Introduction à la Maladie d Alzheimer 27/09/2007 Olivier Martinaud Service de Neurologie CMRR
Maladie d Alzheimer : estimation 2004 Total 65-69 9.149 16.561 25.710 70-74 19.711 44.816 64.527 75-79 65.798 71.349 137.147 80-84 71.217 164.112 235.329 85-89 40.491 121.165 161.656 > 90 ans 31.841 200.452 232.293 Total 238.207 618.455 856.662 www.assembleenationale.fr
Recensement 2005 Seine-Maritime/Eure 1.243.000 Total < 60 ans 732.000 726.000 1.458.000 60-74 99.000 117.000 216.000 562.000 > 75 ans 47.000 85.000 135.000 www.recensement.insee.fr
Maladie d Alzheimer : Haute-Normandie? Estimation 18.000 malades
Histopathologie Plaques Séniles Dégénérescence Neurofibrillaire Peptide β-amyloide Aβ Protéine Tau anormalement phosphorylée
APP amyloid protein precurseur trans-golgi network et surface des neurones Membrane Cytoplasme NH2 Aβ COOH KM-DAEFRHDSGYEVHHQKLVFFAEDVGSNKGAIIGLMVGGVV-IA-T V IVITLVMLKKK β-sécrétase (BACE) α sécrétase γ sécrétase
Cascade amyloidergique APP APP dup ApoE4 augmentation Aβ42 PS Tau anormalement phosphorylée Perte de liaison aux microtubules Mort neuronale
Hétérogénéité génétique MAJORITE Minorité (1000 cas en France) Déterminisme multifactoriel Transmission non mendélienne Facteur de risque : ApoE4 (gène sur chromosome 19) APP (chromosome 21) APP duplication (chromosome 21) Formes à transmission autosomique dominante Pénétrance complète env. 60 ans PSEN2 (chromosome 1) PSEN1 (chromosome 14)
Allèle ε4 de ApoE : facteur de risque 12 10 8 6 RR femmes ε4/ε4 hommes ε4/ε4 femmes ε3/ε4 hommes ε3/ε4 4 2 0 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Ages adapté de Farrer et al., JAMA 1997
www.alzheimer-adna.com
Progression de la maladie Cerveau normal Maladie d Alzheimer
Début dans l hippocampe GC OF H Fo PH RS F Vue interne
Hippocampe Vue de face
Circuit de la mémoire Cortex cingulaire Thalamus Fornix Corps mamillaires Hypothalamus Amygdale Hippocampe
Extension progressive au reste du cortex MEMOIRE Raisonnement, jugement Langage, calcul, utilisation objets Orientation spatiale, dessin, habillage Raisonnement, jugement F Hémisphère G Hémisphère D F
Critères DSM-IV-R de Maladie d Alzheimer A Apparition de déficits cognitifs multiples avec : 1- altération de la mémoire 2- une ou + parmi aphasie, apraxie, agnosie, déficit exécutif B Altération significative du fonctionnement social ou professionnel (déclin par rapport à avant) C Début progressif et déclin continu D A1 et A2 non dus à : 1- autres affections nerveuses (vasculaire, Parkinson, Huntington, HSD, HPN, tumeur) 2- affections générales (hypothyroïdie, carence vit B12 ou folates, syphilis, VIH) 3- substance E Déficits non exclusivement durant une confusion F Perturbation pas mieux expliquée par un trouble psy (dépression, schizophrénie)
Motif de consultation 1 ère Plainte = Mémoire (faits récents? troubles de l orientation? oubli d un événement entier?) Beaucoup plus rarement, langage, comportement, changement de caractère, diminution des activités (lesquelles?). Préciser : -niveau scolaire - mode de vie à domicile (aides, personne de confiance) - motivation du patient ou de la famille? - autres troubles associés? - antécédents familiaux
La mémoire Encodage Consolidation Rappel Lobe temporal interne Mémoire à court terme Mémoire de travail Mémoire à long terme Explicite Implicite épisodique sémantique procédural conditionne
La mémoire Mémoire du passé Mémoire autobiographique Mémoire non autobiographique épisodique sémantique épisodique sémantique Je me souviens très précisément du jour du mariage de ma sœur Je connais le nom de mes anciens copains du lycée Je me souviens dans quelles circonstances j'ai appris l attentat du 11/09 Je connais le nom des 4 derniers présidents des USA
Évaluation Tests de 1 er niveau (pas diagnostic) : MMS, IADL-4 Tests possibles en consultation : - test de l horloge - tests des fluences verbales (littérale/catégorielle) - test des 5 mots - test des similitudes Tests spécialisés de neuropsychologie : test de Grober et Buschke, épreuves de mémoire visuelle, tests des fonctions exécutives, tests de dénomination/compréhension, praxies, épreuves visuospatiales, WAIS, Mattis, etc
