent le domaine de validité des hypothèses. Il s est refusé à préciser ce qui relève des choix d organisation interne pour les secteurs fonctionnels afin de ne pas imposer des standards. Il est à noter que la différence, quand elle existe, entre le secteur privé et le secteur public pour le traitement d une fonction, est signalée dans les commentaires. (*) Observatoire des coûts de la construction (2007), disponible sur le site www.mainh.sante.gouv.fr 9
MÉTHODOLOGIE CARACTÉRISTIQUES DE L ÉCHANTILLON-TEST L échantillon constitué regroupe des projets complets de reconstruction d établissements ou de sites. Il comporte 9 projets d établissements privés commerciaux (reconstruction ou construction avec fusion d établissements), 1 projet d un établissement non lucratif et 15 projets publics. Afin de disposer de données fiables et récentes, il n a été retenu que des opérations en cours de chantier ou, au plus tard, en phase de consultation des entreprises. Les projets publics s échelonnent de 8 000 m² SDO à un peu plus de 100 000 m² SDO et sont de technicités très diverses (de l hôpital local au CHU). Les projets privés s échelonnent de 15 000 m² SDO à 36 000 m² SDO. Afin de s appuyer sur des données fiables et homogènes, tous les projets ont été remesurés par le même cabinet de métreur, ce qui s est avéré fort utile, un certain nombre de projets annonçant des surfaces différentes de celles remesurées (en plus ou en moins, avec des écarts allant jusqu à 10 %). Par ailleurs, tous les éléments «dimensionnant» de l activité ont été repérés sur chaque projet. Il est à noter qu il y a une homogénéité certaine entre les différents projets publics et privés en ce qui concerne la taille unitaire de chaque élément dimensionnant. Il en est ainsi pour les chambres à un ou deux lits, les salles d opération ou les cabinets de consultation. Le seul secteur où cette homogénéité ne s observe pas concerne l imagerie pour les salles de scanner et d IRM. AJUSTEMENT DU RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT L application du référentiel de dimensionnement à l échantillon-test a conduit le groupe à valider l essentiel de ses préconisations. Pour ce qui n a pu être validé, l analyse des écarts les plus significatifs a conduit le groupe soit à reprendre ou compléter le commentaire lié à la fonction concernée, soit, exceptionnellement, à élargir la fourchette initialement préconisée, de manière à ce que celle-ci englobe une part significative de l échantillon. 10
MÉTHODOLOGIE
NOTICE D UTILISATION Comme cela a été rappelé plus haut, l outil présenté s applique plus à des fonctions qu à des secteurs géographiques, même s il y a coïncidence sur certains items comme «urgences» ou «laboratoires» par exemple. À l inverse, pour un établissement public de santé, la fonction bureaux de médecins peut être traitée dans plusieurs zones géographiques : par regroupement dans des PC médicaux, par ventilation dans les unités de soins ou les consultations, voire un mixte de ces différentes solutions. Ainsi, dans ce dernier exemple, on comprend mieux pourquoi l utilisation de l outil est pertinente sur des objets complets. L existence d une borne basse et d une borne haute ne doit pas être considérée comme une incitation ou une justification à se référer systématiquement à la borne haute. Le plus souvent, le commentaire précise les facteurs techniques qui font que l objectif doit, suivant les cas, se situer soit du côté de la borne basse, soit du côté de la borne haute. En l absence de spécificités ou d argumentation objective, c est le milieu de la fourchette qui est à retenir. L illustration pratique proposée ci-après a aussi pour objet d indiquer la manière de se situer dans la fourchette en fonction du contexte. Cela évite de sommer les bornes basses et hautes des fourchettes préconisées qui conduirait à une fourchette globale pour le projet dont la largeur ne serait plus significative. Cela n empêche pas que l appréciation d un projet doit aussi être globale, le tout étant plus significatif que la somme des parties. LES LOCAUX TECHNIQUES L analyse de la proportion de locaux techniques (y compris ceux non fermés, en terrasse par exemple) a été réalisée en déterminant le pourcentage qu ils représentaient par rapport à la somme des surfaces de secteurs et non par rapport à la surface totale comme cela s apprécie parfois sur des projets existants. Ce parti se justifie par la logique du référentiel qui consiste à déterminer, étape par étape, les éléments constitutifs de la surface globale estimée du projet. 12