Mini-Cog Rappel libre différé des 3 mots + horloge Score (indépendant niveau éducatif) clé 1 citron 1 ballon 1 horloge 2 Total 5 Points Borson, JAGS 2003
Mini-Cog 0 < score 2 : probabilité forte 3 score < 5 : probabilité faible Reproductibilité Kappa : 0,95 - Temps : 5 mn Se Sp mini cog 76 89 rappel des 3 mots 54 96 horloge 59 90 MMSE ( 24) 79 88 % Probabilité Démence (DSMIII-R) n = 1119 Borson, JAGS 2003
IADL 4 items score téléphone score moyens transport 0 se sert du téléphone de sa propre initiative, cherche et compose les n.. 0 Peut voyager seul et de façon indépendante (propre voiture, transport en commun ) 1 compose un petit nombre de n bien connus 1 Peut se déplacer seul en taxi, pas en autobus 1 réponds au téléphone mais n'appelle pas 1 Peut prendre les transports en commun si accompagné 1 incapable d'utiliser le téléphone 1 Transport limité au taxi ou voiture si accompagné 1 Ne se déplace pas du tout Prise de médicaments Gestion du budget 0 S'occupe soi-même de la prise : horaire, dosage 1 Peut les prendre soi-même s'ils sont préparé et dosés à l'avance 0 Totalement autonome (gérer le budget, faire chèque, payer factures..) 1 Se débrouille au jour le jour mais a besoin d'aide pour gérer à long terme (planifier les grosses dépenses) 1 Incapable de les prendre soi-même à l'avance 1 Incapable de gérer l argent nécessaire à payer ses dépenses au jour le jour Lawton et al., 1969
Examens biologiques : recommandations ANAES Standard : BE, calcémie, glycémie, NFS Systématique : TSH Fonction du contexte : folates/b12, TPHA/VDRL, HIV, BH, PL [jeune, K, rapide, infection SNC, HPN] Non recommandé : génotypage ApoE sauf recherche
Examens morphologiques : recommandations ANAES INDISPENSABLE TDM sans injection : rapide, accessible IRM : informations supplémentaires ++, quasisystématique chez le sujet jeune Imagerie fonctionnelle (SPECT, TEP, IRMf) : non recommandée sauf cas particuliers
TDM cérébrale sans injection AU MINIMUM Éliminer les causes curables : HSD, tumeurs Estimation (très partielle) de : - l atrophie (globale, focale, corticale, souscorticale) - lésions vasculaires (diffuses ou stratégiques)
IRM cérébrale conventionnelle AU MIEUX Quantification du volume cérébral, hippocampique (nécessite des logiciels, des équipes, des normes ) Estimation des lésions vasculaires (séquence FLAIR) Indispensable si suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob (séquence de diffusion)
Imagerie fonctionnelle IRMf ( débit sanguin dans zone cérébrale activée) : recherche. SPECT (traceurs radioactifs infos métabolisme cérébral) : - hypoperfusion temporo-pariétal précoce - si démence atypique, diagnostic différentiel (avec DFT par exemple)
Traitements Diagnostic précoce pour un traitement précoce! - Nouveaux traitements (anticholinestérasiques, mémantine) : 1 patient sur 3 est traité - Éviter certains médicaments (cholinergiques, neuroleptiques) - Traitement des troubles du comportement - Adapter les activités à l évolution - Vigilance par rapport à certaines situations à risque (chirurgie, AG)
Prise en charge globale - Information de l entourage - Prise en charge sociale et financière aides humaines (IDE, aides-ménagères, auxiliaires de vie) aides matérielles (portage des repas, blanchisserie, livraison de courses, télé-alarme, matériel médical) aides financières (100%, majoration/allocation compensatrice tierce personne, APA, allocation logement) mesures de protection (sauvegarde, curatelle, tutelle) solutions de répit (accueil de jour, hôpital de jour, famille d accueil, hébergement temporaire) rôle des associations (France-Alzheimer)
Où se renseigner? - Au sein de l hôpital - Au Centre Communal d Action Sociale (CCAS) - A la Caisse Régionale d Assurance Maladie (CRAM) ou sa branche Vieillesse (CRAV) - Auprès des CLIC (centre local d information et de coordination) - Auprès des associations de familles (France-Alzheimer)
Consultations mémoire Haute-Normandie www.chu-rouen.fr/alzheimer
CMRR en 2006 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1238 538 1262 275 702 397 File active Déments Alzheimer Nouveaux Anciens Consultations n = 3480 (file active n = 2500)
Autres démences 5% 3% 7% 18% 13% MCIa Alzheimer D mixte D vasculaire DCL + Park DFT Autres D 9% 45%