Pour la première édition de ce document, le groupe n a pas produit une analyse fine de ceux-ci en détaillant les modes de production énergétique ou les options retenues en termes de traitement d air. L observation montre une relative similitude entre l échantillon public (hors hôpitaux locaux) et l échantillon privé : une médiane aux environs de 9 % et un échantillon dont les valeurs s échelonnent entre 7 % et 14 %. Afin de tenir compte de la diversité géographique des zones climatiques et de la technicité des activités réalisées par les établissements, la fourchette proposée pour la proportion de locaux techniques est de 7 % à 10 % des surfaces de secteur (soit l équivalent de 5,5 % à 8,5 % de la surface totale) ; cette préconisation est volontairement incitative, afin de pousser les projets dans une recherche d optimisation sur cette thématique souvent considérée comme «négligeable» (en surfaces) aux premiers stades de la conception et comme une «fatalité» plus celle-ci se fait précise. Pour les hôpitaux locaux, la préconisation de fourchette est de 5 % à 7 % des surfaces de secteurs (soit l équivalent de 3,5 % à 5,5 % de la surface totale). Il est rappelé que l analyse donnée dans le paragraphe ci-dessus ne concerne que les établissements reconstruits en totalité. Utiliser la fourchette préconisée pour une partie d un établissement serait un non-sens. LES CIRCULATIONS GÉNÉRALES L analyse des circulations générales a été réalisée en déterminant le pourcentage qu elles représentaient par rapport à la somme des surfaces de secteurs et des locaux techniques. L observation donne une différence entre le secteur public et le secteur privé : une médiane de 13 % avec un échantillon dont les valeurs s échelonnent entre 9 % et 16 % pour le secteur public ; une médiane de 11 % avec un échantillon dont les valeurs s échelonnent entre 9 % et 14 % pour le secteur privé. Sur ce poste, au vu des résultats, distinguer les hôpitaux locaux n est pas apparu pertinent. Même si les établissements publics et privés ne sont pas soumis aux mêmes contraintes en termes de passation de contrats d architecture et d ingénierie, il a été proposé de ne retenir qu une seule préconisation de fourchette de 9 % à 13 %. 13
RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT Les secteurs fonctionnels étudiés HOSPITALISATION Médecine Chirurgie Obstétrique Pédiatrie Psychiatrie adulte Soins de suite et de réadaptation USLD-EHPAD PLATEAU TECHNIQUE Urgences Unité d Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) Soins critiques Réanimation et soins intensifs Surveillance continue Néonatologie Imagerie Salle conventionnelle sous rayon X Salle spécialisée (scanner, IRM ) Autres salles d imagerie Médecine nucléaire Petscan Radiothérapie Bloc opératoire Bloc obstétrical Plateau d endoscopies Consultations et explorations fonctionnelles Anesthésie et chirurgie ambulatoire Hôpital de jour Médecine Oncologie Dialyse LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE Laboratoires Biologie Anatomopathologie Stérilisation Pharmacie Morgue LOGISTIQUE Restauration : Unité Centrale de Production (UCP) Restauration (self et distribution) Archives vivantes LOGISTIQUE ADMINISTRATIVE Bureaux de médecins Tertiaire administratif Services techniques y compris atelier biomédical 14
L ensemble des valeurs contenues dans les fourchettes de surface présentées ci-dessous correspond à des projets dont le ratio SDO / SU (cf. annexe I) se situe aux environs de 1,65, ce qui correspond : aux projets privés aux projets publics en conception-réalisation aux projets publics les plus compacts réalisés en procédure traditionnelle Médecine HOSPITALISATION Médecine 280 à 320 journées / lit et / an 32 à 38 m² SDO / lit hors gériatrie l unité d hospitalisation comporte tous les locaux annexes mais pas de bureaux médicaux nominatifs hors vestiaire Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la saisonnalité de l activité la fermeture ou non de lits au cours de l année la possibilité ou non de décaler une hospitalisation la durée moyenne standardisée de séjour de référence la proportion de chambres à deux lits ou de chambres doublables le degré de mutualisation des locaux entre les unités de soins Chirurgie HOSPITALISATION Chirurgie 280 à 310 journées / lit et / an 32 à 38 m² SDO / lit l unité d hospitalisation comporte tous les locaux annexes mais pas de bureaux médicaux nominatifs hors vestiaire Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la saisonnalité de l activité la fermeture ou non de lits au cours de l année la possibilité ou non de décaler une hospitalisation la durée moyenne standardisée de séjour de référence la proportion de chambres à deux lits ou de chambres doublables le degré de mutualisation des locaux entre les unités de soins Obstétrique HOSPITALISATION Obstétrique 270 à 300 journées / lit et / an 35 à 40 m² SDO / lit Principale hypothèse : 80 % de chambres individuelles Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la taille des unités de soins le degré de mutualisation des locaux entre les unités de soins 15
RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT HOSPITALISATION 340 à 360 journées / lit et / an Psychiatrie adulte 38 à 42 m² SDO / lit HOSPITALISATION Pédiatrie HOSPITALISATION Pédiatrie 250 à 260 journées / lit et / an 37 à 42 m² SDO / lit Principale hypothèse : 50 % des chambres soit doublables soit pouvant accueillir un accompagnant Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la taille des unités de soins le degré de mutualisation des locaux entre les unités de soins chambres d isolement comprises dans le ratio hors locaux d activité Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la taille des unités de soins le degré de mutualisation des locaux entre les unités de soins Soins de suite et de réadaptation 340 à 360 journées / lit et / an 38 à 42 m² SDO / lit Principale hypothèse : au moins 80 % de chambres individuelles Positionnement dans les fourchettes : la fourchette haute (en m²) correspond à l activité de médecine physique et de réadaptation la fourchette basse aux soins de suite HOSPITALISATION USLD-EHPAD 360 à 365 journées / lit et / an 38 à 40 m² SDO / lit Principale hypothèse : au moins 80 % de chambres individuelles PLATEAU TECHNIQUE Urgences INDICATEURS CIBLES D ACTIVITÉ 2500 à 3000 3000 à 3500 passages / box et / an passages / box et / an pour un service pour un service avec moins de avec plus de 15000 passages / an 100 à 120 m² SDO / box ne concerne que les services soumis à autorisation ne comprend pas : SMUR, UHCD, maison médicale, vestiaire, secteur d imagerie dédié et sas fermé Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la proportion d urgences pédiatriques la saisonnalité de l activité 16
RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT PLATEAU TECHNIQUE URGENCES UHCD nombre de lits installés 28 à 32 m² SDO / lit Principale hypothèse : durée de séjour inférieure à deux nuits Positionnement dans la fourchette en fonction de : la taille de l unité PLATEAU TECHNIQUE SOINS CRITIQUES Réanimation et soins intensifs nombre de lits installés 65 à 85 m² SDO / lit hors secteur brûlés 100 % de chambres individuelles Positionnement dans la fourchette : la fourchette basse correspond à un seul secteur la fourchette haute correspond à plusieurs secteurs Pour l unité de soins intensifs de cardiologie, se rapprocher de la fourchette de 45 à 55 m² SDO / lit PLATEAU TECHNIQUE SOINS CRITIQUES Surveillance continue nombre de lits installés 45 à 55 m² SDO / lit Principale hypothèse : 100 % de chambres individuelles Positionnement dans la fourchette en fonction de : la taille de l unité PLATEAU TECHNIQUE SOINS CRITIQUES Néonatologie nombre de berceaux installés 35 à 40 m² SDO / berceau néonatologie de niveau 2A hors chambre kangourou Positionnement dans la fourchette en fonction de : la taille de l unité Pour une réanimation néonatale, se reporter à la section réanimation et soins intensifs. PLATEAU TECHNIQUE IMAGERIE Salle conventionnelle sous rayon X forfait unitaire en m² SDO 110 à 130 m² SDO / salle Principale hypothèse : hors vestiaire Positionnement dans la fourchette en fonction de : la proportion de patients valides / couchés 17
RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT PLATEAU PLATEAU TECHNIQUE TECHNIQUE IMAGERIE Salle spécialisée (scanner, IRM ) forfait unitaire en m² SDO 180 à 225 m² SDO / équipement Positionnement dans la fourchette en fonction de : la valeur haute correspond au cas où un seul équipement est installé la valeur basse correspond à l installation de plusieurs équipements (deux scanners ou un scanner + une IRM) la proportion de patients valides / couchés Pour les salles d imagerie interventionnelle, se reporter à la section bloc opératoire Autres salles d imagerie PLATEAU TECHNIQUE IMAGERIE (échographie, mammographie, panoramique ) forfait unitaire en m² SDO 45 à 50 m² SDO / salle PLATEAU TECHNIQUE Médecine nucléaire forfait unitaire en m² SDO 200 à 250 m² SDO / gamma caméra y compris consultations et explorations fonctionnelles associées uniquement pour les activités in vivo hors labo froid pour un minimum de deux gamma caméras Positionnement dans la fourchette : la valeur basse correspond à un secteur en contiguité avec un Petscan la valeur haute correspond à un secteur autonome PLATEAU TECHNIQUE Petscan forfait unitaire en m² SDO 250 à 300 m² SDO / machine Principale hypothèse : hors labo froid Positionnement dans la fourchette : la valeur basse correspond à un petscan en contiguité avec un service de médecine nucléaire la valeur haute est choisie lorsque ce n est pas le cas PLATEAU TECHNIQUE Radiothérapie forfait unitaire en m² SDO M² SDO CIBLES/PARAMÈTRE UNITAIRE 330 à 350 m² SDO / accélérateur y compris secteur de simulation hors consultations 18
RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT PLATEAU TECHNIQUE Bloc opératoire Indice de Coût Relatif (ICR) / salle et / an : 250 000 à 320 000 160 à 190 m² SDO / salle y compris SSPI (1,5 à 2 places / salle de bloc) et stockages pour un bloc banalisé d un établissement non spécialisé en chirurgie cela revient à 1 000 à 1 200 interventions / salle / an et à un Temps Réel d Occupation des Salles (TROS) de 75 % Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la taille du bloc Pour les endoscopies sous anesthésie générale, le ratio passe à 90 à 100 m² SDO / salle PLATEAU TECHNIQUE Bloc obstétrical 500 accouchements / salle de travail et / an 160 à 180 m² SDO / salle de travail Principale hypothèse : y compris zone d examens d urgence Positionnement dans la fourchette en fonction de : la taille du bloc Pour les salles de césarienne, se reporter à la section bloc opératoire PLATEAU TECHNIQUE Plateau d endoscopies 2 500 à 3 000 actes /salle et /an 45 à 55 m² SDO / salle Principale hypothèse : actes exploratoires mini invasifs sans anesthésie générale Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la proportion de patients valides / couchés Pour les endoscopies sous anesthésie générale, se reporter à la section bloc opératoire PLATEAU TECHNIQUE Consultations et explorations fonctionnelles 3 000 à 3 500 consultations / cabinet et / an M² SDO CIBLES/PARAMÈTRE UNITAIRE 45 à 55 m² SDO / cabinet ou salle d exploration y compris espaces d examen hors bureaux nominatifs de médecin Les explorations fonctionnelles visées ici sont les actes exploratoires non invasifs sans anesthésie générale Positionnement dans les fourchettes en fonction de : du degré de regroupement ou de dispersion des différents secteurs de consultation / explorations dans le ou les bâtiments la proportion consultations / explorations Pour certaines consultations longues, on peut retenir la fourchette de 2000 à 2500 consultations par an par cabinet 19
RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT PLATEAU TECHNIQUE Anesthésie et chirurgie ambulatoire 230 à 260 séjours / support et / an 25 à 30 m² SDO / support avec un coefficient d 1,25 patient par support, avec un mixte de boxes individuels et d espaces mutualisés Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la taille du secteur PLATEAU TECHNIQUE HÔPITAL DE JOUR Médecine 260 à 290 séjours / support et / an 25 à 30 m² SDO / support avec un coefficient d 1,4 patient par support avec un mixte de boxes individuels et d espaces mutualisés Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la taille du secteur PLATEAU TECHNIQUE HÔPITAL DE JOUR Oncologie 310 à 340 séjours / support et / an 25 à 30 m² SDO / support avec un coefficient d 1,65 patient par support hors préparations de cytotoxiques avec un mixte de boxes individuels et d espaces mutualisés Positionnement dans les fourchettes en fonction de : la taille du secteur PLATEAU TECHNIQUE Dialyse 700 à 800 séjours / poste en zone à forte densité de population 600 à 700 séjours / poste en zone de faible densité de population 40 à 60 m² SDO / poste autorisé un mixte d activités d auto-dialyse, de centre lourd et de dialyse médicale y compris stockage et consultations non compris les postes d éducation et de repli Positionnement dans la fourchette : le haut de la fourchette (en m 2 ) correspond à une individualisation des espaces pour les patients LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE LABORATOIRES Biologie B + B hors nomenclature / an 55 à 65 m² SDO / millions de (B + BHN) Pour les laboratoires de CHR, prévoir une fourchette de 75 à 90 m² par million de (B + BHN) 20
RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE LABORATOIRES Anatomopathologie P + P hors nomenclature / an 100 à 120 m² SDO / millions de (P + PHN) y compris stockage des lames hors tumorothèque Seuil minimal de 200 m² SDO LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE Stérilisation nombre de salles d intervention (salles de blocs opératoires + salles de travail + salles de césarienne + salles d imagerie interventionnelle) 25 à 35 m² SDO / salle d intervention sans linge et sans stockage des dispositifs médicaux neufs activité du bloc opératoire dans la fourchette de 250 000 à 320 000 ICR / salle / an activité du bloc obstétrical de l ordre de 500 accouchements / salle /an Seuil minimal de 200 m² SDO LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE Pharmacie nombre de lits et places 1,8 à 2,1 m 2 SDO / lits et places MCO + 0,5 à 0,6 m² SDO / autres lits et places hauteur libre de 3 à 3,5 mètres avec stockage palette sur deux niveaux avec Dispensation Journalière Individuelle et Nominative (DJIN) hors préparations de cytotoxiques hors pharmacotechnie hors stockage lié aux activités de dialyse y compris dispositifs médicaux et médicaux stériles LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE Morgue nombre de décès / an 0,45 à 0,50 m² / décès Principale hypothèse : hors zone d autopsie et de prélèvement LOGISTIQUE Restauration (UCP) nombre de repas produits / an de 1,4 à 2,1 m² SDO / mille repas produits par an Principale hypothèse : présence d une liaison froide Positionnement dans la fourchette : le bas de la fourchette correspond à 1 million de repas annuels le haut de la fourchette correspond à 500 000 repas annuels 21
RÉFÉRENTIEL DE DIMENSIONNEMENT LOGISTIQUE Restauration (self et distribution) nombre de rationnaires de 1,2 à 1,4 m² SDO / place 2,5 rationnaires / place Il s agit d un établissement d aigus LOGISTIQUE Archives vivantes nombre d hospitalisations 15 à 20 m² SDO / tranche de 4 x 1000 hospitalisations stockage 5 ans sur site les dossiers créés en année n sont dans les services les 4 autres années sont stockées en archives vivantes (4 rayonnages mobiles pour un fixe) hauteur de stockage : celle d un étage courant LOGISTIQUE ADMINISTRATIVE Bureaux de médecins INDICATEURS CIBLES D ACTIVITÉ un poste de travail senior pour 7 à 8 lits et places pour les CH et les établissements privés non lucratifs, un poste de travail senior pour 5 à 6 lits et places pour les CHU ; non applicable pour les établissements privés commeciaux 27 à 30 m² SDO / poste de travail Sont exclus du décompte : les imageurs, les pharmaciens, les biologistes, les réanimateurs, les urgentistes (bureaux comptabilisés dans les unités d activité) La surface inclut : bureau médecin temps plein + bureau vacataire + staff + interne + secrétariat LOGISTIQUE ADMINISTRATIVE Tertiaire administratif 8 à 12 % de la SDO de l ensemble des secteurs ci-dessus (hors services techniques, hors locaux techniques et hors circulations générales) Sont inclus : hall, accueil, admissions, administration, syndicat, formation, médecine du travail, culte, associations, vestiaires primaires, service social, vaguemestre, informatique, DIM, hygiène hospitalière, qualité, œuvres sociales Positionnnement dans la fourchette en fonction de : le nombre de secteurs élémentaires à inclure dans le tertiaire administratif L appréciation de cet item se fait pour un site donné LOGISTIQUE ADMINISTRATIVE Services techniques y compris atelier biomédical 1 à 1,5 % de la SDO de l ensemble des secteurs ci-dessus (hors locaux techniques et hors circulations générales) Principale hypothèse : avec des prestataires extérieurs intervenant sur site Positionnement dans la fourchette en fonction de : la taille de l établissement 22
ILLUSTRATION PRATIQUE Afin d illustrer les modalités pratiques d utilisation du référentiel, un projet de construction d un établissement fictif mais vraisemblable a été élaboré. «L établissement témoin» est un établissement public de court séjour et de taille moyenne. Ses principales caractéristiques, et en particulier ses niveaux d activité envisagés, sont présentés dans la fiche descriptive ci-contre. À partir de ces informations, vous trouverez dans les pages suivantes le déroulé du raisonnement qui conduit à l estimation de la surface totale du projet. 24
Fiche descriptive de «l établissement témoin», établissement public de court séjour et de taille moyenne HOSPITALISATION Médecine 45 000 journées Chirurgie 25 000 journées Obstétrique 12 000 journées Pédiatrie 4 000 journées Psychiatrie adulte : sans objet Soins de suite et de réadaptation : sans objet USLD-EHPAD : sans objet PLATEAU TECHNIQUE Urgences 30 000 passages + Un SAMU - SMUR de 350 m 2 > UHCD 10 lits Soins critiques Réanimation et soins intensifs 12 lits autorisés Surveillance continue 8 lits Néonatologie : sans objet Imagerie Salle conventionnelle sous rayon X 3 salles Salle spécialisée (scanner, IRM ) un scanner et une IRM Autres salles d imagerie 4 salles Médecine nucléaire : sans objet Petscan : sans objet Radiothérapie : sans objet Bloc opératoire 2 200 000 ICR (8 000 interventions), 1 000 endoscopies sous anesthésie générale Bloc obstétrical 2 200 accouchements + Secteur spécifique de 320 m 2 (voir p. 30) Plateau d endoscopies 5 000 endoscopies sans anesthésie générale Consultations et explorations fonctionnelles 90 000 consultations et 12 cabinets Anesthésie et chirurgie