Diagnostics différentiels d une MA Confusion MCI ou Troubles cognitifs légers Démences curables Démence vasculaire (DV) Démence fronto-temporale (DFT) Maladie de Parkinson idiopathique avec démence (MPI-D), Démence à corps de Lewy (DCL), Dégénérescence corticobasale (DCB), paralysie supranucléaire progressive (PSP). Pathologies psychiatriques dont dépression
Confusion Confusion -aigu - fluctuant, aggravée la nuit - troubles de vigilance - attention perturbée - troubles de la mémoire - pensée désorganisée - cycle nycthéméral perturbé - hallucinations et illusions fréquentes, souvent visuelles - chronique Démence - le plus souvent constant - pas de troubles de vigilance - pas de troubles de l attention - troubles de la mémoire - pensée altérée - cycle nycthéméral préservé - pas d hallucinations au stade précoce
Critères de MCI amnésique Sarrazin et Dubois, Rev Neurol 2002 50% débutent une MA dans les 5 ans qui suivent
Démences «curables» Dépression Tumorales : bénignes (méningiomes), encéphalites limbiques Chirurgicales : HSD (chronique), HPN Déficits vitaminiques : B12, B1 (Korsakoff), B6, PP Endocrinologiques : hypothyroïdie, hypocalcémie chronique, hypoglycémies récurrentes, Cushing, Addison, encéphalopathie hépatique, Hashimoto Infectieuses : VIH, Lyme, syphilis, tuberculose, Whipple Inflammatoires : lupus, Behçet, neurosarcoïdose, Autres : psychotropes, alcool, toxiques (métaux lourds?, CO), Wilson
Démence vasculaire Démence Maladie cérébro-vasculaire : - signes focaux (hémiparésie, déficit sensitif, paralysie faciale, Babinski, hémianopsie, dysarthrie) - signes d imagerie (infarctus multiples ou stratégiques, lacunes, leucoaraïose) Relation : temporelle <3mois, aggravation brutale, évolution fluctuante en marches d escalier Éléments compatibles : marche à petits pas, parkinsonisme, instabilité, chutes, incontinence urinaire précoce, pseudo-bulbaire, modification humeur/personnalité Critères NINDS-AIREN, Se 58%, Sp 80%
Démence fronto-temporale DFT variante frontale (et Démence sémantique, Aphasie progressive primaire) Début insidieux et progression lente Déclin précoce dans les conduites sociales et interpersonnelles (désinhibition, incontinence) Troubles de l autorégulation et du contrôle dans les conduites personnelles (passivité, hyperactivité, agressivité) Émoussement émotionnel précoce ( affects, indifférence) Perte précoce de la conscience des symptômes mentaux (indifférence aux conséquences sociales et financières) Critères de Neary et al., 1998
Diagnostic différentiel DFT/MA Âge de début < 65 ans (Leber et al., Brain 2006) Troubles comportementaux Incontinence Langage, mutisme Déficit fonctions exécutives Akinésie Pas de troubles visuo-perceptifs Pas de déficit mnésique sévère 30 DFT vs 30 MA (anapath) MMS moyen 19,5 Rosen et al., Neurology 2002
Démence à corps de Lewy Démence (déficit particulier attention/exécutif/visuo-spatial) Critères primaires : - fluctuations (variations importantes de la vigilance/attention) - hallucinations visuelles (récurrentes, détaillées) - syndrome extrapyramidal (rareté du tremblement) Critères secondaires : troubles du sommeil paradoxal, sensibilité aux neuroleptiques, fixation dopamine gg de la base Critères tertiaires non spécifiques Chronologie : DCL si démence avant (règle de 1 an) ou en même temps que le parkinsonisme (si présent) McKeith et al., Neurology 2005
Maladie de Creutzfeldt-Jakob Démence (progressive mais en général rapide++) Au moins 2 des signes suivants : - myoclonies - troubles visuels ou signes cérébelleux - syndrome pyramidal ou extrapyramidal - mutisme akinétique EEG caractéristique et/ou LCR protéine 14-3-3 positive et une issue fatale dans les 2 ans Absence d alternative diagnostique Zeidler et al., 2000
Dépression Dépression Changement d humeur initial Humeur dysthymique Coopération aux tests Pas de troubles du langage Pas de réjouissance possible Démence Changement cognitif initial Humeur fluctuante Efficience aux tests Troubles du langage possibles Réjouissance possible
Sites Internet - www.chu-rouen.fr/alzheimer - www.francealzheimer.com - www.alzheimer-adna.com - www.anaes.fr - www.sante.gouv.fr