ambulatoire 4 000 séjours Hôpital de jour Médecine 6 000 séjours Oncologie : sans objet Dialyse : sans objet LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE Laboratoires Biologie 22 millions de B Anatomopathologie : sans objet Stérilisation Oui Pharmacie Oui, avec prise en compte de 60 lits de soins de suite et 120 lits d USLD Morgue : sans objet LOGISTIQUE Restauration (UCP) Oui, 500 000 repas Restauration (Self et distribution) Oui, 600 rationnaires Archives vivantes Oui LOGISTIQUE ADMINISTRATIVE Bureaux de médecins Oui Tertiaire administratif Oui (voir page 34) Services techniques, y compris atelier biomédical Oui Par ailleurs, le projet ne comporte pas de transport automatisé lourd. + Lingerie de 120 m 2 25
ILLUSTRATION PRATIQUE De ces données, nous pouvons déduire les surfaces proposées HOSPITALISATION Hébergement de médecine 45 000 journées Établissement peu sensible à la saisonnalité Fermeture de lits très réduite dans l année 310 Position dans la fourchette 280 320 j / lit et /an Calcul : 45000 / 310 ± 145,2 En standardisant les unités de soins, on peut retenir un schéma de 5 unités de 30 lits (soit 150 lits). On choisit une répartition pour chaque unité de 20 chambres à 1 lit et de 5 chambres à 2 lits (ou doublables) 35 Position dans la fourchette 32 38 m 2 SDO/lit Hébergement de chirurgie 25 000 journées Calcul : 150 x 35 = 300 Position dans la fourchette 280 310 j / lit et/ an Calcul : 25000 / 300 = 83,33 5 250 m² SDO On peut retenir 3 unités de 30 lits (soit 90 lits). On choisit une répartition pour chaque unité de 20 chambres à 1 lit et de 5 chambres à 2 lits (ou doublables) 35 Position dans la fourchette 32 38 m 2 SDO/lit Calcul : 90 x 35 = 3 150 m² SDO 26
ILLUSTRATION PRATIQUE Hébergement d obstétrique 12 000 journées 290 Position dans la fourchette 270 300 j/lit et/an Calcul : 12 000 / 290 = 41,4 On peut retenir 2 unités de 21 lits (soit 42 lits). On choisit une répartition pour chaque unité de 15 chambres à 1 lit et de 3 chambres à 2 lits (ou doublables) Vu la taille assez faible des unités, on peut retenir le haut de la fourchette 40 Position dans la fourchette 35 40 m 2 SDO/lit Hébergement de pédiatrie 4 000 journées Calcul : 42 x 40 = 255 Position dans la fourchette 250 260 j / lit et/ an 1 680 m² SDO Calcul : 4 000 / 255 = 15,7 on retient 16 Vu la faible taille de l unité, on peut retenir le haut de la fourchette 42 Position dans la fourchette 37 42 m 2 SDO/lit Calcul : 16 x 42 ± 670 m² SDO TOTAL HOSPITALISATION 10 750 m² SDO 27
ILLUSTRATION PRATIQUE PLATEAU TECHNIQUE Urgences 30 000 passages La saisonnalité est peu marquée 3500 Position dans la fourchette 3000 3500 passages/ box et/an Calcul : 30 000 / 3 500 = 8,6 on retient 9 110 Position dans la fourchette 100 120 m 2 SDO/box Calcul : 9 x 110 = 990 m² SDO UHCD de 10 lits 30 Position dans la fourchette 28 32 m 2 SDO/lit Calcul : 10 x 30 = + un SAMU SMUR = SOUS-TOTAL URGENCES 990 + 300 + 350 = 300 m² SDO 350 m² SDO 1 640 m² SDO Soins critiques 12 lits de réanimation Un seul secteur mais une réanimation de taille moyenne comprenant des bureaux de réanimateurs 75 Position dans la fourchette 65 85 m 2 SDO/lit Calcul : 12 x 75 = 900 m² SDO Soins critiques 8 lits de surveillance continue 50 Position dans la fourchette 45 55 m 2 SDO/lit Calcul : 8 x 50 = SOUS-TOTAL SOINS CRITIQUES 900 + 400 = 400 m² SDO 1300 m² SDO 28
ILLUSTRATION PRATIQUE Imagerie 3 salles conventionnelles sous rayons X forte proportion de patients couchés bureaux des imageurs intégrés 125 Position dans la fourchette 110 130 m 2 SDO/ salle Calcul : 3 x 125 = 2 salles spécialisées malgré 2 salles, la forte proportion de patients valides couchés nous conduit à retenir le milieu de la fourchette 200 Position dans la fourchette 180 225 m 2 SDO/ équipement Calcul : 2 x 200 = 375 m² SDO 400 m 2 SDO 4 autres salles d imagerie 2 salles petites et 2 salles classiques 45 Position dans la fourchette 45 50 m 2 SDO/salle Calcul : 4 x 45 = SOUS-TOTAL IMAGERIE 375 + 400 + 180 = 180 m 2 SDO 955 m² SDO Bloc opératoire 2 200 000 ICR 285 000 Position dans la fourchette 250 000 320 000 ICR / salle et/ an Calcul : 2 200 000 / 285 000 = 7,7 on retient 8 salles 180 Position dans la fourchette 160 190 m 2 SDO/ salle Calcul : 8 X 180 m 2 = 1000 endoscopies sous anesthésie générale, ce qui correspond à 1 salle, on retient le milieu de la fourchette soit SOUS-TOTAL BLOC OPÉRATOIRE 1 440 + 95 = 1 440 m² SDO 95 m² SDO 1 535 m² SDO 29
ILLUSTRATION PRATIQUE Bloc obstétrical 2 200 accouchements Calcul : 2200 / 500 = 4,4 on retient 5 salles 170 Position dans la fourchette 160 180 m 2 SDO / salle de travail Calcul : 5 X 170 = + un secteur spécifique comprenant : la préparation à l accouchement, le diagnostic anténatal, la PMA, l orthogénie, le planning familial, (ainsi que tous les locaux annexes qui leur sont associés) 850 m² SDO 320 m² SDO SOUS-TOTAL 850 + 320 = 1 170 m² SDO Plateau d endoscopies 5 000 endoscopies sans anesthésie générale 2750 Position dans la fourchette 2500 3000 actes / salle et / an Calcul : 5000 / 2750 = 1,8 on retient 2 salles 50 Position dans la fourchette 45 55 m 2 SDO / salle Calcul : 2 x 50 = Consultations et explorations fonctionnelles Pour tenir compte de la forte proportion de consultations longues, on retient le bas de la fourchette 3100 Position dans la fourchette 3000 3500 consultations / cabinet et / an Calcul : 90000 / 3100 = 29 cabinets 50 Position dans la fourchette 45 55 m 2 SDO / cabinet Calcul : 29 x 50 = 100 m² SDO 1 450 m² SDO 30
ILLUSTRATION PRATIQUE La taille moyenne des salles d exploration est inférieure à la taille moyenne des cabinets de consultation, on retient donc le bas de la fourchette 45 Position dans la fourchette 45 55 m 2 SDO Calcul : 12 x 45 = SOUS-TOTAL CONSULTATIONS ET EXPLORATIONS FONCTIONNELLES 1 450 + 540 = 540 m² SDO 1 990 m² SDO Anesthésie et chirurgie ambulatoire 4000 séjours ambulatoires 245 Position dans la fourchette 230 260 séjours / support et / an Calcul : 4 000 / 245 = 16,3 on retient 17 supports Il a été privilégié des espaces individualisés, on retient donc le haut de la fourchette 30 Position dans la fourchette 25 30 m 2 SDO / support Calcul : 17 X 30 = 510 m² SDO Calcul : 4 000 / 365 = 10,9 on retient 11 places* Hôpital de jour de médecine 6 000 séjours 275 Position dans la fourchette 260 290 séjours / support et / an Calcul : 6000 / 275 = 21,8 on retient 22 supports Il a été privilégié des espaces individualisés, on retient donc le haut de la fourchette 30 Position dans la fourchette 25 30 m 2 SDO / support Calcul : 6 000 / 365 = 16,4 on retient 17 places* TOTAL PLATEAU TECHNIQUE Calcul : 22 x 30 = 660 m² SDO 9 860 m² SDO *Certains calculs (pharmacie, bureau de médecins ) étant opérés sur la base du nombre de lits et places, le nombre de séjours est aussi converti en nombre de places. 31
ILLUSTRATION PRATIQUE LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE Laboratoires Biologie 22 millions de B Position dans la fourchette 55 65 m 2 SDO / millions de (B+BHN) Stérilisation Calcul : 22 x 60 = 30 Position dans la fourchette 25 35 m 2 SDO / salle d intervention (8 salles de bloc + 1 salle endoscopie sous AG + 5 salles de bloc obstétrical = 14) Calcul : 14 x 30 = 60 1 320 m² SDO 420 m² SDO Pharmacie 1,95 Position dans la fourchette 1,8 2,1 m 2 SDO / lits et places MCO On a un total de (150 + 90 + 42 + 16) + 10 (UHCD) + (12 + 8) + (11 + 17) = 356 lits et places MCO soit une surface de 356 x 1,95 = 694,2. On retient 695 m² SDO, auxquels il faut ajouter (60 + 120) x 0,55 ± 99. On retient 100 m² SDO pour la quote-part SSR et USLD. Ceci donne une pharmacie de TOTAL PLATEAU LOGISTIQUE MÉDICO-TECHNIQUE 795 m² SDO 2 535 m² SDO 32
ILLUSTRATION PRATIQUE LOGISTIQUE Restauration UCP 500 000 repas 500000 repas annuels correspondent au haut de la fourchette de surface 2,1 Position dans la fourchette 1,4 2,1 m 2 SDO / mille repas et /an Calcul : 500 000 x 2,1 / 1 000 = 1 050 m² SDO Restauration Self 600 rationnaires Calcul : 600 / 2,5 = 240 places 1,3 Position dans la fourchette 1,2 1,4 m 2 SDO / place Archives vivantes 17 000 hospitalisations annuelles Calcul : 240 x 1,3 ± 17,5 Position dans la fourchette 15 20 m 2 SDO / tranche de 4 x 1000 hospitalisations TOTAL LOGISTIQUE Calcul : 17 000 / 1 000 x 17,5 ± + Lingerie 315 m² SDO 300 m² SDO 120 m² SDO 1785 m² SDO 33
ILLUSTRATION PRATIQUE LOGISTIQUE ADMINISTRATIVE Bureaux de médecins 7,5 Position dans la fourchette 7 8 lits et places Calcul : 356 / 7,5 = 47,4 on retient 48 postes de travail senior 28,5 Position dans la fourchette 27 30 m 2 SDO / poste de travail Calcul : 48 x 28,5 ± Tertiaire administratif Le secteur étant particulièrement complet puisqu il comporte l accueil, le hall, les admissions, l administration, les vestiaires primaires, le local cultuel, le DIM, l hygiène hospitalière, les locaux syndicaux, les œuvres sociales, les locaux pour les associations, l informatique, le service de formation, le vaguemestre et le service reprographie, on retient le haut de la fourchette 1 370 m² SDO POUR RAPPEL : SDO SECTEURS CI-DESSUS = 10 750 + 9860 + 2535 + 1785 + 1370 = 26300 12 Position dans la fourchette 8 12 % SDO secteurs ci-dessus Calcul : 26 300 x 12 / 100 ± 3 155 m² SDO Services techniques On retient la partie haute de la fourchette pour les locaux techniques en raison de la relative petite taille de l établissement 1,4 Position dans la fourchette 1 1,5 % SDO secteurs ci-dessus 26 300 + 3 155 = 29 455 Calcul : 29 455 x 1,4 / 100 ± 410 m² SDO TOTAL LOGISTIQUE ADMINISTRATIVE 4 935 m² SDO TOTAL DE L ENSEMBLE DES SECTEURS FONCTIONNELS 29 865 m² SDO 34
ILLUSTRATION PRATIQUE De la surface de l ensemble des secteurs fonctionnels, on déduit la surface de locaux techniques et des circulations générales comme suit : LOCAUX TECHNIQUES Pour déterminer la surface de locaux techniques, on retient le milieu de la fourchette 8,5 Position dans la fourchette 7 10 % Calcul : 29 865 x 8,5 / 100 ± 2 540 m 2 SDO La somme des surfaces des secteurs fonctionnels et des locaux techniques représentent donc 29 865 + 2 540 = 32 405 CIRCULATIONS GÉNÉRALES Pour déterminer la surface des circulations générales, on retient le milieu de la fourchette 11 Position dans la fourchette 9 13 % Calcul : 32 405 x 11 / 100 ± 3 565 m 2 SDO On obtient une surface de 32 405 + 3 565 = 35 970 m 2 SDO ce qui correspond à la surface totale du projet LE TOTAL DU PROJET* REPRÉSENTE HOSPITALISATION PLATEAU TECHNIQUE PLATEAU LOGISTIQUE MÉDICO / TECHNIQUE LOGISTIQUE LOGISTIQUE ADMINISTRATIVE LOCAUX TECHNIQUES CIRCULATIONS GÉNÉRALES TOTAL 10 750 M 2 SDO 9 860 M 2 SDO 2 535 M 2 SDO 1 785 M 2 SDO 4 935 M 2 SDO 2 540 M 2 SDO 3 565 M 2 SDO 35 970 M 2 SDO * Rappelons que ce projet global ne comporte pas de blanchisserie, pas de magasins généraux, pas d internat, pas de morgue et n intègre pas la plate-forme déchets, extérieure au bâtiment. 35
ANNEXE 1 : Quelques données sur le rapport SDO / SU Les informations qui suivent sont intéressantes à intégrer, notamment lorsqu il s agit de se situer dans une fourchette de surfaces du référentiel ; par ailleurs, elles contribuent à objectiver certains débats sur la compacité des projets et les comparaisons entre établissements privés et établissements publics. Les premières observations concernant le rapport Surface Dans Œuvre (SDO) sur Surface Utile (SU) sont les suivantes, sachant que le groupe a fait le choix d intégrer dans les Surfaces Dans Œuvre les surfaces des locaux techniques non fermés, ainsi que de comptabiliser les surfaces dites «louées» (imagerie, consultations,...) pour les cliniques : le ratio médian de l échantillon des établissements privés pour le coefficient SDO / SU est de 1,61 ; la dispersion de l échantillon est relativement faible et il ne saurait être démontré une corrélation entre la taille du projet ou la technicité des activités de l établissement et la position par rapport à la médiane. l échantillon des hôpitaux locaux est trop faible pour en déduire des indicateurs significatifs ; on observe que les SDO / SU des projets remesurés s échelonnent entre 1,4 et 1,5. il est intéressant de constater que les projets d établissements publics de santé réalisés soit en conception-réalisation, soit en bail emphytéotique hospitalier, et qui disposent tous de plateaux techniques complets, présentent des coefficients SDO / SU compris entre 1,63 et 1,65, et ce quelle que soit leur taille. les projets publics réalisés suivant la procédure traditionnelle de la loi sur la Maîtrise d Ouvrage Public présentent un ratio médian de 1,75 ainsi qu une dispersion assez grande de la population (avec un minimum à 1,62 et un maximum à 1,95) ; là aussi, il semble difficile d établir un lien entre position du ratio par rapport à la médiane et la taille du projet ou le niveau de technicité de l établissement. 36
Les valeurs indiquées ci-dessus peuvent paraître plus élevées (aussi bien pour le secteur public que privé) que celles qui sont couramment annoncées. Il convient ici de rappeler que notre échantillon est constitué de projets en cours de construction ou au stade des études d exécution. Les mesures faites concernent donc la réalité d une construction et non un projet à un stade amont des études de conception, stade auquel les estimations de ratio SDO / SU font souvent l objet d un optimisme de compacité remarquable ; il est envisageable qu un projet mesuré à 1,75 ait fait l objet d une annonce à 1,60 au stade d un concours, voire de l APS 37
ANNEXE 2 : Membres du groupe de travail Anabelle BILLY, MAINH Sidonie LASCOLS, Hôpital Saint-Joseph à Marseille Stephan BAJDAS, Cabinet IOSIS Conseil Christian BEREHOUC, MAINH Christian BOUGEARD, Cabinet AIA-CERA Didier BOURDON, AP-HP Alain EYRAUD, Cabinet Groupe 6 Patrick HEISSAT, CHU de Bordeaux François KOHLER, CHU de Nancy Michel RABATEL, ARH PACA Didier RENAUT, CH de Bourgoin-Jallieu Michel SOLER, Cabinet POMH Giuseppe ZOLZETTICH, Générale de Santé 38
129, rue de l Université 75007 Paris Tél. : 01 40 62 73 80 Fax : 01 40 62 73 95 Courriel : mainh@sante.gouv.fr www.mainh.sante.gouv.fr Conception graphique, réalisation : Paragramme